肩关节入路
肩关节三大手术入路
5、显露肩关节后方
四边孔：腋神经及旋肱后动静脉 三边孔：旋肩胛动静脉 肩胛上神经及血管
6、关闭切口时注意三角肌起 点的重建
后侧入路注意事项
• • • • 纵劈三角肌时注意勿伤腋神经 冈下肌及小圆肌分界 腋神经、旋肱后动静脉 旋肩胛动静脉
充分游离皮下组织
3、头静脉 胸大肌、三角肌间沟
4、 肱二头肌长头腱及大小结节 (喙突及联合腱内臂丛) 5、肩胛下肌—特点 旋肱前动脉 三、四边孔 小三边孔 6、扩大：断联合腱
前方入路注意事项
• • • • • 胸大肌三角肌间的头静脉 联合腱内侧的肌皮神经 肩胛下肌特点、下部前方的旋肱前动脉 肩胛下肌下方的腋神经、旋肱后动脉 背阔肌下内侧的桡神经—小三边孔
外侧入路注意事项
• 从后下向前上走行的腋神经 • 三角肌起点的重建
三、肩关节后方入路
肩胛颈、肩盂骨折的切开复位内固定 习惯性肩关节后脱位的切开手术等
1、麻醉：全麻或局部麻醉 体位：侧卧位、俯卧位或70o半坐位 2、切口有两种方法 一、纵切口： 二、横切口： 3、将三角肌向外上方拉开
4、冈下肌及小圆肌之间进入
二、肩外侧入路
大结节骨折切开复位内固定 肩峰成形 肩袖修补手术 肱骨髓内针入点
1、麻醉：全麻或局麻
体位：20－70o半坐位 2、切口：肩峰外2.5cm纵向
3、前中1/3交界处纵劈（4cm） 骨膜下剥离肌肉起点
4、肩峰下滑囊及三角肌
下滑囊 可显露肩峰、前角、 冈上肌腱、大结节 5、关闭切口时牢固重建 三角肌的起点
• 绕冈盂切迹的肩胛上血管及神经
谢 谢！
肩关节的 手术入路
肩关节的手术入路
骨科基础经典骨科手术入路汇总
骨科基础经典骨科手术入路汇总上肢部分1、肩关节前方入路（Henry 入路）：三种切口的选择、头静脉、胸大肌的止点处理、肱二头肌长头腱的确认、大小结节的区分、肩胛下肌止点的特点、邻近臂丛及旋肱前动脉的保护、三边孔、四边孔、小三边孔。
2、肩关节后方入路：切口、三角肌的处理、冈下肌与小圆肌分界、肩胛上神经血管、后方辨认三边孔、四边孔，旋肩胛动脉、腋神经、旋肱后动脉。
3、肩关节外侧入路：切口的选择、三角肌的界分、三角肌起点的处理、腋神经的走行、第二肩关节、肩袖间隙、大结节的处理、髓内针的入点。
4、肱骨干前外侧入路（Henry 入路）：肱二头肌外侧、纵劈肱肌、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、与肘前入路的延续。
5、肘关节前方入路（Henry 入路）：切口、肘横纹、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、肱肌与肱桡肌间隙、肱肌对关节囊的遮盖、前方神经血管（V A N 顺序）。
6、肘关节内侧入路：切口、旋前圆肌与桡侧屈腕肌间隙、肱骨内上髁截骨、尺骨冠突的显露、滑车内侧的显露。
7、肘关节后方入路：切口避开鹰嘴、尺神经的显露及保护、伸肘装置的四种处理方式、必要时打通鹰嘴窝、肘肌的特点及处理、近端延伸桡神经的保护、臂外侧下皮神经对桡神经的指引。
8、肘关节外侧入路（Kocher 入路）：肌间隙：三头肌及肘肌与肱桡肌及尺侧腕伸肌间、远近端桡神经的保护或显露。
9、桡骨头颈背侧入路（Boyd 入路）：切口：外髁后方至鹰嘴下3～5cm、肘肌与尺侧伸腕肌间、深方下部可见旋后肌纤维、环状韧带的切开、桡骨头安全区、桡神经深支位置10、桡骨前方入路（Henry 入路）：肱桡肌内侧切口、肱桡肌与桡侧腕屈肌间进入、桡神经外牵桡动脉内牵、桡侧返动脉及肌支、近段旋后肌的处理及桡神经深支、中段旋前圆肌的处理、远段旋前方肌的处理。
11、桡骨背侧入路(Thompson 入路)：切口、桡侧腕伸肌与指总伸肌间（自远端找肌间隙）、桡神经深支的显露（体表投影）、近端及远端的解剖学限制。
图文详解肩关节前外侧、外侧入路的应用解剖
图文详解肩关节前外侧、外侧入路的应用解剖01- 概述 -肩关节外侧覆盖着两层肌袖，外层肌袖为三角肌外侧部，内层肌袖为冈上肌（肩袖的一部分，图1、2）。
图1 肩关节外侧浅层肌肉，肌肉起止于肩峰和肩胛冈，但不跨越它们图2 三角肌和斜方肌部分已切除，显示其深面的肩袖和腋神经，通常腋神经在小圆肌下方、四边孔内。
02- 体表标志与切口 -# 体表标志•肩峰是肩胛冈向外侧的延续，是肩部的最高点，悬垂于肱骨大结节的上方，肩峰是肌肉的附着起止点，但其上面没有肌肉跨越，因此肩峰部分位于皮下而能够触及(见图1)。
# 切口由于外侧入路切口几乎横行经过皮肤皱褶，所以容易留下较宽的手术瘢痕。
03- 浅层显露 -浅层解剖涉及分离三角肌纤维，如向近端延长切口显露冈上肌时，需要分离斜方肌的纤维(见图3)。
图3 显露整个冈上肌，劈开斜方肌，切断肩峰，显露出下方的冈上肌肌腹及肌腱。
整个肌肉可以移位并可以修复肌腱。
# 三角肌肩关节外侧入路涉及起于肩峰外侧缘的三角肌部分，该部的三角肌由斜行的肌纤维所构成，它们以多羽状形式起自肩峰起源的坚韧腱带上。
这些腱带在肩峰上形成一些切迹，相似的腱带起自肱骨中部外侧缘该肌的止点处，起自上述腱带上的肌纤维呈“人”字形交叉编织。
这种多羽状排列虽然限制了三角肌收缩的程度，但肌肉可以获得最大的力量。
此外，尽管纤维有这种排列方式，手术纵行分离肌肉并无困难。
坚韧的腱带尚可在手术分离中起到防止肌肉被过度撕伤的作用(图4)。
图4 三角肌中部的肌纤维呈多羽状排列从肩峰上分离三角肌是否安当仍然是一个存在争论的问题，因为重新缝合固定三角肌很困难，而且往往会失败。
如做肩峰截骨，而后连同附着的肌肉一道重新固定骨，尽管由于截骨后肩峰可能受到前、后部三角肌纤维的牵拉而发生分离导致肩峰骨不连，但这可能是解决这一难题的最好方法。
# 腋神经详见“肩关节外侧入路”文中的“危险”部分。
# 喙肩动脉的喙突支喙肩动脉喙突支是胸肩峰动脉的一个分支，胸肩峰动脉起自腋动脉第2段，紧邻三角肌止点的深面走行，分布于肩锁关节，可以电灼。
『8分钟创伤』一文搞定肩关节前侧入路的应用解剖，速来get！
『8分钟创伤』一文搞定肩关节前侧入路的应用解剖，速来get！本文为作者整理肩关节是全身活动度最大的关节，并有两层肌肉包绕：外层为三角肌；内层为肩袖，它对维持肩关节的稳定至关重要。
了解肩关节前侧入路的解剖，是熟练掌握肩关节前侧入路手术技巧的基本前提。
概述所有肩关节的前侧入路都涉及肩关节前方的两层肌肉覆盖或肩袖。
外层是三角肌；内层是肌腱套，由4块肌肉组成，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。
▲ 肩关节前面层次解剖从前方显露肩关节，必须向外牵拉外层肌肉，并在肩胛下肌的表面切开内层肌肉。
三角肌以及胸大肌、背阔肌(腋窝皱褶的两大肌肉)是肩关节运动的最主要动力肌。
内层肌肉是肱骨的主要运动肌，但其最重要的功能是当其他肌肉进行大运动时控制肱骨头于关节盂内。
肩胛上肌是肱骨外展的主要起始肌。
小圆肌和冈下肌是肩关节重要的外旋肌，其功能不仅在于协调肩关节的运动，对维持肩关节的运动也至关重要。
肩关节的病理几乎涉及所有的这些内层肌肉。
肩袖的退行性病变也很常见。
肩关节前侧入路手术中遇到的第3组肌肉位于上述两层肌肉之间，它们包括肱二头肌短头、喙肱肌和胸小肌，这些均与喙突相连。
在显露内层肌袖时需要将这组肌肉牵向内侧。
▲ 肩关节前面层次解剖体表标志肩关节前侧入路解剖的体表标志主要包括肩胛骨喙突、喙肩韧带、锥状韧带和斜方韧带、喙肱肌和肱二头肌联合腱以及胸小肌。
胸小肌的详细内容在“深层显露”部分详细描述。
肩胛骨喙突•位于三角肌胸大肌间沟上端，故可作为该肌间沟切口的体表标志。
它也是进行肩关节注射和关节镜检查时所用的重要标志。
•喙突为钩形，有时被描述为像乌鸦嘴。
喙突的末端突向前、外、下方，指向关节盂。
因此用手指压向后方和内侧可以触及。
•注意喙突的触诊有时会造成疼痛，因此该部位的压痛不能诊断为局部病变。
•在喙突上，主要附着有5个具有临床意义的重要解剖结构。
▲ 附着于喙突上的5个重要结构喙肩韧带•坚强的喙肩韧带呈三角形，将喙突的水平部分连接至肩峰末端，是人体中为数不多的、把同一骨的两部分连在一起的韧带。
肩关节的解剖与手术入路
角，使肩胛骨下降，下 角内旋
腋动脉
有六个主要分支：
9 胸上动脉 9 胸肩峰动脉 9 胸外侧动脉 9 肩胛下动脉，分为旋肩胛动脉
及胸背动脉 9 旋肱前动脉 9 旋肱后动脉
静脉及淋巴
• 静脉
9 尺侧贵要静脉续接为腋静脉 9 桡侧头静脉穿锁胸筋膜后注入腋静脉 9 主要动脉均有伴行静脉
• 外展：三角肌（主要是其中间束）及冈上肌 • 内收：胸大肌、大圆肌、背阔肌、喙肱肌、肱二头肌长
头，此外三角肌前后部纤维也有一定内收作用 • 内旋：主要是肩胛下肌，还有胸大肌、背阔肌、三角肌
前部纤维、大圆肌也有一定的内旋作用 • 外旋：冈下肌、小圆肌及三角肌后部纤维
肩关节（盂肱关节）的运动(屈曲)
肩部浅静脉
• 头静脉上端：此静脉位于三角肌与胸大肌 之间，穿锁胸筋膜汇入腋静脉
• 贵要静脉：位尺侧，沿肱二头肌内侧缘至 臂中点稍下方穿固有筋膜至臂深部，续为 腋静脉
筋膜组织
• 胸前区浅筋膜发达，含有大量脂肪，包含乳 腺；其余区域浅筋膜不发达，与深筋膜融合
• 肩区的深筋膜分层包绕所遇到的肌肉等结构
6、关闭切口时注意三角肌起 点的重建
后侧入路注意事项
• 纵劈三角肌时注意勿伤腋神经 • 冈下肌及小圆肌分界 • 腋神经、旋肱后动静脉 • 旋肩胛动静脉 • 绕冈盂切迹的肩胛上血管及神经
5、关闭切口时牢固重建 三角肌的起点
外侧入路注意事项
• 从后下向前上走行的腋神经 • 三角肌起点的重建
三、肩关节后方入路
肩胛颈、肩盂骨折的切开复位内固定 习惯性肩关节后脱位的切开手术等
1、麻醉：全麻或局部麻醉 体位：侧卧位、俯卧位或70o半坐位
图文详解肩关节前侧入路详解
图文详解肩关节前侧入路详解•复发性关节脱位的重建。
•脓肿的引流。
•肿瘤的活检与切除。
•肱二头肌长头肌腱的修复与稳定。
•肩关节置换术，通常经过改良的前侧切口植入假体。
在进行浅筋膜分离时，皮肤和皮下组织有较多的渗血，所以在进行深层分离前必须彻底止血，否则由于视野不清，可能损伤重要结构。
01患者体位Shoulder让患者仰卧于手术台上，在脊柱和肩胛骨内侧缘下方垫入沙袋，使患肩推向前方而上肢向后方下垂，使得前方关节间隙张开（图1-1)。
将手术台的头端升高30°~45°，以降低静脉压力而减少出血，同时有利于手术野的血液引流。
如果使用头垫，则须确保放置准确，以防发生枕骨处的褥疮。
上肢铺单时还应留有一定的余地，因为显露时有可能需要移动患肢。
图1-1肩关节血侧人路时患者的体位。
手术床头端升高30°~45°，在肩胛骨内侧缘和脊柱下方置一沙袋，使肩关节外旋，关节前间隙张开。
02体表标志与切口Shoulder# 体表标志喙突在锁骨窝的深处、锁骨下方约2.5 cm，用手指向外、向后方挤压即可触到喙突。
喙突朝向前外方，位于胸大肌的深面，所以用力触摸才能感觉到。
三角肌胸大肌间沟望诊较触诊更易察觉，尤其在消瘦的患者身上。
头静脉位于此间沟内，有时可以看到。
#切口肩关节的前方可以通过两个皮肤切口进入。
前方切口沿三角肌胸大肌间沟，作--10~15 cm的直切口，切口起自喙突的上方（图1-2 )。
图1-2肩关节前侧入路的前部切口,切口起自啄突,沿三角肌胸大肌间沟切开。
腋部切口患者仰卧，肩关节外展并外旋90°。
用无菌记号笔标记出腋前皱d。
切口起自腋前皱d的中点，朝后向腋窝部延长8~10 cm。
用手指探人皮下潜行分离，尤其是在上方三角肌胸大肌间沟附近。
以头静脉作为标记可以明确在垂直面上的位置。
向上、外侧牵开皮瓣，即可显露三角肌胸大肌间沟（图1-3、1-4 )。
图1-3在腋下作一个切口,用手指探入切口内行皮下潜行分离。
第1课时：肩关节镜入路及过线打结技巧
第1课时：肩关节镜入路及过线打结技巧在第1课时中，我们将重点探讨肩关节镜入路及过线打结技巧。
作为一名职业写手，我会尽量用通俗易懂的语言，为大家详细讲解这一主题。
以下是本课时的主要内容。
一、肩关节镜概述肩关节镜手术是一种微创手术技术，通过在肩关节周围建立几个小孔（约0.5-1厘米），将关节镜插入关节腔内，观察关节内部结构并进行手术操作。
相较于传统开放手术，关节镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。
二、肩关节镜入路1.前上入路：在肩峰下1-2厘米处，从三角肌和冈上肌之间进入关节腔。
2.前下入路：在肩峰下2-3厘米处，从胸大肌和三角肌之间进入关节腔。
3.后入路：在肩胛骨下角附近，从冈下肌和小圆肌之间进入关节腔。
4.侧入路：在肩关节外侧，从三角肌和大圆肌之间进入关节腔。
三、过线打结技巧1.过线：在关节镜手术中，过线是指将手术线穿过关节内的特定结构。
过线时，需要使用专门的过线针或导丝。
a.选择合适的角度和入路，将过线针插入关节腔。
b.在关节镜观察下，将过线针穿过目标结构。
c.拉出过线针，将手术线带入关节腔。
2.打结：打结是将手术线固定在关节内特定结构上的过程。
a.采用单手或双手打结法，将手术线在关节内形成结。
b.确保结牢固，避免术后滑脱。
四、注意事项1.在进行肩关节镜手术时，要熟悉关节内解剖结构，避免损伤周围组织。
2.过线和打结过程中，要确保手术线在关节内的张力适中，避免过度牵拉。
3.术后密切观察患者病情，及时发现并处理并发症。
通过本课时的学习，相信大家对肩关节镜入路及过线打结技巧有了更深入的了解。
肩关节镜入路、解剖与诊断
肩关节镜入路、解剖与检查陈疾忤陈世益复旦大学运动医学中心、复旦大学附属华山医院运动医学及关节镜外科关节镜外科是最近二十五年来骨关节外科发展最快的领域，其中肩关节镜技术的进步最为显著。
美国Burman医生于1931年最早使用关节镜进行肩关节尸体标本研究。
直至二十世纪八十年代后，肩关节镜的临床应用和相关研究才开始受到广泛关注，并迅速取得飞跃性发展。
目前，肩关节镜已成为治疗肩峰下撞击症、肩袖损伤、肩锁关节病变、肱二头肌腱和盂唇损伤、肩关节不稳等疾患的有效手段。
从最基本的肩关节镜检查开始，到肩峰成形、盂唇修补、关节不稳重建、肩袖修补、肩锁关节成形等手术，肩关节镜外科医生需要经历较长时间的“学习曲线”，才能逐步掌握这门技术。
而注意更新理论知识，掌握肩关节镜外科最新的诊疗理念，是开展肩关节镜外科技术并不断取得进步的前提。
利用肩关节镜进行肩关节疾病的探查，是开展肩关节镜外科的第一步。
只有通过肩关节镜检查操作，熟练掌握肩关节镜手术的基本步骤和关节镜入路选择，熟悉肩关节内的解剖结构，适应患者体位变化导致解剖结构立体方位的改变，才能在此基础上逐步开展较为复杂的手术。
相对于膝关节而言，肩部肌肉丰厚，骨性结构复杂，邻近部位有较多的血管神经，因此选择正确、合理、有效的入路是保障肩关节镜手术成功的前提，同时避免了医源性损伤。
因此，在患者麻醉满意、摆放体位后，应使用记号笔标记出肩关节体表的骨性标志，主要描绘出锁骨、肩胛岗、肩峰、肩锁关节和喙突等结构的体表投影，同时标出可能使用的入口位置，然后再消毒铺巾。
一、手术入路及技术要点（一）手术入路根据肩关节镜入路在手术中的作用，可分为观察入路和工作入路，实际上观察入路和工作入路的划分不是绝对的，术中常根据需要将观察入路和工作入路来回切换；根据各入路应用的观察部位，可以划分为关节内入路和关节外入路。
1．关节内入路用于盂肱关节内探查和治疗。
（1）主后入路（图5-1）主后入路是放置关节镜的原始入路，对肩关节镜检查至关重要。
肩关节外侧入路
肩关节外侧入路仅能有限地显露肱骨头和外科颈。
由于腋神经横向走形于三角肌的深面，故该切口不是经典的可延长切口。
可以向近端延长以显露整个冈上肌。
但不能向远端延长，故这一入路在骨折手术中仅适于肱骨外科颈和肱骨大结节骨折。
稍远端的肱骨骨折多需要经肩关节前侧入路。
体位：患者仰卧于手术台上，患肢置于手术台边缘，患侧肩下电一沙袋。
切口：自肩峰顶端向下，在肩关节外侧，作5cm长的纵行切口。
浅层显露：沿三角肌纤维方向、自肩峰向下分离。
于分离的下极处缝一丝线作为固定，以防止在分离过程中不慎向远端延长，引起腋神经损伤。
深层显露：肱骨上端的外侧面及与其相连的肩袖位于三角肌和肩峰下囊的深面。
在此入路的上半部分，必须纵行切开肩峰下囊以显露肱骨头的上外侧部分。
危险：神经：腋神经穿过四边孔，离开腋的后壁。
然后与旋肱后动脉一起围绕肱骨。
在肩峰尖下大约7cm处由三角肌深面进入该肌的后方，在此处神经向前发出纤维。
由于腋神经的这种特点，故进一步向下延长解剖，将会导致分开三角肌前部的肌纤维失去神经支配。
图文详解一文搞定3种肩关节手术入路
图文详解一文搞定3种肩关节手术入路01肩关节前侧入路肩关节前侧入路有腋部切口和前部切口，其中腋部切口起自腋前皱襞中点，向腋窝部延伸8～10cm（图1），前部切口起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟，止于上臂三角肌止点处（图2）。
切口特点主要是皮肤瘢痕较小。
图1 肩关节腋部切口图2 肩关节前部切口01适应证（1）肱骨近端骨折切开复位内固定手术（2）肩关节融合术（3）肩关节成形术（4）人工肱骨头置换术（5）肩关节结核病灶清除术（6）肩关节肿瘤切除术（7）陈旧性肩关节脱位切开复位术（8）习惯性肩关节脱位修复术（9）肱二头肌长头腱断裂修补术02体位患者取沙滩椅位，手术台头侧抬高30°～45°，患侧肩胛骨内侧及脊柱垫高（图3）。
图3 肩关节前侧入路的体位03操作要点（1）浅层：腋部入路沿皮肤切口切开后，以手指伸入皮下潜行分离，向上、外侧牵开切口两侧皮瓣即可显露三角肌胸大肌间沟；前部入路沿皮肤切口切开皮肤皮下组织后，仔细止血，暴露三角肌胸大肌间沟（图4）。
沿肌间沟继续分离，注意保护头静脉。
分别向内、外侧牵开胸大肌、三角肌，显露肱二头肌短头和喙肱肌联合腱（图5）。
图4 向两侧牵开皮瓣即可显露头静脉和三角肌胸大肌间沟图5 向两侧牵开胸大肌及三角肌显露肱二头肌短头和喙肱肌联合腱（2）深层：继续将肱二头肌短头及喙肱肌牵向内侧，可见肩胛下肌横跨肩关节前方，旋肱前血管束横行于肩胛下肌下缘，腋神经于肩胛下肌下缘通过四边孔，外旋上肢使腋神经远离肩胛下肌止点（图6），距离肱骨小结节肩胛下肌止点1cm处垂直切断。
向内侧翻开肩胛下肌可显露肩关节前方关节囊，纵向切开关节囊即可显露肱骨头及肩关节内部。
图6 腋神经于肩胛下肌下缘通过四边孔，外旋上肢使腋神经远离肩胛下肌止点02肩关节外侧入路切口位于肩关节外侧，自肩峰顶端纵行向下约5cm长（图7）。
图7 肩关节外侧入路切口01适应证（1）肱骨大结节骨折切开复位内固定术（2）冈上肌腱修补术（3）肱骨髓内钉内固定术（4）肱骨大结节活检术（5）钙化冈上肌腱切除术（6）三角肌下囊切除术02体位患者取沙滩椅位，手术台头侧抬高30°～45°，患侧肩胛骨内侧及脊柱垫高（图8）。
骨科基础｜肩部手术入路：（1）前侧入路
骨科基础｜肩部手术入路：（1）前侧入路（参考书籍：骨科手术图谱-入路与解剖，邱贵兴）仅做学术交流使用，谢绝转载肩部手术入路包括：1.肩关节前侧入路；2.肩关节前外侧入路；3.肩关节外侧入路；4.肩关节后侧入路；5.肩关节镜入路。
现总结入路1.肩关节前侧入路如下：一、肩关节前侧入路常用手术1.复发性关节脱位的重建；2.脓肿的引流；3.肿瘤的活检与切除；4.肱二头肌长头肌腱的修复与稳定；5.肩关节置换术，通常通过改良的前侧切口置入假体。
二、体位仰卧，头端抬高30-45°，脊柱与肩胛骨内侧缘垫沙袋三、切口可通过两个皮肤切口进入：1.前方切口：起自喙突上方，沿三角肌胸大肌间沟，作一长10-15cm直切口2.腋部切口：肩关节外展外旋，起自腋前皱襞中点，朝后向腋窝部延长8-10cm四、神经间平面三角肌（腋神经）与胸大肌间（胸内侧、外侧神经）五、浅层显露辨明胸大肌三角肌间沟及走形其中的头静脉，向内侧牵开胸大肌，向外侧牵开三角肌，头静脉向内侧或外侧拉开六、深层显露将肱二头肌短头和喙肱肌拉向内侧注意1：上肢外展时，腋动脉血管神经束紧张并抵至喙突顶端和手术野，因此喙突部手术操作时应保持上肢内收或中立位注意2：肌皮神经自喙肱肌内侧进入，应避免过度向下牵拉喙肱肌导致肌皮神经麻痹七、危险1.神经：肌皮神经自喙突下方5-8cm进入喙肱肌，从肌肉内侧进入。
手术应在喙肱肌外侧进行，避免过度向下牵拉肌肉2.血管：头静脉损伤很少造成不良后果，但仍尽量保留，如有损伤应结扎，避免血栓形成八、扩大切口1.局部扩大：①沿锁骨下缘向外呈弧形将切口向上延长。
该法重新缝合三角肌困难，不推荐常规使用此方法；②沿三角肌胸大肌间沟向下延长皮肤切口；③用适当板状牵开器如Bankart牵开器将肱骨头牵开；④内旋或外旋肩关节。
2.延长措施：①近端延长。
为了显露臂丛神经和腋动脉，并控制腋动脉出血，向上内延长皮肤切口，越过锁骨中1/3段，然后骨膜下剥离锁骨中1/3段并将其切除。
肩关节入路课件
结节最下的小骨面 1. 大圆肌：肩胛骨下角外侧缘的后面，止于肱
骨小结节嵴
肩关节入路
第二十一页，共六十七页。
肩关节入路
第二十二页，共六十七页。
肩关节入路
第二十三页，共六十七页。
肩关节入路
第二十四页，共六十七页。
肩关节入路
肩关节入路
第五十四页，共六十七页。
肩关节后侧径路(jìnɡ lù)
体位 俯卧位，前侧垫高。 操作步骤 切口：肩峰开始，沿其后缘及肩胛冈下缘作
皮肤切口，长10－12cm 1. 切断三角肌：保留1－2cm残端长度，便于
(biànyú)术后缝合，肌瓣下外翻转，显露冈下肌 和小圆肌
肩关节入路
第五十五页，共六十七页。
肩前外区
浅层结构与深筋膜 头静脉(jìngmài) 行走在三角胸大肌肌间沟内 解剖变异 行走在沟的外面甚至缺如
肩关节入路
第二页，共六十七页。
肩关节入路
第三页，共六十七页。
肩前外区
深部结构 肌肉 (1)三角肌:呈三角形,起自锁骨外1/3前缘、肩峰、
肩胛冈，向下形成一腱，止点：肱骨三角肌 粗隆 （2）胸大肌：起自锁骨内侧半、胸骨(xiōnggǔ)、上六 个 肋软骨、腹直肌鞘的前层，止点：肱骨大结节嵴
肩关节入路
第十七页，共六十七页。
肩关节入路
第十八页，共六十七页。
肩关节入路
第十九页，共六十七页。
肩后区
浅层结构(jiégòu)及深筋膜 冈下筋膜：致密
肩关节入路
第二十页，共六十七页。
肩后区
肌肉 冈上肌：冈上窝内侧2/3，向外经肩峰下，
止于肱骨大结节上缘 冈下肌：起于冈下窝的内侧半，止于肱骨大
肩关节的解剖与手术入路
腋动脉
有六个主要分支：
胸上动脉 胸肩峰动脉 胸外侧动脉 肩胛下动脉 旋肱前动脉 旋肱后动脉
旋肩胛动脉 胸背动脉
静脉及淋巴
• 静脉
尺侧贵要静脉 桡侧头静脉—穿锁胸筋膜 动脉伴行静脉
• 腋窝中有五组淋巴结收受上肢、胸壁、 乳腺的淋巴回流
一、骨与关节 二、皮神经、浅静脉筋膜 三、肌肉、神经及血管
四、肩关节的运动
1、体位：平卧位或20～70o半坐位 2、切口有三种方法
“7” 字形 喙突向下三角肌内缘直行 沿腋皮纹，纵向，瘢痕较小
充分游离皮下组织
3、头静脉 胸大肌、三角肌间沟
4、 肱二头肌长头腱及大小结节 (喙突及联合腱内臂丛) 5、肩胛下肌—特点 旋肱前动脉 三、四边孔 小三边孔 6、扩大：断联合腱
前方入路注意事项
胸大肌
• 起于锁骨、胸肋、腹部 止于大结节嵴，止点分两层 • 血供：胸肩峰动脉 • 神经支配：胸外侧神经及胸 内侧神经（C5-T1） • 上臂内收、内旋
胸小肌
• 起于3－5肋 止于肩胛骨喙突 • 血供：胸肩峰及胸外侧动脉 • 神经支配：胸内侧神经 • 作用：肩胛骨下降，内旋
三角肌
• 起：锁骨、肩峰、肩胛冈； 止：三角肌粗隆 • 作用：外展肩关节 前部纤维： 后部纤维： • 神经：腋神经，后下至前上 • 血供：旋肱后动脉 • 注意：起点骨膜下剥离
3、前中1/3交界处纵劈（4cm） 骨膜下剥离肌肉起点
4、肩峰下滑囊及三角肌
下滑囊 可显露肩峰、前角、 冈上肌腱、大结节 5、关闭切口时牢固重建 三角肌的起点
外侧入路注意事项
• 从后下向前上走行的腋神经 • 三角肌起点的重建
三、肩关节后方入路
肩胛颈、肩盂骨折的切开复位内固定 习惯性肩关节后脱位的切开手术等
骨科手术进路歌诀
第一部分肩关节一．肩关节前侧入路肩前切口有多种，掌握一种也够用；根据习惯子选择，结合临床巧变通。
肩峰喙突腋窝前，三点之间一线连；肩前切口像拐杖，适用范围最广泛。
三角肌与胸大肌，头静脉是分界线；分别向内向外牵，暴露喙肱二头短。
切断喙突联合腱，肩胛下肌止点现；扁腱覆盖关节前，常与关节囊相连。
肌皮神经腋神经，操作不当有危险；术中上臂勿外展，神经血管可幸免。
二．经肩峰入路摸准肩峰做标记，向前向后五厘米；弧形切口肩上骑，钝性推开肩峰皮。
切开喙肩韧带蒂，钝性分开三角肌；纵行切开滑囊壁，关节结构收眼底。
三．肩关节外侧入路刀尖插入肩峰顶，向下纵切五公分；通过大结节中点，没有血管和神经。
四．肩关节后侧入路（肩胛冈切口）切口位于背上方，沿途紧贴肩胛冈；肩峰下缘为起点，约需十二公分长。
切断三角肌后部，冈下小圆无处藏；旋肱后A腋神经，术中注意磨损上。
第二部分肱骨一．肱骨前外侧入路仍以喙突为起点，顺沿三角肌内缘，经由肱二头外侧，根据需要向下延。
上端保护头静脉，深层切断旋肱前；，中段注意桡神经，剥离紧贴骨表面；中下三分之一处，分开肱肌肱桡间。
二．肱骨远端前外侧入路摸到肱骨外上髁，顺沿骨嵴向上走；五六公分已足够，内侧肱桡外三头；若需延长向下切，神经血管都没有。
三．肱骨后侧入路肩峰鹰嘴画连线，切开中段和下段；肱三长头外侧头，分别向内向外牵。
下段劈开共同腱，短头紧贴肱骨干；桡神经在沟中旋，游离出来才安全。
第三部分肘关节一．肘后侧入路肘后切口“S”形，起自肘上五公分；鹰嘴内侧向外转，再沿尺骨向下行。
首先游离尺神经，切断鹰嘴暴露清。
二．肘内侧入路以内上髁为中心，切口需要十公分；沟中找到尺神经，再向远近两端分。
近端肱肌三头间，远端指深屈表面；剥离紧贴骨膜下，手中当中保安全、三．肘后外侧入路1起自肱骨外上髁，沿着皮纹向下走；直接越过桡骨头，五六公分已足够。
牵开尺侧腕伸肘，暴露关节囊外周；避免损伤桡神经，前臂旋前莫旋后。
四．肘后外侧入路2肱骨外上髁后缘，切口斜向尺骨干；长约五至六公分，这条进路最安全。
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肩关节后侧径路
操作步骤
3、显露肩关节后部：切开冈下肌和小圆肌之间 的筋膜，从肩胛骨和肩关节囊剥离冈下肌， 并轻轻向上牵引，避免损伤肩胛上神经，小 圆肌外下牵开，即可显露 4、进入关节腔:纵形切开或呈“T”形切开关节 囊，显露后关节间隙
肩前外区
肌肉 （3）背阔肌：扁平三角形，位于背部的下半部 和侧胸壁皮下，腱膜起自髂嵴外缘后1/3，下 六胸椎和全部腰椎棘突、腰背筋膜后层，止 点：肱骨小结节嵴 肱二头肌长头：起自肩胛盂盂上粗隆，行经肩 肱关节囊内，结节间沟滑液鞘下行，
肱二头肌长头
（3）肌腱袖 由冈上肌和冈下肌、小圆肌、肩 胛下肌组成 肩胛下肌：起自肩胛骨前面，止点：肱骨小结 节嵴
肩关节局解及手术入路
方汉民
肩前外区
浅层结构与深筋膜
头静脉 行走在三角胸大肌肌间沟内 解剖变异 行走在沟的外面甚至缺如
肩前外区
深部结构 1. 肌肉 (1)三角肌:呈三角形,起自锁骨外1/3前缘、肩峰、 肩胛冈，向下形成一腱，止点：肱骨三角肌 粗隆 （2）胸大肌：起自锁骨内侧半、胸骨、上六个 肋软骨、腹直肌鞘的前层，止点：肱骨大结节嵴
肩关节前入路
麻醉
气管内插管，吸入静脉复合麻醉，也可高位硬 膜外麻醉 手术体位 病人仰卧位。手术台上半部抬高，头高20度的 半坐卧位。患肩下方肩部垫高，肩部略向后 垂Biblioteka 体位肩关节前入路
切口
常用前内侧途径,包括Ollier切口及Thompson和 Henry切口 经肩峰径路 前后外侧 径路 （Cubbins）
肩前内侧入路
操作步骤 3、游离血管，注意避免损伤头静脉和胸肩峰动 脉三角肌支，带头静脉外侧0.5cm厚三角肌 肌肉一起牵向内侧，三角肌牵向外侧，显露 喙突为中心结构 4、肩胛下肌的显露。牵开肱二头肌短头、喙肱 肌，或喙突前1/3横形截骨，喙突、肱二头 肌短头、喙肱肌一起下翻＜4－5cm，避免 损伤喙肱肌腋缘的肌皮神经。
肩关节前入路（前内侧入路）
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适应证：大多数肩关节手术 肩关节复发性脱位 陈旧性肩关节脱位 盂肱关节关节假体置换 肩关节结核病灶清除术及融合术 肩袖破裂修复及肩峰成形术 肱骨外科颈切开复位内固定术 肱二头肌长头肌腱固定术 肱骨近端肿瘤病灶清除术
经肩峰径路（Darrach）
操作步骤
3、分离三角肌。切开肌膜，纵形钝性分离，内 外侧牵开，暴露三角肌滑囊，切开滑囊壁前， 各缝合两针牵引线，以便术后闭合，内外旋 前臂，显露肩关节前后方结构 4、进入盂肱关节腔：已有肩袖破裂可由大破裂 口进入，如无，可切断喙肱韧带，冈上肌与 肩胛下肌之间进入
肩关节后侧径路
肩前内侧入路
操作步骤 1. 切口：起自喙突尖端，沿三角肌前缘或其外 侧1cm处作12cm的皮肤切口（ Ollier切口）， 如欲显露肩峰下结构和肩锁关节，可作锁骨 外1/3横切口，与Ollier切口相续，即 Thompson和Henry切口
肩前内侧入路
肩前内侧入路
操作步骤 2、翻开皮瓣，可见外侧三角肌，内侧胸大肌 和头静脉
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适应证 肩关节后部及肩胛冈部位手术 陈旧性肩关节后方脱位切开复位 肩关节复发性后脱位修复术 肩胛上神经卡压症松解术 肩胛骨与肩胛冈骨折的内固定术
肩关节后侧径路
体位 俯卧位，前侧垫高。 操作步骤 1. 切口：肩峰开始，沿其后缘及肩胛冈下缘作 皮肤切口，长10－12cm 2. 切断三角肌：保留1－2cm残端长度，便于 术后缝合，肌瓣下外翻转，显露冈下肌和小 圆肌
肩前外区
血管神经 2、臂丛神经、腋动脉、腋静脉 肌皮神经：起自臂丛外侧束，穿入喙肱肌后， 下行于肱二头肌与肱肌之间肘窝部穿出，成 为前臂外侧皮神经，距喙突4－5cm
肩后区
浅层结构及深筋膜
冈下筋膜：致密
肩后区
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肌肉 冈上肌：冈上窝内侧2/3，向外经肩峰下， 止于肱骨大结节上缘 冈下肌：起于冈下窝的内侧半，止于肱骨大 结节中部骨面 小圆肌：肩胛骨腋缘中1/3处，止于肱骨大 结节最下的小骨面 大圆肌：肩胛骨下角外侧缘的后面，止于肱 骨小结节嵴
肩前内侧入路
操作步骤
5、进入肩关节。肱骨小结节内侧，止点1cm处 纵形切断肩胛下肌（切之前丝线缝合近端， 潜行分离肩胛下肌与关节囊间隙），显露肩 关节囊，纵形切开。
延长切口
暴露臂丛神经和
腋动脉
经肩峰径路
适应症
肩袖修补手术和肩峰成形手术 操作步骤 1、切口：起自肩峰后缘，绕过肩峰上面抵肩峰前缘， 往下止于肩峰下6cm处，也可选用3cm内小切口， 分离三角肌直接显露肩袖裂口 2、显露肩峰：骨膜下剥离，切断喙肩韧带，根据手 术要求，决定肩峰前外侧切除范围
肩前外区
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喙突为中心的结构 喙肩韧带 喙锁韧带 胸小肌 喙肱肌 肱二头肌短头
喙突为中心的五个重要临床结构
肩前外区
血管神经 1. 腋神经：起自臂丛后束，腋动脉的背侧，在 肩胛下肌的下缘与旋肱后动脉一起经四边孔 穿出，绕行肱骨外科颈后方，距肩峰后角下 方5－6cm，由三角肌后缘横行直至前缘 支配三角肌和小圆肌