低钠血症诊疗中问题和处理经验_陈适
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4 SIADH 和 CSWS 的鉴别
引起 SIADH 的原因较复杂，主要包括中枢神经
系统疾病、肺部疾病、恶性肿瘤、强体力劳动或者药 物作用。而 CSWS 常在神经外科手术后，心肺复苏 后出现。SIADH 和 CSWS 均可由中枢神经系统病 变引起，表现为低钠血症。但 CSWS 患者尿量常较 大，体液容量不足，SIADH 患者体液容量常无明显 不足［5 － 7］。SIADH 和 CSWS 的鉴别见表 1。
表 1 SIADH 和 CSWS 的鉴别要点
Baidu Nhomakorabea
SIADH
CSWS
细胞外液 尿钠水平
正常或增多 ＞ 30 mmol / L
减低 ＞ 30 mmol / L
血尿酸
降低，但 血 钠 纠 正 后 可 降低，血 钠 纠 正 后 仍 不
正常
正常
尿渗透浓度 血渗透浓度 血 BUN / CＲ 尿量
增高 降低 正常或降低 ＜ 1800 mL / d
352
Chinese Journal of Practical Internal Medicine
Apr． 2014 Vol． 34 No． 4
（ 119. 0 ± 9. 1 ） mmol / L，无临床表现的低钠血症患 者，其平均血钠浓度为（ 129. 0 ± 3. 3） mmol / L，提示 血钠的水平与低钠血症的症状间关系密切。血钠越 低、血钠下降越快，临床症状也可能越明显。低钠血 症对患者可以造成严重危害，文献报道低钠血症的 患者的病死率可以是正常人群的 3 ～ 60 倍。急性低 钠血症更可危及生命，血钠低于 120 mmol / L 时，病 死率可达 30% ，若低于 114 mmol / L 时，患者病死率 可高达 40% 。过度、快速的纠正慢性低钠血症也可 引发严重的神经性病变和死亡。
作者单位： 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内 分泌科 卫生部内分泌重点实验室，北京 100730
通信作者： 顾锋，电子信箱： gufeng3@ medmail． com． cn
协和医院的资料提示，低钠血症占所有内分泌会诊 的约 6. 7% ，占据内分泌会诊疾病的前 5 位。但在 内分泌急诊会诊中，低钠血症的比例就可升至全部 急会诊量的 23% ，占急诊内分泌会诊的第 1 位［3］。 低钠血症常合并其他疾病出现，北京协和医院的观 察提示，来诊即合并低钠血症的肺癌患者占所有肺 癌患者的 5. 5%［4］。所以，低钠血症并不少见。
2014 年 4 月第 34 卷第 4 期
中国实用内科杂志
351
专家经验谈
低钠血症诊疗中问题和处理经验
陈 适，顾 锋
文章编号： 1005 － 2194（ 2014） 04 － 0351 － 03 中图分类号： Ｒ589． 4 文献标志码： A
摘要： 低钠血症是临床最常见的电解质紊乱之一，它也是内分泌会诊的常见疾病。血钠水平与低钠血症的症状间 关系密切。抗利尿激素分泌失调综合征和脑性失盐综合征常需鉴别，它们都表现为低钠血症，但脑性失盐综合征 患者尿量常较大，体液容量不足，抗利尿激素分泌失调综合征患者体液容量通常无明显不足。低钠血症的治疗将 血钠纠正至 130 mmol / L 左右即可，24 h 血钠升高不要超过 10 ～ 12 mmol / L。血钠纠正过快容易引起渗透性脱髓鞘 病变。V2 受体拮抗剂治疗抗利尿激素分泌失调综合征时应从小量开始，且不能严格限水。 关键词： 低钠血症; 电解质紊乱; 脑性失盐综合征
原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症患者可 行 GC 治疗。北京协和医院观察到 21 例有治疗记 录的肾上腺皮质功能减退症患者，这些患者的首日 GC 用量为琥珀酸 氢 化 可 的 松 （ 152. 4 ± 81. 4 ） mg。 患者用药前血钠为（ 123. 3 ± 8. 3） mmol / L，用 GC 首 日血钠升至（ 126. 5 ± 9. 6） mmol / L，用 GC 次日血钠 可升至（ 132. 3 ± 8. 2） mmol / L。患者血钠升至正常 （ ≥135 mmol / L） 需用时（ 2. 9 ± 1. 3） d。提示我们， 若在紧急状态下，不能区分肾上腺皮质功能减退症 或 SIADH 时，则可试用 GC。可予琥珀酸氢化可的 松 100 mg，若用药 2 d，血钠不能升高，则不支持肾 上腺皮质功能减退症。
3 低钠血症的临床诊断要点
低钠血症的诊断首先要除外假性低钠血症的可 能。假性低钠血症往往是血液中存在其他渗透性物 质，如糖、尿素氮或其他小分子物质及球蛋白等大分 子物质。可行肝肾功能全项和电解质检查就可初步 除外。
血渗透浓度调控主要涉及 4 个感受器、5 种激 素、6 种器官。4 个感受器分别是主动脉体（ 颈动脉 窦） 、肾小球旁器、下丘脑细胞、心房。5 种激素分别 是抗利尿激素、肾素 － 血管紧张素 － 醛固酮系统、心 （ 脑） 钠素、糖皮质激素（ GC） 、甲状腺激素。6 种器 官分别是心脏、肝脏、肾脏、下丘脑、肾上腺、甲状腺。 所以，若为低渗性低钠血症（ 真性低钠血症） ，则通 常为上述器官或者感受器病变导致。首先应除外明 显的心、肝、肾功能障碍和腹泻、钠丢失到第三间隙 等情况。行心脏查体，除外明显的心功能不全，行肝 肾功能检查除外肝肾功能障碍。甲状腺功能减退症 （ 甲减） 引起的低钠血症往往为严重甲减常合并明 显的黏液水肿，也有典型临床表现。若不是以上疾 病，则应 考 虑 抗 利 尿 激 素 不 适 当 分 泌 综 合 征 （ SIADH） 、脑性失盐综合征（ CSWS） 或原发性（ 继发性） 肾上腺皮质功能减退症的可能。原发性肾上腺皮质 功能减退症患者常有皮肤色素沉着，且有明显消化 道表现和血压变化，在出现低钠血症时，常合并高钾 血症。继发性肾上腺皮质功能减退症常合并低血 糖。北京协和医院的观察提示： 肾上腺皮质功能减 退组血钠水平和 SIADH 组相仿，但年龄明显小于 SIADH 组患 者 ［（ 46 ± 21 ） 岁 对 （ 63 ± 15 ） 岁，P ＜ 0. 01］，神经系统表现 却 多 于 SIADH 者 （ 61. 5% 对 19% ，P ＜ 0. 01） 。
6 低钠血症的治疗目标
低钠血症的治疗需使患者防止出现临床症状并 应注意血钠升高速度。北京协和医院的资料提示， 观察到若同时存在神经系统、运动系统和消化系统 症状的患者平均血钠浓度为（ 116. 6 ± 7. 0） mmol / L。 有任一种临床表现的患者其平均血钠浓度在 （ 119. 0 ± 9. 1 ） mmol / L，无临床表现的低钠血症患 者，其平 均 血 钠 浓 度 为 （ 129. 0 ± 3. 3 ） mmol / L。所 以，将血钠纠正至 130 mmol / L 左右即可。至于血钠 升高，可按照 2007 年指南要求，24 h 血钠升高不要 超过 10 ～ 12 mmol / L［8］。
The important problems and experience in diagnosis and treatment of hyponatremia． CHEN Shi，GU Feng． Department of Endocrinology，Key Laboratory of Endocrinology，Ministry of Health Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academe of Medical Sciences ＆ Peking Union Medical College，Beijing 100730，China Corresponding author： GU Feng，E-mail： gufeng3@ medmail． com． cn Abstract： Hyponatremia is one of the most common electrolyte disorder，which is also a common disease in endocrine consultation． The symptom is correlated with the level of sodium． Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion （ SIADH） should differentiated from cerebral salt wasting syndrome（ CSWS） with the total body volume． The target of the treatment is to correct the level of sodium to 130 mmol / L and it is corrected slowly in order to lessen the chance of the development of Osmotic Demyelination Syndrome，the serum sodium is not allowed to rise by more than 10 － 12 mmol / L over 24 hours． The V2-receptor antagonists allow to treat SIADH with lower dosage beginning，and the water resistance should not be too strict． Keywords： hyponatremia； electrolyte disturbances
353
表现为功能障碍、癫痫、意识障碍甚至死亡。在营养 不良、酒精中毒、肝病时更易发生，最为人所知的是 发生在脑桥中央，同时也可影响其他白质区，可导致 基底节区、胼胝体、大脑白质脱髓鞘，其预后不一，约 2 /3 的患者可遗留神经后遗症、1 /3 患者可完全康 复［9 － 10］。
8 GC 治疗与血钠纠正
增高 降低 增高 ＞ 1800 mL / d
中心静脉压 正常或增高
降低 ＜ 6 mmHg （ 1 mmHg = 0. 133 kPa）
肺动脉楔压 脑钠肽
正常或增高 正常
降低 ＜ 8 mmHg 增高
5 急诊和平诊低钠血症的区别
北京协和医院的总结提示，急诊来诊组血钠明 显低 于 平 诊 会 诊 组 ［（ 118. 4 ± 8. 9 ） 对 （ 127. 2 ± 6. 4） mmol / L，P ＜ 0. 01］，症状也较严重。急诊组肾 上腺皮质功能减退患者较多。
2 低钠血症的临床表现和危害
低钠血症主要可造成运动系统、消化系统和神 经系统表现，其中运动系统表现为骨骼肌乏力，消化 系统表现为恶心、呕吐等症状，神经系统表现为颅内 压增高、不安、定向力障碍和反射减弱等。急性低钠 血症还可导致脑疝甚至死亡。
我们观察到有神经系统、运动系统和消化系统 症状的慢性低钠血症患者其平均血钠浓度在
7 血钠纠正过快与渗透性脱髓鞘病变
血钠纠正过快容易引起渗透性脱髓鞘病变（ osmotic demyelination syndrome） 。这是因为血钠纠正 过快后，细胞内渗透浓度不能迅速纠正所致。渗透 性脱髓鞘病变常在过快纠正血钠 1 d 至数日出现，
2014 年 4 月第 34 卷第 4 期
中国实用内科杂志
9 SIADH 和 V2 受体拮抗剂
托伐普坦是一种口服的抗利尿激素 V2 受体拮 抗剂，能抑制抗利尿激素与肾单位远端 V2 受体的 结合，显示 水 利 尿 作 用，且 不 伴 有 电 解 质 丢 失［11］。 目前在国内，托伐普坦已被批准用于纠正心衰、肝硬 化和 SIADH 引起的低钠血症。在此种患者中，因其 疗效确切，所以应注意血钠纠正过快的问题。我们 的经验是，首先，从小量开始，可从推荐剂量的 1 /2
低钠血症是临床常见的电解质紊乱，但正因为 其临床表现隐匿，故常常不为人重视，本文就低钠血 症诊疗过程中常出现的一些临床问题做一总结，希 望对各科医师遇到此类疾病时有所助益。
1 低钠血症的院内发生情况
低钠血症是指血清钠低于 135 mmol / L 时出现 的一系列临床症状。它是临床最常见的电解质紊乱 之一。文献报道，在住院患者中 15% ～ 22% 可出现 低钠 血 症，1% ～ 7% 患 者 血 钠 曾 低 于 130 mmol / L［1］。在 急 诊 患 者 中，也 有 3% 患 者 存 在 低 钠 血 症［2］。低钠血症也是内分泌会诊的常见疾病，北京
引起 SIADH 的原因较复杂，主要包括中枢神经
系统疾病、肺部疾病、恶性肿瘤、强体力劳动或者药 物作用。而 CSWS 常在神经外科手术后，心肺复苏 后出现。SIADH 和 CSWS 均可由中枢神经系统病 变引起，表现为低钠血症。但 CSWS 患者尿量常较 大，体液容量不足，SIADH 患者体液容量常无明显 不足［5 － 7］。SIADH 和 CSWS 的鉴别见表 1。
表 1 SIADH 和 CSWS 的鉴别要点
Baidu Nhomakorabea
SIADH
CSWS
细胞外液 尿钠水平
正常或增多 ＞ 30 mmol / L
减低 ＞ 30 mmol / L
血尿酸
降低，但 血 钠 纠 正 后 可 降低，血 钠 纠 正 后 仍 不
正常
正常
尿渗透浓度 血渗透浓度 血 BUN / CＲ 尿量
增高 降低 正常或降低 ＜ 1800 mL / d
352
Chinese Journal of Practical Internal Medicine
Apr． 2014 Vol． 34 No． 4
（ 119. 0 ± 9. 1 ） mmol / L，无临床表现的低钠血症患 者，其平均血钠浓度为（ 129. 0 ± 3. 3） mmol / L，提示 血钠的水平与低钠血症的症状间关系密切。血钠越 低、血钠下降越快，临床症状也可能越明显。低钠血 症对患者可以造成严重危害，文献报道低钠血症的 患者的病死率可以是正常人群的 3 ～ 60 倍。急性低 钠血症更可危及生命，血钠低于 120 mmol / L 时，病 死率可达 30% ，若低于 114 mmol / L 时，患者病死率 可高达 40% 。过度、快速的纠正慢性低钠血症也可 引发严重的神经性病变和死亡。
作者单位： 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内 分泌科 卫生部内分泌重点实验室，北京 100730
通信作者： 顾锋，电子信箱： gufeng3@ medmail． com． cn
协和医院的资料提示，低钠血症占所有内分泌会诊 的约 6. 7% ，占据内分泌会诊疾病的前 5 位。但在 内分泌急诊会诊中，低钠血症的比例就可升至全部 急会诊量的 23% ，占急诊内分泌会诊的第 1 位［3］。 低钠血症常合并其他疾病出现，北京协和医院的观 察提示，来诊即合并低钠血症的肺癌患者占所有肺 癌患者的 5. 5%［4］。所以，低钠血症并不少见。
2014 年 4 月第 34 卷第 4 期
中国实用内科杂志
351
专家经验谈
低钠血症诊疗中问题和处理经验
陈 适，顾 锋
文章编号： 1005 － 2194（ 2014） 04 － 0351 － 03 中图分类号： Ｒ589． 4 文献标志码： A
摘要： 低钠血症是临床最常见的电解质紊乱之一，它也是内分泌会诊的常见疾病。血钠水平与低钠血症的症状间 关系密切。抗利尿激素分泌失调综合征和脑性失盐综合征常需鉴别，它们都表现为低钠血症，但脑性失盐综合征 患者尿量常较大，体液容量不足，抗利尿激素分泌失调综合征患者体液容量通常无明显不足。低钠血症的治疗将 血钠纠正至 130 mmol / L 左右即可，24 h 血钠升高不要超过 10 ～ 12 mmol / L。血钠纠正过快容易引起渗透性脱髓鞘 病变。V2 受体拮抗剂治疗抗利尿激素分泌失调综合征时应从小量开始，且不能严格限水。 关键词： 低钠血症; 电解质紊乱; 脑性失盐综合征
原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症患者可 行 GC 治疗。北京协和医院观察到 21 例有治疗记 录的肾上腺皮质功能减退症患者，这些患者的首日 GC 用量为琥珀酸 氢 化 可 的 松 （ 152. 4 ± 81. 4 ） mg。 患者用药前血钠为（ 123. 3 ± 8. 3） mmol / L，用 GC 首 日血钠升至（ 126. 5 ± 9. 6） mmol / L，用 GC 次日血钠 可升至（ 132. 3 ± 8. 2） mmol / L。患者血钠升至正常 （ ≥135 mmol / L） 需用时（ 2. 9 ± 1. 3） d。提示我们， 若在紧急状态下，不能区分肾上腺皮质功能减退症 或 SIADH 时，则可试用 GC。可予琥珀酸氢化可的 松 100 mg，若用药 2 d，血钠不能升高，则不支持肾 上腺皮质功能减退症。
3 低钠血症的临床诊断要点
低钠血症的诊断首先要除外假性低钠血症的可 能。假性低钠血症往往是血液中存在其他渗透性物 质，如糖、尿素氮或其他小分子物质及球蛋白等大分 子物质。可行肝肾功能全项和电解质检查就可初步 除外。
血渗透浓度调控主要涉及 4 个感受器、5 种激 素、6 种器官。4 个感受器分别是主动脉体（ 颈动脉 窦） 、肾小球旁器、下丘脑细胞、心房。5 种激素分别 是抗利尿激素、肾素 － 血管紧张素 － 醛固酮系统、心 （ 脑） 钠素、糖皮质激素（ GC） 、甲状腺激素。6 种器 官分别是心脏、肝脏、肾脏、下丘脑、肾上腺、甲状腺。 所以，若为低渗性低钠血症（ 真性低钠血症） ，则通 常为上述器官或者感受器病变导致。首先应除外明 显的心、肝、肾功能障碍和腹泻、钠丢失到第三间隙 等情况。行心脏查体，除外明显的心功能不全，行肝 肾功能检查除外肝肾功能障碍。甲状腺功能减退症 （ 甲减） 引起的低钠血症往往为严重甲减常合并明 显的黏液水肿，也有典型临床表现。若不是以上疾 病，则应 考 虑 抗 利 尿 激 素 不 适 当 分 泌 综 合 征 （ SIADH） 、脑性失盐综合征（ CSWS） 或原发性（ 继发性） 肾上腺皮质功能减退症的可能。原发性肾上腺皮质 功能减退症患者常有皮肤色素沉着，且有明显消化 道表现和血压变化，在出现低钠血症时，常合并高钾 血症。继发性肾上腺皮质功能减退症常合并低血 糖。北京协和医院的观察提示： 肾上腺皮质功能减 退组血钠水平和 SIADH 组相仿，但年龄明显小于 SIADH 组患 者 ［（ 46 ± 21 ） 岁 对 （ 63 ± 15 ） 岁，P ＜ 0. 01］，神经系统表现 却 多 于 SIADH 者 （ 61. 5% 对 19% ，P ＜ 0. 01） 。
6 低钠血症的治疗目标
低钠血症的治疗需使患者防止出现临床症状并 应注意血钠升高速度。北京协和医院的资料提示， 观察到若同时存在神经系统、运动系统和消化系统 症状的患者平均血钠浓度为（ 116. 6 ± 7. 0） mmol / L。 有任一种临床表现的患者其平均血钠浓度在 （ 119. 0 ± 9. 1 ） mmol / L，无临床表现的低钠血症患 者，其平 均 血 钠 浓 度 为 （ 129. 0 ± 3. 3 ） mmol / L。所 以，将血钠纠正至 130 mmol / L 左右即可。至于血钠 升高，可按照 2007 年指南要求，24 h 血钠升高不要 超过 10 ～ 12 mmol / L［8］。
The important problems and experience in diagnosis and treatment of hyponatremia． CHEN Shi，GU Feng． Department of Endocrinology，Key Laboratory of Endocrinology，Ministry of Health Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academe of Medical Sciences ＆ Peking Union Medical College，Beijing 100730，China Corresponding author： GU Feng，E-mail： gufeng3@ medmail． com． cn Abstract： Hyponatremia is one of the most common electrolyte disorder，which is also a common disease in endocrine consultation． The symptom is correlated with the level of sodium． Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion （ SIADH） should differentiated from cerebral salt wasting syndrome（ CSWS） with the total body volume． The target of the treatment is to correct the level of sodium to 130 mmol / L and it is corrected slowly in order to lessen the chance of the development of Osmotic Demyelination Syndrome，the serum sodium is not allowed to rise by more than 10 － 12 mmol / L over 24 hours． The V2-receptor antagonists allow to treat SIADH with lower dosage beginning，and the water resistance should not be too strict． Keywords： hyponatremia； electrolyte disturbances
353
表现为功能障碍、癫痫、意识障碍甚至死亡。在营养 不良、酒精中毒、肝病时更易发生，最为人所知的是 发生在脑桥中央，同时也可影响其他白质区，可导致 基底节区、胼胝体、大脑白质脱髓鞘，其预后不一，约 2 /3 的患者可遗留神经后遗症、1 /3 患者可完全康 复［9 － 10］。
8 GC 治疗与血钠纠正
增高 降低 增高 ＞ 1800 mL / d
中心静脉压 正常或增高
降低 ＜ 6 mmHg （ 1 mmHg = 0. 133 kPa）
肺动脉楔压 脑钠肽
正常或增高 正常
降低 ＜ 8 mmHg 增高
5 急诊和平诊低钠血症的区别
北京协和医院的总结提示，急诊来诊组血钠明 显低 于 平 诊 会 诊 组 ［（ 118. 4 ± 8. 9 ） 对 （ 127. 2 ± 6. 4） mmol / L，P ＜ 0. 01］，症状也较严重。急诊组肾 上腺皮质功能减退患者较多。
2 低钠血症的临床表现和危害
低钠血症主要可造成运动系统、消化系统和神 经系统表现，其中运动系统表现为骨骼肌乏力，消化 系统表现为恶心、呕吐等症状，神经系统表现为颅内 压增高、不安、定向力障碍和反射减弱等。急性低钠 血症还可导致脑疝甚至死亡。
我们观察到有神经系统、运动系统和消化系统 症状的慢性低钠血症患者其平均血钠浓度在
7 血钠纠正过快与渗透性脱髓鞘病变
血钠纠正过快容易引起渗透性脱髓鞘病变（ osmotic demyelination syndrome） 。这是因为血钠纠正 过快后，细胞内渗透浓度不能迅速纠正所致。渗透 性脱髓鞘病变常在过快纠正血钠 1 d 至数日出现，
2014 年 4 月第 34 卷第 4 期
中国实用内科杂志
9 SIADH 和 V2 受体拮抗剂
托伐普坦是一种口服的抗利尿激素 V2 受体拮 抗剂，能抑制抗利尿激素与肾单位远端 V2 受体的 结合，显示 水 利 尿 作 用，且 不 伴 有 电 解 质 丢 失［11］。 目前在国内，托伐普坦已被批准用于纠正心衰、肝硬 化和 SIADH 引起的低钠血症。在此种患者中，因其 疗效确切，所以应注意血钠纠正过快的问题。我们 的经验是，首先，从小量开始，可从推荐剂量的 1 /2
低钠血症是临床常见的电解质紊乱，但正因为 其临床表现隐匿，故常常不为人重视，本文就低钠血 症诊疗过程中常出现的一些临床问题做一总结，希 望对各科医师遇到此类疾病时有所助益。
1 低钠血症的院内发生情况
低钠血症是指血清钠低于 135 mmol / L 时出现 的一系列临床症状。它是临床最常见的电解质紊乱 之一。文献报道，在住院患者中 15% ～ 22% 可出现 低钠 血 症，1% ～ 7% 患 者 血 钠 曾 低 于 130 mmol / L［1］。在 急 诊 患 者 中，也 有 3% 患 者 存 在 低 钠 血 症［2］。低钠血症也是内分泌会诊的常见疾病，北京