早产儿呼吸管理

（三）头罩
适应症：重度低氧血症 流量10-15L/min 孔数及氧流量调节氧浓度 注意：头罩底部适当空隙
氧气治疗的危险性及合并症
氧气毒性(Oxygen toxiety) 脱氮性肺不张
早产儿视网膜病
支气管肺发育不良
持续正压通气（CPAP）
是指使具有自主呼吸的患儿，气道 于吸气及吐气时皆能维持正压，以保持
心率血压
氧饱和度 氧气浓度
压力监测
鼻中隔
CPAP应用于新生儿呼吸衰竭使用 时机益早，指征亦宽，压力可维持于 4-6cm H2O，FiO2:40-60%，应用时间不
益过长。
对提PaO2和SPO2作用明显，但对 改善pH值和降低PaCO2效果不佳。
CPAP护理时应注意的问题：
1 合适的鼻塞，防止漏气和对黏膜过
小气道及肺泡扩张，以增加肺容积和功
能残气量改善通气分布，增大气体交换 面积，改善V/Q从而使PO2增加。
CPAP优点
精准调节FiO2源自文库减少呼吸暂停 低气道阻力
维持功能残气量
保持表面活性物质 减少肺损伤及机械通气需要
CPAP的原理
在连续正压供气的情况下，气流经 鼻塞内细小的喷口于吸气相直接将气 流高速喷射到两侧鼻孔，依赖Venturi 现象造成高速气流周围的压力降低， 以预置气流带入外界空气混合后吸入 使患儿肺部产生CPAP压力，可增加供 气量减少呼吸功。
①呼吸支持: BPD患儿对呼吸机和吸氧产生 依赖,要以尽可能低的平均气道压力和吸入 氧浓度,维持血气指标基本正常,争取尽早撤 离呼吸机。 ②限制液体量: BPD的发生与液体量过多、 肺水肿有关,应限制液体入量每天100～120 ml/kg。可使用利尿剂, 尿每次0.5 mg/kg,每 天1次。早产儿出生7天时，适于胎龄儿为 16 ％，小于胎龄儿为 21 ％，控制血清钠 不超过 145mmol／L, 是现在采用的大致标 准。
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Caring for Life
Step by Step
Select the correct bonnet size
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Caring for Life
Step by Step
Fix the Generator to the bonnet
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CPAP的禁忌征
气漏综合症 休克和循环血量不足 未经治疗的膈疝 持续肺动脉高压 呼吸衰竭，自主呼吸不良 口面部、食道等手术或外伤 鼓膜破裂和其他耳道疾病 预期要上机患者
CPAP危险性
腹部胀气 肺过度膨胀 二氧化碳滯留 鼻中膈及粘膜损伤 不完全呼气增加呼吸功 肺血管阻力增加及心输出量減少
Silencer
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Caring for Life
Step by Step
Select the correct size of patient interface
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Caring for Life
Step by Step
Select the correct size of patient interface
③糖皮质激素:激素具有抗炎作用, 治疗 BPD有一定疗效,但不良反应较多,不能常 规使用激素治疗或预防BPD。对严重病例 可适当使用,以气道局部雾化给药为宜, 每 天2次,疗程1周。 ④抗感染: BPD患儿常并发肺部感染,而感 染可促使BPD的发生和发展,抗感染治疗非 常重要,多做痰培养,根据药敏结果选用抗 生素。 ⑤营养支持:给足够的热量,每天100～120 ( kcal/kg) ,需及时补充微量元素和维生素。
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Step by Step
Gently introduce the nasal prongs or mask to the infant’s nose to administer CPAP
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Caring for Life
Step by Step - Final Check
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机械通气
如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2 升高 > 60～70 mm Hg 、PaO2 下降( < 50 mm Hg) ，则改用机械通气。一般先用常频 机械通气，根据病情和血气分析调节呼吸 机参数。如常频机械通气效果不理想,可使 用高频机械通气。
机械通气模式
控制通气(CV) 辅助通气(AV) 压力支持通气(PSV) 呼气末正压通气(PEEP) 持续气道正压通气(CPAP) 同步间歇指令通气 (SIMV) 经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP) 高频通气（HFV）、超高频通气(UHFV) 手压简易呼吸囊
非重复面罩:
面罩双侧单相活瓣，从贮袋吸入气体， 呼气时气体从气孔溢出 ，能以较低流量氧 来提供高的FiO2。
Venturi面罩：
利用氧流量产生负压，吸入空气以稀释 氧，调节空气进量，控制FiO2在25～50% 范围内，面罩内氧气浓度比较稳定，耗氧量 较稳定，耗氧量较少，不受通气量影响，不 引起CO2滞留。

Nasal prongs/mask are correctly positioned Eyes are clearly visible Generator is stable and secure The infant is receiving the required level of nCPAP
实施步骤
（一）确认病患情况： Chest x-ray 检验报告 动脉血氧分析 肺功能测试 适应症 禁忌症 危险性
(二)呼吸器的设定：
按患儿体重给予适当流量

调节FiO2、PEEP 适当湿化 氧浓度监测 监测呼吸形态及次数 定期血气
评估、监测及注意：
患儿反应
呼吸频率 动脉血气


但目前对不同孕周新生儿最佳的N-CPAP参 数需要进行进一步研究
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Step by Step
Requirements for optimal fixation
Generator Nasal Prongs or Mask Bonnets
Circuit
Humidification Chamber
脱离
FiO2<40% pH>7.25 PaO2>50mmHg PaCO2<50mmHg
呼吸功明显地降低，三凹征、呻吟及
鼻翼扇动改善
管理及探讨

双鼻道CPAP比经气管插管CPAP疗效好
双鼻道CPAP与单鼻道相比，可减少再插管 的机率
最佳压力尚无定论 更多情况下需要较高压力 ( > 5 cm H2O) 部分婴儿需要CPAP压力达10 ~ 12 cm H2O 不建议使用较低压力
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早产儿呼吸管理
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一般吸氧 持续气道正压呼吸 机械通气 肺表面活性物质的应用 呼吸暂停的防治 支气管肺发育不良(BPD)的防治
氧气治疗的作用
提高PaO2，改善组织缺氧 减少心脏负荷及心肌作功 纠正缺氧所致细胞代谢障碍 纠正无氧代谢过程 减少细胞膜的损伤
Fluidic Flip Action
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CPAP的适应征
有自主呼吸的情况下，PaCO2<6.679.33kPa(50-70mmHg)，在FiO2 0.4-0.6的情 况下，PaO2<6.67-8.0kPa(50-60mmHg)
肺水肿 呼吸暂停 肺扩张不全 呼吸窘迫综合征 呼吸机撤机拔管后等
氧气疗法适应证
各种原因所致低氧血症 血液学异常 呼吸暂停 氧消耗量增加
儿童氧气疗法的具体方法
(一)鼻导管 适应症:轻中度低氧血症 氧流量:0.3-0.5L/min
优点：简单、价廉、方便、舒适
缺点：氧浓度不恒定 易堵塞 局部刺激
（二）面罩
简易面罩： 中度低氧血症患儿 氧流量6-8L/min 部分重复面罩： 面罩+储氧袋 氧流量6-12L/min
肺表面活性物质的应用
对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面 活性物质( PS)治疗,要早期给药,一旦出 现呼吸困难、呻吟,即可给药,不必等到X 线出现典型NRDS改变才给药。剂量每 次100 mg/kg左右,对重症病例给药剂量 可以适当加大到200 mg/kg 。预防用药: 对胎龄小于28周和出生体重小于1000 g 的早产儿,出生时可考虑给PS预防,在复 苏后经气管插管给药,给1次,剂量100 mg/kg。
③药物治疗:
氨茶碱:负荷量4～6 mg/kg,静脉滴注, 12 h后给维持量每次2 mg/kg,每天2～3次, 疗程5～7 d。 枸橼酸咖啡因:半衰期较长,不良反应较少, 脂溶性高,透过血脑屏障快。负荷量 20mg/kg(相当于咖啡因10 mg/kg) , 24 h 后给维持量5 mg/kg,每天1次,静脉滴注。 纳洛酮:主要用于母亲产前( 4～6 h)用过 麻醉剂如度冷丁者(母亲吸毒者禁用) ,或 经氨茶碱治疗后效果不理想者,剂量0.1 mg/kg,静脉滴注,必要时4～6 h重复使用。
注意事项
用肺表面活性物质之前应该先给患儿吸痰 清理呼吸道。 患儿在仰卧位、左侧卧位和右侧卧位三种 情况下改变体位，改变体位以后肺表面活 性物质在肺里面会走的比较均匀。 应该缓慢给药，避免发生颅内出血等不良 反应。
呼吸暂停的防治:
①加强监护:包括仪器监护、医师护士的 密切观察。将患儿头部放在中线位置,颈 部姿势自然,置轻度伸仰位以减少上呼吸 道梗阻。 ②刺激呼吸:发生呼吸暂停时予托背、弹 足底,出现青紫需气囊给氧。
④其他治疗
继发性的呼吸暂停者积极治疗原发病 纠正酸中毒、低血糖、低血钠维持正常的 体温对于治疗新生儿的呼吸暂停都是非常 有必要的。 频发的阻塞性或混合性呼吸暂停,可 使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暂停仍 频繁发生者需用机械通气,呼吸机参数一般 不需要很高。
支气管肺发育不良(BPD)的防治
早产儿、极低出生体重儿机械通气可 引起支气管肺发育不良，重要的是从最初 开始考虑用最小设定的方法，这对预后十 分重要，呼吸机开始应用以后，特别是造 成BPD氧中毒或气压性损伤。
度挤压
2 镇静 3 保持呼吸道通畅
4 保留胃管
值得注意的问题
一、防止流量过大 在较大流量和过高PEEP时易产生二氧化 碳积聚而致高碳酸血症 二、注意监护肺功能指标
多指是在双肺及肺各部位通气不均时易
出现气肿甚至气漏和气胸
CPAP应用失败原因分析
CPAP鼻导管位置不正确 鼻腔堵塞 口唇未紧闭 颈部扭曲 CPAP压力不够（必要时可>10 cm H2O）