老年髋部骨折患者的围术期麻醉管理
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▪ 术前诊断和术前护理
病例分析
谢谢观看
病例分享
▪ 患者，女性，87岁，主因“摔倒后髋部疼痛、活动受限”入院。 诊断为股骨粗隆间骨折（右侧）。
▪ 既往：老年痴呆15年，生活自理能力受限；2型糖尿病20余年， 胰岛素（Insulin）控制血糖可；高血压30年，美托洛尔 （Metoprolol）控制血压；冠心病（CHD）20余年，4年前因心 绞痛行冠脉药物涂层支架植入术；3个月前因非ST段抬高型心肌 梗死行冠脉药物涂层支架植入术；目前口服阿司匹林100 mg qd， 氯吡格雷75 mg qd。
数（LVEF）65%，左室松弛性下降。 ▪ 胸片：示双肺纹理粗重。
分析
▪ 大量研究表明，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者行择期手术， 如果患者行双抗治疗（包括阿司匹林和氯吡格雷），那么择期手 术的禁忌为：金属裸支架6周之内不能做手术，药物洗脱型支架6 个月之内不能做手术，因为在此期间患者不能停止双抗治疗。
老年髋部骨 折患者百度文库围 术期处理
副标题
前言
▪ 老年人的髋部骨折是一种非常严重的损伤，被称为人生最后一次 骨折，其致死率、致残率较高，医疗花费高，罹患率也逐年增高。 老年人由于生理机能的改变，常合并各种慢性病，心、肺、脑、 肾等重要器官功能显著减退。手术后，这类患者将进入一个漫长 的恢复期。
前言
▪ 据统计，仅有40%~60%的患者可能恢复至伤前的功能状态。另 外，越来越多的证据表明，老年髋部骨折手术应在患者入院48 h 内进行。术前等待时间越长，患者功能状态越来越差。
分析
分析
▪ 然而，国际上老年髋部骨折被称为Bone Stroke，因此推荐这类 患者在48 h内进行手术治疗，以改善患者的总体预后。
分析
分析
▪ 冠状动脉涂层支架植入术后 ▪ 问题1：是否需要停用阿司匹林及氯吡格雷？ ▪ 问题2：需不需要桥接抗凝？
分析
分析
▪ 如果患者在双抗治疗期间必须进行择期手术，指南建议：双抗治疗要继 续进行，而不是停止双抗治疗进行桥接。
分析
▪ 口服抗血小板药物（APA）的紧急处理 ▪ 需要评估止血能力的变化程度和相关的出血风险。 ▪ 可考虑血小板功能检测，当APA引起的出血风险可能使预后恶化
时，应进行血小板功能检测，需要评估APA的治疗风险，以及中 和APA治疗可能给患者带来的风险。 ▪ 处理措施包括适当剂量的血小板输注和止血剂治疗，如氨甲环酸、 替卡格雷可以使用重组凝血因子（rFVIIa）。 ▪ 在可能的情况下，应考虑将非选择性开放手术推迟至少几个小时， 直到活性化合物被清除。
分析
分析
▪ 目前，国内执行的是阿司匹林不存在椎管内麻醉禁忌证，但氯吡 格雷需停药7天。
分析
▪ 抗血小板治疗与区域阻滞麻醉
分析
分析
▪ 区域阻滞对于抗血小板和凝血药物治疗的要求与椎管内麻醉是一 致的，尤其是进行腰丛、骶丛等深部阻滞时，一定要警惕抗血小 板药物和抗凝药物带来的出血风险。
病例分析
▪ 麻醉方式的选择 ▪ 双抗治疗患者禁忌使用椎管内麻醉。 ▪ 抗血小板治疗联合抗凝血治疗禁忌使用椎管内麻醉。 ▪ 深部神经阻滞对抗凝血药物的要求与椎管内麻醉一致。 ▪ 可在超声引导下谨慎地实施浅表区域阻滞。 ▪ 全身麻醉需要注意控制血流动力学稳定。
病例分析
▪ 麻醉方法的选择和实施
病例分析
病例分析
▪ 在国外，部分接受双抗治疗的患者合并严重肺部疾病又必须做手 术时，推荐进行单次腰麻的椎管内药物治疗。那么，如何衡量其 安全指征？一定是使用分光光度计对血小板（PLT）的功能进行检 测，以PLT的绝对值作为后期结果的参考，以权衡椎管内麻醉实施 的可行性。如果PLT＜8万，且在进行抗血小板药物治疗，那么不 推荐进行任何椎管内阻滞治疗。
分析
▪ 抗凝、抗血小板治疗与麻醉方式的选择 ▪ 目前，国内指南暂不支持服用阿司匹林、氯吡格雷或接受双抗治
疗的患者使用椎管内麻醉。然而在国际上，这类患者麻醉方式的 选择是存在争议的。国际上认为一定要充分衡量抗血小板治疗后， 实施椎管内麻醉对患者总体情况的的风险/预后比，以此来选择合 适的麻醉方式。
分析
▪ 关于放置冠脉支架患者的围手术期抗凝治疗，第9版及第10版美国胸科 医师协会（ACCP）指南给出如下意见：放置冠脉支架且接受双联抗血 小板治疗的患者行外科手术，推荐裸支架植入6周后、药物涂层支架植 入6个月后再行选择性外科手术。裸支架植入6周内、药物涂层支架植入 6个月内需行外科手术的患者，围手术期推荐继续进行双联抗血小板治 疗，而非术前7~10天停用抗血小板药物。
分析
▪ 抗血小板治疗与髋部手术的风险
分析
▪ 有研究告诉我们，进行抗血小板药物治疗的髋部骨折患者的异体 输血风险及术后入ICU比例增加，但是总体预后没有差异。
分析
分析
▪ 然而，一些Mate分析和系统性数据的回顾显示，氯吡格雷不会增 加髋部骨折患者的出血风险，同时也告诉我们，出血量并不取决 于使用的药物，而在于骨折的类型，例如股骨颈、粗隆间、粗隆 下骨折的失血风险完全不同。
术前检查
▪ 血常规：血红蛋白（Hb）9.2 g/L。 ▪ 血气分析：PO2 69 mmHg，PCO2 30 mmHg。 ▪ 生化：白蛋白（ALB）29 g/L，老年营养风险指数GNRI 82（中度营
养风险）。 ▪ 血糖（BG）：6.7~11.2 mmol/L。 ▪ 心电图（ECG）：示ST-T改变，超声心电图（UCG）示左室射血分
病例分析
谢谢观看
病例分享
▪ 患者，女性，87岁，主因“摔倒后髋部疼痛、活动受限”入院。 诊断为股骨粗隆间骨折（右侧）。
▪ 既往：老年痴呆15年，生活自理能力受限；2型糖尿病20余年， 胰岛素（Insulin）控制血糖可；高血压30年，美托洛尔 （Metoprolol）控制血压；冠心病（CHD）20余年，4年前因心 绞痛行冠脉药物涂层支架植入术；3个月前因非ST段抬高型心肌 梗死行冠脉药物涂层支架植入术；目前口服阿司匹林100 mg qd， 氯吡格雷75 mg qd。
数（LVEF）65%，左室松弛性下降。 ▪ 胸片：示双肺纹理粗重。
分析
▪ 大量研究表明，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者行择期手术， 如果患者行双抗治疗（包括阿司匹林和氯吡格雷），那么择期手 术的禁忌为：金属裸支架6周之内不能做手术，药物洗脱型支架6 个月之内不能做手术，因为在此期间患者不能停止双抗治疗。
老年髋部骨 折患者百度文库围 术期处理
副标题
前言
▪ 老年人的髋部骨折是一种非常严重的损伤，被称为人生最后一次 骨折，其致死率、致残率较高，医疗花费高，罹患率也逐年增高。 老年人由于生理机能的改变，常合并各种慢性病，心、肺、脑、 肾等重要器官功能显著减退。手术后，这类患者将进入一个漫长 的恢复期。
前言
▪ 据统计，仅有40%~60%的患者可能恢复至伤前的功能状态。另 外，越来越多的证据表明，老年髋部骨折手术应在患者入院48 h 内进行。术前等待时间越长，患者功能状态越来越差。
分析
分析
▪ 然而，国际上老年髋部骨折被称为Bone Stroke，因此推荐这类 患者在48 h内进行手术治疗，以改善患者的总体预后。
分析
分析
▪ 冠状动脉涂层支架植入术后 ▪ 问题1：是否需要停用阿司匹林及氯吡格雷？ ▪ 问题2：需不需要桥接抗凝？
分析
分析
▪ 如果患者在双抗治疗期间必须进行择期手术，指南建议：双抗治疗要继 续进行，而不是停止双抗治疗进行桥接。
分析
▪ 口服抗血小板药物（APA）的紧急处理 ▪ 需要评估止血能力的变化程度和相关的出血风险。 ▪ 可考虑血小板功能检测，当APA引起的出血风险可能使预后恶化
时，应进行血小板功能检测，需要评估APA的治疗风险，以及中 和APA治疗可能给患者带来的风险。 ▪ 处理措施包括适当剂量的血小板输注和止血剂治疗，如氨甲环酸、 替卡格雷可以使用重组凝血因子（rFVIIa）。 ▪ 在可能的情况下，应考虑将非选择性开放手术推迟至少几个小时， 直到活性化合物被清除。
分析
分析
▪ 目前，国内执行的是阿司匹林不存在椎管内麻醉禁忌证，但氯吡 格雷需停药7天。
分析
▪ 抗血小板治疗与区域阻滞麻醉
分析
分析
▪ 区域阻滞对于抗血小板和凝血药物治疗的要求与椎管内麻醉是一 致的，尤其是进行腰丛、骶丛等深部阻滞时，一定要警惕抗血小 板药物和抗凝药物带来的出血风险。
病例分析
▪ 麻醉方式的选择 ▪ 双抗治疗患者禁忌使用椎管内麻醉。 ▪ 抗血小板治疗联合抗凝血治疗禁忌使用椎管内麻醉。 ▪ 深部神经阻滞对抗凝血药物的要求与椎管内麻醉一致。 ▪ 可在超声引导下谨慎地实施浅表区域阻滞。 ▪ 全身麻醉需要注意控制血流动力学稳定。
病例分析
▪ 麻醉方法的选择和实施
病例分析
病例分析
▪ 在国外，部分接受双抗治疗的患者合并严重肺部疾病又必须做手 术时，推荐进行单次腰麻的椎管内药物治疗。那么，如何衡量其 安全指征？一定是使用分光光度计对血小板（PLT）的功能进行检 测，以PLT的绝对值作为后期结果的参考，以权衡椎管内麻醉实施 的可行性。如果PLT＜8万，且在进行抗血小板药物治疗，那么不 推荐进行任何椎管内阻滞治疗。
分析
▪ 抗凝、抗血小板治疗与麻醉方式的选择 ▪ 目前，国内指南暂不支持服用阿司匹林、氯吡格雷或接受双抗治
疗的患者使用椎管内麻醉。然而在国际上，这类患者麻醉方式的 选择是存在争议的。国际上认为一定要充分衡量抗血小板治疗后， 实施椎管内麻醉对患者总体情况的的风险/预后比，以此来选择合 适的麻醉方式。
分析
▪ 关于放置冠脉支架患者的围手术期抗凝治疗，第9版及第10版美国胸科 医师协会（ACCP）指南给出如下意见：放置冠脉支架且接受双联抗血 小板治疗的患者行外科手术，推荐裸支架植入6周后、药物涂层支架植 入6个月后再行选择性外科手术。裸支架植入6周内、药物涂层支架植入 6个月内需行外科手术的患者，围手术期推荐继续进行双联抗血小板治 疗，而非术前7~10天停用抗血小板药物。
分析
▪ 抗血小板治疗与髋部手术的风险
分析
▪ 有研究告诉我们，进行抗血小板药物治疗的髋部骨折患者的异体 输血风险及术后入ICU比例增加，但是总体预后没有差异。
分析
分析
▪ 然而，一些Mate分析和系统性数据的回顾显示，氯吡格雷不会增 加髋部骨折患者的出血风险，同时也告诉我们，出血量并不取决 于使用的药物，而在于骨折的类型，例如股骨颈、粗隆间、粗隆 下骨折的失血风险完全不同。
术前检查
▪ 血常规：血红蛋白（Hb）9.2 g/L。 ▪ 血气分析：PO2 69 mmHg，PCO2 30 mmHg。 ▪ 生化：白蛋白（ALB）29 g/L，老年营养风险指数GNRI 82（中度营
养风险）。 ▪ 血糖（BG）：6.7~11.2 mmol/L。 ▪ 心电图（ECG）：示ST-T改变，超声心电图（UCG）示左室射血分