非转移性结肠癌诊疗指南2018版
2018版 肺癌治疗方案总结 诊疗规范 CSCO指南 NCCN指南
肺癌治疗方案总结一、原发性肺癌诊疗规范（2018年版）1、放化疗同步治疗方案：适用范围：ⅢA、ⅢB期患者建议同步放化疗方案为EP（足叶乙苷＋顺铂）方案或TP（多西他赛＋顺铂）方案。
如果患者不能耐受，可以行序贯放化疗，培美曲塞联合顺铂或卡铂作为同步或序贯用药的方案之一。
2、晚期NSCLC的药物治疗（1）一线药物治疗：含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上联合血管内皮抑素；对于晚期无驱动基因，非鳞NSCLC患者，还可在化疗基础上联合贝伐珠单抗；肺癌驱动基因阳性的患者，如EGFR基因突变阳性的患者，可选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼治疗，一线给予吉非替尼治疗时还可考虑联合培美曲塞和卡铂。
ALK或ROS1融合基因阳性的非小细胞肺癌患者，可选择克唑替尼治疗。
对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解、稳定）的患者，可选择维持治疗。
目前同药维持治疗的循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）、贝伐珠单抗（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于EGFR 基因敏感突变患者可以选择EGFR-TKI进行维持治疗。
（2）二线药物治疗：二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞、纳武单抗、EGFR-TKI和克唑替尼。
肺癌驱动基因突变阳性的患者，如果一线维持治疗时没有应用相应的分子靶向药物，二线治疗时应优先应用分子靶向药物；一线EGFR-TKI治疗后耐药并且EGFR T790M突变阳性的患者，二线治疗时应优先使用奥希替尼。
对于ALK阳性，一线接受克唑替尼治疗后出现耐药的患者，二线治疗时可序贯使用塞瑞替尼。
对于一线接受EGFR-TKI或者克唑替尼治疗出现耐药，二线接受化疗治疗的患者，可根据患者的ECOG PS评分选择含铂双药或者单药治疗方案。
对于驱动基因阴性的患者，应优先考虑化疗，对于无驱动基因且组织学类型为鳞癌的患者，可选择使用阿法替尼（表3）。
CSCO结直肠癌诊疗指南(2019word版)
CSCO诊疗指南证据类别CSCO诊疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌得MDT诊疗模式注释:A、结直肠癌得诊治应重视多学科团队(multidisciplinary team,MDT)得作用,推荐有条件得单位将尽可能多得结直肠癌患者,尤其就是转移性结直肠癌患者得诊疗纳入MDT得管理。
B、MDT得实施过程中由多个学科得专家共同分析患者得临床表现、影像、病理与分子生物学资料,对患者得一般状况、疾病得诊断、分期／侵犯范围、发展趋向与预后作出全面得评估,并根据当前得国内外治疗规范／指南或循证医学依据,结合现有得治疗手段,为患者制定最适合得整体治疗策略。
C、MDT 原则应该贯穿每一位患者得治疗全程。
D、MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况得变化、肿瘤得反应而适时调整治疗方案,以期最大幅度地延长患者得生存期、提高治愈率与改善生活质量。
2、结直肠得诊断原则2、1无症状健康人群得结直肠癌筛查2、2、1结肠癌得诊断注释:影像学诊断得更多具体内容详见“影像学检查附录”A、患者存在临床显性肠梗阻,鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔,原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B、患者不具备条件,或拒绝全结肠镜检查,或结肠镜不能检查全部结肠,建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C、鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要,推荐增强胸部CT;强调高空间分辨率重建图像诊断与鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D、患者存在静脉造影得禁忌证,建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
E、CT不能确诊肝转移瘤时,或肝转移瘤存在手术切除机会时,建议行腹部MRI,且包含T2 加权,DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列,用于确定肝转移瘤数目、大小及分布;有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI,该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F、有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影,进一步明确诊断肝脏转移瘤。
最新：中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标(2022版)
最新：中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标（2023版）国家癌症中心统计数据显示,中国结直肠癌发病率居所有恶性肿瘤第2位，死亡率居第4位，其发病率亦呈持续上升趋势。
得益于早期筛查、早期预防理念的普及以及治疗水平不断进步，我国结直肠癌患者的生存率较前已有所提高，但不同地区间诊断及治疗水平仍存在较大差异。
2012年，国家卫生健康委员会主导成立了国家肿瘤质控中心，推行肿瘤诊疗质量控制，规范肿瘤诊疗行为，促进全国范围内肿瘤诊疗规范化、同质化、标准化，最终提升恶性W瘤患者的生存率和生活质量。
为进一步推动结直肠癌规范化诊疗质控工作，国家癌症中心、国家肿瘤质控中心委托国家肿瘤质控中心结直肠癌质控专家委员会，依据《中国肿瘤整合诊治指南》（结直肠癌、肛管癌）等国家级结直肠癌诊疗指南规范，结合循证医学、临床经验，在符合科学性、普适性、规范性、可操作性指导原则下，起草并制定了《中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标（2023版）》，具体如下。
结直肠癌规范诊疗质量控制指标一、结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期评估率（一）结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率1 .指标代码：CRC-OI-OI o2 .指标名称：结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率。
3 .定义：结直肠癌患者首次治疗前实际完成临床TNM分期诊断的病例数占结直肠癌患者首次治疗前需要完成肿瘤临床TNM分期诊断的病例数的比例。
4 .计算公式：结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率=£结直肠癌患者首次治疗前实际完成临床TNM分期诊断的病例数/£结直肠癌患者首次治疗前需要完成临床TNM分期诊断的病例数X100%o5 .患者就医类型：住院和门诊患者。
6 .设置理由：反映治疗前全面评估病情，是肿瘤规范化治疗的基础。
7 .指标类型：过程质控。
8 .表达方式：比例提高。
9 .除外患者：急诊入院患者。
10 .指标参考依据：《中国肿瘤整合诊治指南》（结直肠癌、肛管癌）、《美国国立综合癌症网络（NatiOna1ComprehensiveCancerNetwork,NCCN)结直肠癌临床实践指南》2023年版、国际抗癌联盟(UnionforInternationa1CancerContro1,U1CC)/美国癌症联合委员会(AmeriCanJointCommitteeonCancer,AJCC)TNM分期系统(2017年第8版)。
中国临床肿瘤学会 (CSCO)结直肠癌诊疗指南2020版
≥1位一级或二级 亲属患大肠癌
Lynch HT, et al. 2013
遗传性结直肠癌指南总体框架
遗传性结直肠癌主要包括：
• Lynch综合症 • FAP (家族性腺瘤性息肉病)
典型的FAP
结直肠内息肉数均在100枚以上，癌变 年龄早，癌变风险几乎为100%
AFAP (轻症FAP)
结直肠癌 患者
息肉 (10-20枚)
关注家族史
(+) 强烈建议
本人定期结肠镜检查 三甲/省级专科医院就诊
体格检查
CHRPE* 颅骨骨瘤
*CHRPE： 眼底视网膜色素上皮细胞肥大
腹腔肿块
• FAP家系受影响者可出现有多种肠外疾病，我国人群的文献报道，肠外疾病以腹腔内硬纤维瘤和骨瘤 最容易被识别且相对较为常见。因此，怀疑FAP时，应特别注意是否有腹腔内硬块和骨瘤。
家组取得一致共识（支持意见
变，主要考虑的因素
≥80%）
是患者的明确获益性
II级 1B类证据：
2A类证据：
• 可及性差或者效价比
专家推荐 基于高水平证据，如严谨的 基于稍低水平证据，如一般质量
低
Meta分析或大型随机对照 的meta分析、小型随机对照研
临床研究结果，专家组取得 究（II期）、设计良好的大型回
虽然缺乏循证医学证 据，但是专家组具有 一致共识的
良好的大型回顾性研究、病 得共识，而且存在较大争议（支
例-对照研究，专家组取得 持意见<60%）
基本一致共识，但有小的争
议（支持意见60%~80%）
结直肠癌的MDT诊治原则
—— MDT基本概念
核心：以病人为中心，以专家组为依托
2018 版 CSCO 肺癌指南更新主要内容
2018版CSCO肺癌指南更新主要内容2018年4月21日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会在南京召开。
原发性肺癌诊疗指南是CSCO发布的第一个指南，2016年首次发布，本次已迎来第2次更新。
整个指南凸显了精准医学的特点，旨在推进中国肿瘤治疗的规范化。
大会上，北京大学肿瘤医院的林冬梅教授、天津大学肿瘤医院的岳东升教授、中国医学科学院肿瘤医院的王志杰教授及广东省人民医院的周清教授分别对指南的更新进行了解读。
那么，2018版《CSCO原发性肺癌诊疗指南》中究竟更新了哪些内容？又是基于哪些证据呢？让我们一起来看一下。
分子分型部分的更新指南新增推荐相对早期（I〜IIIA期）非小细胞肺癌（NSCLC）进行分子检测（1B类证据），主要基于ADJUVANT和EVAN硏究中靶向药物辅助治疗获益的数据。
推荐对于I〜IIIA期NSCLC、N1/N2阳性的非鳞癌患者进行EGFR 突变检测（1B类证据）。
对于晚期NSCLC患者，除了过去推荐的EGFR和ALK检测，本次更新增加了ROS1重排的检测推荐。
EGFR突变的检测可采用ARMS或SuperARMS法（1类证据）。
ALK融合基因的检测可采用Ventana免疫组化、FISH或RT-PCR的方法（1类证据）。
ROS1融合基因的检测可采用RT-PCR或FISH的方法（1B类证据）随着EGFRTKIs继发性耐药和三代TKI的出现，推荐对EGFRTKIs耐药患者进行EGFRT790M检测。
组织学检测为金标准，在组织不可获取时，血液ctDNAEGFRT790M检测可作为有效补充（1A类证据）。
检测方法上，除了CFDA批准的试剂盒外，也可基于中国现有的检测平台使用Cobas、ddPCR、NGS等方法，并以血液检测作为组织检测的补充。
但是融合基因的血液检测技术尚不成熟，故仍应尽可能进行组织学检测。
而由于NGS的成本高，检测规范性、可靠性欠佳，指南将其列为可推荐但推荐级别不高。
基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗部分的更新1.NSCLC治疗的更新（1）IA、IB期原发性NSCLC的治疗仍推荐进行解剖性肺叶切除（1类证据）+肺门纵隔淋巴结清扫术（2A类证据）。
2017年结肠癌CSCO指南和2018年NCCN指南更新_副本
• 2）简化的双周 5-FU /LV 方案
• LV ： 400 mg/m2静脉输注2小时，第1天
• 5-FU ：400 mg/m2静脉推注，第1天，然后1200 mg/m2/天×2天持续静脉输注（总量2400 mg/m2，输注46-48小时）
• 每2周重复，共24周
• 二：联合化疗方案：
• CapeOX
组织学类型h 组织学分级i 浸润深度 脉管侵犯 神经侵犯 两侧切缘 环周切缘f 淋巴结转移数和总数 癌结节数目 TNM分期j 肿瘤退缩分级（TRG）k MMR蛋白表达m
可选内容 免疫组织化学/分子
病理检测 用于鉴别诊断的免疫 组化标记物检测l
微卫星不稳定（MSI）
●应报告以下参数： ►癌症分级 ►浸润深度（T） ►评估的淋巴结总数和阳性淋巴结数目（N） ►近端、远端及放射 状切缘的状况 ►淋巴血管浸润 ►神经周围浸润（PNI） ►结肠旁肿瘤沉积
T4b，M0 无症状原发灶不可切除
姑息性化疗 +/-
肠造瘘术
内镜下支架置入 e 肠吻合短路手术
同步放化疗 最佳支持治疗
T4b，M0
有症状原发灶潜在可切除
局部外科/介入/内 镜下治疗 +
转化治疗 a,b,c
局部外科/介入/内镜下治疗 转化治疗 a,b,c 最佳支持治疗
T4b，M0
有症状原发灶不可切除 局部外科/介入治疗 局部外科/介入/内镜下治疗
d局部放疗对部分T4b 患者， 如伴有局部侵犯的乙状结肠， 可提高治疗的缓解率，增加转 化性切除的概率。
e对于有梗阻的T4b 结肠癌患 者可通过内镜下支架植入或旁 路手术解除梗阻。
标本类型
根治术标本
a,d
五 病理学诊断原则
中国结直肠癌诊疗规范(2018)-PPT
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（一）结肠癌的外科治疗
1.早期结肠癌cTlNOM0的手术治疗
建议采用内镜下切除、局部切除或结肠 切除术。侵入黏膜下层的浅浸润癌( WI ),可考虑行内窥镜下切除，决定性内窥 镜下切除前，需要仔细评估肿瘤大小、 预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信 息必不可少。术前内镜超声检查属TI 或 局部切除术后病理证实为Tl期肿瘤，如 果切除完整、切缘（包括基底）阴性而 且具有良好预后的组织学特征（如分化 程度良好、无脉管浸润），则无论是广 基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如 果具有预后不良的组织学特征，或者非 完整切除，标本破碎切缘无法评价，推 荐追加结肠切除术加区域淋巴结清扫。
➢ 5． PET-CT: 不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检 查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查 提示为111期以上月中瘤，为推荐使用。
➢ （6）排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿 瘤较大且可能侵及尿路的患者。
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（七）病理组织学检查
➢ 病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸 润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。因活检取材 的限制，活检病理不能确定有无黏膜下浸润，诊断为 高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其它临 床信息包括内镜（此处就用的内镜，不是内窥镜）或 影像学评估的肿瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴结 转移等，确定治疗方案。低位直肠肿瘤可能涉及是否 保肛决策时，建议病理医师在报告中备注说明活检组 织有无达到“癌变"程度。确定为复发或转移性结直肠 癌时，确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织
➢ N1a 有1 枚区域淋巴结转移
中国临床肿瘤学会 (CSCO)结直肠癌诊疗指南2020版
无症状健康人群的筛查：高危人群 （III 级专家推荐）
高危 人群
非进展期腺瘤
2-3年复查 结肠镜
复发 未复发
继续 2-3年复查结肠镜
延长间隔至3-5年
结直肠癌的筛查及遗传学
• 无症状健康人群的结直肠癌筛查
见指南第2.1节
• 遗传性结直肠癌筛检和基因诊断原则
见指南第5节
1/3 的大肠癌具有遗传背景
Familial CRC:
≥1位一级或二级 亲属患大肠癌
Lynch HT, et al. 2013
遗传性结直肠癌指南总体框架
遗传性结直肠癌主要包括：
• Lynch综合症 • FAP (家族性腺瘤性息肉病)
典型的FAP
结直肠内息肉数均在100枚以上，癌变 年龄早，癌变风险几乎为100%
AFAP (轻症FAP)
虽然缺乏循证医学证 据，但是专家组具有 一致共识的
良好的大型回顾性研究、病 得共识，而且存在较大争议（支
例-对照研究，专家组取得 持意见<60%）
基本一致共识，但有小的争
议（支持意见60%~80%）
结直肠癌的MDT诊治原则
—— MDT基本概念
核心：以病人为中心，以专家组为依托
来自两个以上不同学科的一组相对固定的专家 在固定的时间、固定的地方聚在一起
• FAP患者会出现先天性视网膜色素上皮肥大(CHRPE)，在典型的FAP中发生率可达80%。 • 1/3-1/4的FAP患者无家族遗传史，为该个体胚系新发肿瘤。家族史并不是诊断FAP的必要条件。
FAP筛检——II 级专家推荐
结直肠癌 患者
息肉 (≥20枚)
关注家族史
(+) 强烈建议
体格检查
结直肠癌NCCN指南解读
结直肠癌NCCN指南解读
第17页
XELOX——结直肠癌患者辅助化疗标准方案
XELOX（CapOX）--- 奥沙利铂 130mg/m2 d1
希罗达 1000mg/m2 每日两次 d1–15
每3周为一周期q3w
结直肠癌NCCN指南解读
第18页
卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv方案
X-ACT研究结果：希罗达®组DFS显示出优势趋势
结直肠癌NCCN指南解读
第5页
同时性远处转移结肠癌
（Colon cancer with synchronous metastasis ）
结直肠癌NCCN指南解读
第6页
同时性远处转移结肠癌
（Colon cancer with synchronous metastasis ）
结直肠癌NCCN指南解读
第21页
* Values ＜1 favor oxaliplatin-based therapy vs. 5-FU/LV; # Data for oxaliplatin-based regimens
风险比 (95% CIs)
DFS
OS
ACCENT 分析 1(FOLFOX/FLOX vs 5-Fu/Lv)
结直肠癌NCCN指南解读
第14页
术后随访
（Postoperative surveillance）
1、病史、查体及血CEA：2年内每3-6个月1次，然后每6个月1次达5年；2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其对于有高危复发风险者；3、术后1年内复查全结肠镜（但对于术前未作全结肠镜者，术后3-6个月应复查肠镜），对于进展期癌，术后第2年应再次复查，对于非进展期癌，首次复查后3年内再次复查，以后每5年1次； 对于行直肠癌低位前切除术(LAR)者或局部切除者，可每6个月直肠镜达5年；4、不推荐PET-CT作为常规复查伎俩。
CSCO结直肠癌诊疗指南(2019word版)
CSCO诊疗指南证据类别CSCO诊疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌的MDT诊疗模式注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。
的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。
原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。
团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
2、结直肠的诊断原则无症状健康人群的结直肠癌筛查结肠癌的诊断注释：影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。
G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。
CSCO结直肠癌诊疗指南(2019word版)
CSCO诊疗指南证据类别注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。
B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。
C.MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。
D.MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。
G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。
结直肠癌CSCO2018治疗指南
转移性结直肠癌的常用全身治疗方案
• FOLFOXIRI + 贝伐珠单抗
伊立替康165mg/m2，静脉输注，第1 天； 奥沙利铂85mg/m2，静脉输注，第1 天； LV 400mg/m2，静脉输注，第1 天 然后5-FU 1600 mg/（m2·d）×2d，持续静脉输注（总量3200 mg/m2，输注48h），第1 天开始 ； 贝伐珠单抗 5mg/kg IV，第1 天； 每2 周重复
• 瑞戈非尼
瑞戈非尼 160mg，口服，每日1 次，第1~21 天，每28d 重复
• 雷替曲塞
3mg/m2，静脉输注（+50~250ml 0.9% 氯化钠注射液或5% 葡萄糖注射液），给 药时间15min 每3 周重复
结肠癌的随访
结肠癌的随访
• 没有高级别循证医学证据来支持何为最佳的随访/ 监测策 略。
• 低危因素： MSI-H（微卫星高度不稳定性）或dMMR（错配修复功能缺失）。
• 普危因素： 既没有高危因素也没有低危因素者。
• 术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后3 周左 右开始，不应迟于术后2 个月。辅助化疗总疗程一共为6 个 月。Ⅲ期的低危患者（T1-3N1） 可考虑3 个月的CapeOx 方 案辅助化疗。
± 贝伐珠单抗
转移性结直肠癌的常用全身治疗方案
• 卡培他滨
每次1250 mg/m2，口服，每天2 次，第1~14 天；每3 周重复
± 贝伐珠单抗
• 简化的双周5-FU 输注/LV 方案（sLV5FU2）
LV 400 mg/m2 静脉滴注2h，第1 天 随后5-FU 400 mg/m2 静脉推注，然后1200 mg/（m2·d）×2d 持续 静脉输注（总量2400 mg/m2，输注46~48h） 每2 周重复
结直肠癌规范化诊治指南
结直肠癌规范化诊治指南一、范围本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。
二、术语和定义直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。
三、缩略语下列缩略语适用于本指南：（）全直肠系膜切除术：（）癌胚抗原四、规范化诊断流程五、结肠癌治疗流程六、诊断依据（一）高危人群。
有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；病；有盆腔放射治疗史者。
（二）临床表现及体征。
临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。
左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。
直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。
1．右侧结肠癌临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。
早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。
2．左侧结肠癌早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频及便秘交替。
肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。
3．直肠刺激症状便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。
大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。
4．直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及及周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确及前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。
指诊检查完毕应观察指套有无血迹。
（三）辅助检查。
2018版CSCO结直肠癌诊疗指南更新全面解读
2018版CSCO结直肠癌诊疗指南更新全面解读2017年，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南工作委员会发布了第一版结直肠癌诊疗指南，2018年，委员会专家对此指南做了更新。
2018 年9月CSCO年会期间，CSCO结直肠癌专家委员会主任委员、浙江大学医学院附属第二医院肿瘤中心主任张苏展教授对2018版结直肠癌诊疗指南（以下简称2018版指南）做了详细解读。
张教授称，由于我国地区间发展不平衡、资源可及性等问题，指南必须有中国特色。
基于此，CSCO更新的指南必须做到最低要求，即县级及县级以上医院能做也应该做到；另外，提供可选策略，作为不同地区不同级别医院的补充选择。
张苏展教授2018版指南更新了哪些内容呢？以下为医学界CSCO报道组在参会期间的整理，供大家学习。
●诊断篇-影像学更新12018版指南更新了直肠癌治疗前环周切缘（CRM）阳性的影像学诊断。
推荐使用盆腔高分辨率核磁共振（MRI）判断原发肿瘤，直肠系膜内转移性淋巴结/癌结节，直肠壁外血管侵犯与直肠系膜筋膜（MRF），相邻器官及结构的关系，距离小于1mm，即为硬性学诊断CRM阳性。
更新22018版指南更新了风险分级。
明确了影像判断的位置、肿瘤浸润深度、淋巴结、肠壁外静脉浸润（EMVI）和CRM各因素形成风险度分层，并与治疗策略紧密相联。
高度风险和极高度风险患者接受手术后复发风险非常高，可达到30%-40%；极低度风险和低度风险患者，目前观点认为直接手术后复发风险在10%以下。
更新3影像诊断部分还增加了用影像学评价直肠癌效果。
经过术前放疗或术前同步放化疗后约有20%的患者可以达到病理学完全缓解（pCR），而pCR要在手术取得标本后确定，此时直肠癌高分辨率MRI将发挥影像学评价作用。
如果患者有强烈保肛意愿但手术无法保肛，如果影像学可以判断患者是临床完全缓解（cCR），则可采用密切观察、及时手术。
这样的选择要有影像学支持未来，结合临床、影像以及病理多种因素可能是建立治疗效果评价模型的方向。
癌症疼痛诊疗规范(2018版)
癌症疼痛诊疗规范(2018版)癌症疼痛诊疗规范（2018年版）一、概述如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。
因此，在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。
对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。
为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
2、癌痛病因、机制及分类一）癌痛病因。
癌痛的原因庞大多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗而至。
3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素而至的疼痛。
二）癌痛机制与分类1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。
1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。
2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
神经病理性疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。
2.疼痛按发病持续时间，分为急性疼痛和慢性疼痛。
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可能转化的病人 要选择高反应率的化疗方案或化疗联合 靶向治疗方案，患者应每 2 个月评估 一次，如果联合贝伐珠单抗治疗，则最 后一次治疗与手术间隔至少 6 周。
T4b伴有局部侵犯乙状结肠的患者
局部放疗可提高治疗的缓解率，增加转 化性切除的概率。
用。
T4b有梗阻的患者可通过内镜下支架植入或旁路手术解除梗阻
辅助化疗（非转移可切除）不推荐的方案：
除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下药物：伊立替康、替吉奥、 TAS-102 和所 有的靶向药物（包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普、瑞戈非尼等）。
错配修复蛋白检测
所有Ⅱ期患者均应考虑进行错 配修复蛋白（MMR）检测
预后及化疗效果
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MSI-H （微卫星高度不稳定 性）或dMMR（错配修复功 能缺失）的Ⅱ期患者
预后不良的因素
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标本破碎
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切缘未能评估或阳性（ 距切缘 1mm 内存在肿 瘤或电刀切缘可见肿瘤 细胞）
具有预后不良的组织学 特征（包括 3/4 级分化 ，血管 / 淋巴管浸润） Shinji Yoshii等人回顾性研究389例T1期肠癌患者具有预后不 良因素的患者行单纯内镜治疗后预后较差
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Yoshii S et . Clin Gastroenterol Hepato，2014，12：292-302 e293.
辅助化疗的具体方案需要综合考虑年龄、身体状况、合并基础疾病等；尚无证据显示增加 奥沙利铂至 5-FU/LV 可以使 70 岁或以上的患者受益
说明(续）
辅助化疗应用时机： 术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后 3 周左右开始，不应迟于术后 2 个月 。辅助化疗总疗程一共为 6 个月。Ⅲ期的低危患者（T1-3N1）可考虑 3 个月的 CapeOx 方案辅助化疗。
需告知患者：广基癌性息肉发生不良预后Байду номын сангаас事件的比率会显著增加，包括疾病复发、 病死率和血源性播散，主要与内镜下切除 后切缘阳性有较大关系
预后不良者
建议行结肠切除和区域淋巴清扫
所有的局部切除术或结肠切除术均可选择传统开腹手术或腹腔镜、机器人手术，取决于当地 的技术和设备可获得性。
预后不良者建议行手术治疗
普危因素 既没有高危因素也没有低危因素者。
无高危因素的Ⅱ期患者辅助治疗不适合应用FOLFOX 方案。
所有Ⅱ期患者均应考虑进行错配修复蛋白（MMR）检测。dMMR 或 MSI-H 的Ⅱ期患者可 能预后较好，且不会从单药 5-FU 的辅助化疗中获益 单药氟尿嘧啶方案：口服卡培他滨（首选） ，5-FU/LV 持续静脉输注双周方案 联合化疗方案包括：CapeOx（又称 XELOX ）和 mFOLFOX6。
建议在明确病理后再决定是否镜下切除。 各种特殊内镜检查方法有助于判断息肉的 良恶性 T1 期癌 区域淋巴结转移的风险大约为 15%，而镜 下局部切除是无法明确淋巴结状态的；在 T1（SM）癌内镜治疗后，不仅局部行结肠 镜检查，同时需检测肿瘤标志物癌胚抗原 （CEA）、腹部超声、胸部和腹部 CT
当切缘无法判断阴性还是阳性时
West NP et . J Clin Oncol 2012;30:1763-1769. Bertelsen CA et .Lancet Oncol 2015;16:161-168.
肠道支架置入应用
• • • HUANG 等 综 述 7 项 RCT研究 328例肠瘘患者 195 例 肠 道 支 架 ， 187 例急诊手术
可切除结肠癌的治疗
内镜治疗 手术治疗
术后辅助化疗及常用方案
手术治疗策略
说明
• • • 根治性手术方式是结肠切除加区域淋巴结 整块清扫。 肿瘤血管起始部的根部淋巴结及清扫范围 外的可疑转移淋巴结也应切除或活检。 只有完全切除的手术才能认为是根治性的
可选的手术方式包括： •Ⅰ期切除吻合 •Ⅰ期切除吻合 + 近端保护性造口 •Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合 • 造瘘术后Ⅱ期切除。
常用的结肠癌术后辅助化疗方案
氟尿嘧啶为基础的单药方案：
卡培他滨 卡培他滨每次 1250 mg/m2，每日 2 次，口服， 第 1-14 天 每 3 周重复，共 24 周
简化的双周 5-FU 输注 /LV 方案（sLV5FU2）
LV 400mg/m2静脉滴注 2h，第 1 天 随后 5-FU 400mg/m2静脉推注，然后 1200mg/ （ m2 •d ） ×2d ， 持 续 静 脉 输 注 （ 总 量 2400mg/m2，输注 46-48h） 每 2 周重复，共 24 周
永久性造口
死亡率
远端结肠行肠道支架，可提 高一期吻合率，减少永久性 造口和感染机会
安全 有效
吻合口瘘
伤口感染
Huang X et.J Gastrointest Surg，2014，18：584-591.
可切除结肠癌的治疗
内镜治疗 手术治疗
术后辅助化疗及常用方案
术后辅助化疗
说明
Ⅱ期患者 高危因素 T4（ⅡB、ⅡC 期）、 组织学分化差（3/4 级，不包括 MSI-H 者） 脉管浸润、神经浸润 术前肠梗阻或肿瘤部位穿孔 切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足 送检淋巴结不足12 枚 低危因素 MSI-H（微卫星高度不稳定性）或dMMR（ 错配修复功能缺失）。
非转移性结肠癌诊疗指南2018版
非转移性结肠癌的治疗
• 可切除结肠癌的治疗
内镜治疗
• 不可切除结肠癌的治疗
手术治疗
术后辅助化疗及常用方案
可切除结肠癌的治疗
内镜治疗
手术治疗
术后辅助化疗及常用方案
内镜治疗策略
• 结肠腺瘤或部分 T1期结肠腺癌可采用内镜下治疗
说明
无蒂或怀疑癌变的息肉
息肉镜下切除术后的处理策略
说明
预后良好具备以下全部因素： 1. 标本完整切除 2. 切缘阴性 3. 组织学特征良好（包括1 或2 级分化 ，无血管、淋巴管浸润）
预后不良具备以下因素之一： 1. 标本破碎 2. 切缘未能评估或阳性（距切缘 1mm 内 存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞） 3. 具有预后不良的组织学特征（包括 3/4 级分化，血管 / 淋巴管浸润）。
非转移性结肠癌的治疗
• 可切除结肠癌的治疗
内镜治疗
• 不可切除结肠癌的治疗
手术治疗
术后辅助化疗及常用方案
不可切除结肠癌的治疗
部分 T4b，M0的患者即使采用联合脏器切除也无法达到根治的目的，建议参考下表进行治疗
说明
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初始不可切除的结肠癌
依据患者具体情况使用氟尿嘧啶类药 物单药化疗或者联合奥沙利铂或者伊 立替康化疗，甚或三药联合化疗 多项晚期结直肠癌临床研究显示，化疗联 合贝伐珠单抗或者西妥昔单抗可以改善患 者的预后，但不推荐两种靶向药物联合使
建议在 3-6 个月之内复查内镜。如果切缘 阴性可以在内镜治疗后 1 年内复查
T1 期癌内镜下治愈性切除组织学标准：
①黏膜下浸润小于 1mm 的病变；②缺 乏淋巴血管侵犯的情况；③肿瘤分化好 ；④无肿瘤萌芽；⑤肿瘤距切缘≥ 1mm
较大的病变可能需要分步内镜下黏膜切除术（PEMR），但 PEMR 局部复发率较高，需加 强监测
联合化疗方案： CapeOx（又称 XELOX） 奥沙利铂 130mg/m2，静脉输注 2h，第 1 天 卡培他滨每次 1000mg/m2，每日 2 次，第 1-14 天 每 3 周重复，共 24 周
mFOLFOX6 奥沙利铂 85mg/m2静脉输注 2h，第 1 天 LV 400mg/m2静脉输注 2h，第 1 天 5-FU 400mg/m2 静 脉 推 注 ， 第 1 天 ， 然 后 1200mg/ （ m2•d ）×2d ，持续 静脉输注 （ 总量 2400mg/m2，输注 46-48h） 每 2 周重复，共 24 周
肠道支架通常适用于远端结肠的病灶，
梗阻者不建议腹腔镜手术
并且放置后能使近端结肠减压，从而择 期结肠切除时能一期吻合的病例［5］。
视腹腔污染程度选择手术方式，充分冲洗引流。
根治性手术切除
一项来自日本和德国的报道显示与日本D3高 位结扎手术方式相比，全系膜切除加血管根 部结扎有更广泛的系膜及淋巴结清扫范围 来自丹麦的一项基于人群的回顾性分析支 持CME手术方式对I-III期结肠癌患者带来获 益，接受 CME 手术都患者与接受传统手术 方式的患者相比，4年DFS明显提高（分别 为 85.8% ； 95%CI, 81.4-90.1 和 75.9%,95%CI,72.2-79.7，P=0.01）
谢谢！
高危因素 • T4（ⅡB、ⅡC 期）、 • 组织学分化差（3/4 级，不包括 MSI-H 者） • 脉管浸润、神经浸润 • 术前肠梗阻或肿瘤部位穿孔 • 切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不 足 • 送检淋巴结不足12 枚
FOLFOX及FL应用于II期低危患者
Tournigand C et. J Clin Oncol，2012，20；30（27）：3353-3360.
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预后可能较好
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且不会从单药 5-FU 的辅助
化疗中获益 II期患者不同MMR的治疗后的结果
Sargent DJ et . J Clin Oncol，2010，28 ：3219-3226.
II期非高危FOLFOX非获益
FOLFOX 方案不适合用于无高危因 素的Ⅱ期患者辅助治疗 MOSAIC 试验 尚无证据显示增加奥沙利铂至5FU/LV 方案中可以使 II 期患者生 存获益。 FOLFOX 应用于具有 多个高危因素的 Ⅱ 期患者是合 理的，但不适用于预后良好或 低危的Ⅱ期患者 FOLFOX可能增加远期后遗症