20131028患儿营养筛查与评估

8
营养风险评分（NRS）
1. 体重 a. 患儿现在的身高别体重（0-17 岁）：达到期望值（0分）、 90%-99%期望体重（2分）、 80-89%期望体重（4分）、 ≤79%期望体重（6分） b. 近三月体重丢失（>18岁）：无 体重丢失（0分）、体重丢失03kg（1分）、体重丢失>3-6kg （2分）、≥6kg（3分） 2. BMI：≥20（0分）、18或19 （1分）、15-17（2分）、<15 （3分） 3. 食欲：食欲好（0分）、食欲差 （2分）、无食欲（3分） 4. 食物摄入及吸收能力 可独立进食，无腹泻呕吐（0分）、 需要特殊工具辅助进食，呕吐 频繁或轻微腹泻（1分）、吞咽 困难，无法咀嚼，需要物理辅 助进食，重度呕吐或腹泻（1-2 次/天）（2分）、无法进食， 完全吞咽困难，严重呕吐或腹 泻（> 2次 /天）（3分） 5. 压力因素：无压力因素（0分）、 轻微压力因素（1分）、中度压 力因素（2分）、严重压力因素 （3分）
25
◆ STAMP和PYMS由于是完整饮食调查，被认为是金标准， 但是不是每个国家都有专业营养师，而且每个国家营养师 自己的标准不同，不能说这是金标准 ◆ 理想的筛查工具应该可以快速、可靠的检测出患儿的营养 状况及识别出需要详细评估和营养干预的高风险组 ◆ Koen等认为，STRONGkids非常实用并且简单，快速，每 个健康管理专业人员都可以进行，STRONGkids有4个简单 部分，不用繁琐的人体测量 ◆ 可以预测临床结局的工具才有价值，因为营养干预影响临 床结局如住院时间，可以证明早期干预具有经济效益 ◆ STRONGkids、STAMP、PYMS具有较好的重复性，适合长 期住院病人的重复调查，但还需更多研究证明
9
10
儿科营养风险评分（PNYS）
◆评分内容（共5分）：
• 住院期间食物摄入>平时摄入量50%（0分）；<平时摄入量50%（1分) • 疼痛：不断哭泣、异常行为或运动（1分） • 1级病理情况 ： 轻微的感染不需要住院治疗，其他发作性疾病，或小手术 (0分) • 2级病理情况：严重感染但不危及生命，常规手术，骨折，慢性疾病急性 恶化，炎症性肠病(1分) • 3级病理情况：严重的应激因素，艾滋病，恶性肿瘤，严重脓毒症，大型 手术，创伤，急性慢性病的恶化，抑郁症(3分)
◆ 主观临床评价：1分
皮下脂肪和/或肌肉的减少和/或瘦削的脸
◆ 高风险疾病（共23种） 2分 ◆ 营养的摄取与丢失 1分
存在以下之一： 最近几天大便≥5次/天或呕吐>3次/天 入院前几天主动摄食减少 饮食上入院前已有进行营养干预的建议 因为疼痛缺乏足够的摄入
◆ 体重减轻/体重增长过缓：1分
在近几周/月内是否存在体重减轻 1岁内儿童存在体重增长过缓
22
◆根据ESPEN对筛查工具进行评价
•NRS、SGNA、PYMS、STRONGkids 涵盖了所有的筛查项目 •PYMS和NRS使用人体测量，确定 实际的营养状态，SGNA和 STRONGkids依靠主观进行临床评 估 •SGNA和PNRS有附加项目（胃肠蠕 动、父母身高、功能能力、疼痛 等）
23
住院患儿营养风险筛查工具
中南大学湘雅三医院 临床营养科 营养师 王萌
一、营养不良的定义
◆由于能量、蛋白质和其他营养素缺乏或者 过剩引起的影响组织或者身体组成（身体 的外形、大小和成分）、功能和临床结果 的一种不良状态 ◆主要为了强调营养不良时一种对身体组成 和功能有不利后果的疾病，而不仅仅是身 体外形上的改变 ——ESPEN
评估员
• PYMS和STAMP筛查表由护士填写 • STRONGkids四项中两项由患儿父母填写，两项由初级医师或儿科医 生填写 • STRONGkids在临床中被护士和营养师广泛运用
可行性
• STROGkids可用于98%患儿的营养筛查 • STAMP工具的研究中，17.6%的患儿调查表不完整，缺少该表必不可 少的身高和体重的测量
27
谢谢！
◆筛查工具评价
用完整饮食评估作为金标准判断筛查工具的敏感性、特异性和阳性预测值， STAMP的敏感性为72%，特异性为90%，阳性预测值为；护士用PYMS筛查的这三个 值分别为59%、92%、47%
24
◆可行性
管理的便捷性
• • PRNS筛查要在48小时内完成，其他工具都考虑到了易用性和筛查速度 Ling等对43个孩子的筛查研究显示，用STAMP筛查需要5-10分钟时间，而用 STRONGkids需要5分钟，因为前者还需要进行人体测量
成人的营养风险筛查表都不能用于儿童 儿童需要特殊的营养风险筛查工具
7
国际上常见的儿科营养筛查工具
◆ 营养风险评分（NRS）——1995年 ◆ 儿科营养风险评分（PNYS）——2000年 ◆ 儿科主观全面评价（SGNA）——2007年 ◆ 儿科营养不良评估筛查工具（STAMP）——2008年 ◆ 儿科Yorkhill营养不良评分（PYMS）——2010年 ◆ 营养不良及发育不良筛查工具（STONGkid）——2010年
20
六种筛查工具的比较
◆工具特点
PRNS需要在48小时内完成，而其 他 五 种 筛选工具，可以直接录取 。STRONGkids、STAMP、PYMS工具 最初是设计作为一种 长 期 住院 患 者的筛查工具
21
◆营养筛查的目标
•所有的工具的目的是确定营养干预的需要 •三个工具用来确定患儿营养状况 •三个工具可以预测没有营养干预条件下的临床结局
2
二、住院患儿营养不良情况
多种疾病的住院患儿营养不良发生率
3
4
三、营养不良的危害源自文库
◆感染发生率增加 ◆伤口愈合延迟 ◆并发症增加 ◆住院时间延长 ◆住院费用增加 ◆影响成年后的健康和身体机能
5
营养筛查的目的
6
四、住院患儿营养风险筛查方法
◆理想的营养风险筛查工具
• • • • • 简单且快速 足够的敏感性 能考虑到其他疾病的严重性 筛查结果可以量化且可以审核的指标 具有良好的重复性
◆评分结果：
• 低度营养风险（0分） • 中度营养风险(1-2分) • 高度营养风险（≥3分）
11
儿科主观全面评价（SGNA）
◆评价内容：
• 体格检查(身高、体重、近期变化) • 父亲身高、母亲身高 • 膳食调查(进食种类、量、固体液体食物比例、进食频率、食欲和近 期变化、饮食限制情况) • 胃肠道症状持续时间、频率 • 目前主管功能(警觉情况、活动量、学校出勤率、与朋友玩耍能力、 睡眠时间) • 生理功能状况、皮脂肌肉消耗程度 • 有无基础疾病
评价结果：
营养良好 轻中度营养不良 重度营养不良
12
儿科营养不良评估筛查工具（STAMP）
◆ 评分内容（共9分）： • 临床诊断：肯定存在营养不良指征(3分)、可能存在营养 不良指征(2分)、无营养不良指征(0分) • 营养摄入：无摄入(3分)、最近减少(2分)、无变化/良好(0 分) • 人体测量指标：>3个百分位数栏或体重<第2百分位数(3 分)、>2个百分位数栏(1分)、相似的百分位数(0分) 评分结果： • 高度风险（≥4分） • 中度风险（2-3分） • 低度风险（0-1分）
26
◆工具运用情况比较
Ling的研究显示，STROGkids在确定营养风险等级方面优 于STAMP，因为后者常常高估患儿的营养风险 Wiskin等人用WHO对营养不良的体格测量作为标准，比较 了四种筛查工具（STAMP, PRNS, SGNA, STRONGkids），结果是这些工具在评定风险种类方面没 区别 Gerasimidis等人证明PYMS在确定患儿是否有营养不良方 面更有效，而且假阳性概率也更低；与其他工具相比， SGNA更像评估工具，目的是确认已有的营养不良情况 Moeni对一个三级医院中的150名患儿进行筛查后发现， STRONGkids比STAMP和PYMS更能体现人体测量，其对营 养风险等级的评估直接关系到患儿住院时间
第一次评估在入院48小时之内完成 第1）、2）条由儿科医生评定 第3）、4）条与患儿父母或照顾者商量后评定
18
STONGkid的23种营养高风险疾病：
神经性厌食 烧伤 支气管肺发育不良（最大不超过2岁） 乳糜泻 囊性纤维化 未成熟儿或早产儿（纠正年龄小于6 月） 慢性心脏疾病 AIDS 炎症性肠病 肿瘤 慢性肝脏疾病 慢性肾脏疾病 胰腺炎 短肠综合征 肌肉疾病 谢性疾病 外伤 心理障碍/精神发育落后 择期大手术 慢性腹泻 消化道畸形 多种食物过敏/不耐受 吞咽困难
13
14
临床诊断：
15
人体测量指标
16
儿科Yorkhill营养不良评分（PYMS）
◆评分内容：每项最高2分
• • • • BMI 近期体重丢失量 上一周减少的摄入量 预计最近的药物对营养的状况的影响
◆ 评分标准： • 1分 中度营养风险 • ≥2分 高度营养风险
17
营养不良及发育不良筛查工具 （STONGkid）
19
◆ 评分结果及处理： 0分： 低风险 • 无营养干预的必要，定期称体重1次/周，1周后重新风险 评估 1-3分：中等风险 • 通知医生进行全面诊断 • 饮食上进行营养干预 • 2次/周称体重，1周后复评 4-5分： 高风险 • 通知医生和营养师进行全面的诊断 • 个体化的营养建议和随访 • 开始小口喂养直至进一步的诊断