病例汇报模板==
病例汇报-演讲模板
客观资料
辅助检查
胸部CT显示
1.右肺上叶大片高密度影伴空气支气管 征及肺体积稍缩小
2.双侧胸腔少量积液，伴左肺下叶部分 受压
3.心包腔中量积液
3
康复评估
康复评估
入院诊断
1.四肢瘫痪 2.运动障碍 3.皮肤感觉障碍 4.视神经脊髓炎谱系疾病 5.肺炎
4
主要问题
01
1.耐力下降:四肢 无力，活动量减 少，长期卧床导 致耐力下降
婚育、家族史:已婚，配偶体健，育有1女，体健。 家人体健。否认家族传染病史。否认糖尿病、血友 病家族遗传病史
2
客观资料
客观资料
临床检查
查体:T 36.7℃，P 77次/分，R 18次/分，BP 129/94mmHg
专科检查:意识清楚，查体欠合作，呼吸平稳，可说话成句，对答切题，定向力正常。 双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇无苍白，无紫钳，气管居中，双 肺呼吸音粗，未闻及明显哮鸣音及胸膜摩擦音，心界叩诊无扩大，节律齐，无杂音， 腹软、腹部膨隆，无压痛。浅感觉：C4及以上双侧痛觉、触觉正常。C5及以下痛觉、 触觉减退。双上肢肌张力正常，肌力Ⅱ级；双下肢肌张力正常，肌力Ⅰ级。双侧病理 征未引出
主要问题
02
2.患者四肢运动 障碍，核心力量 不足，坐位平衡1 级不达
03
3.呼吸困难:痰液 较多导致呼吸困 难
5
治疗方案
治疗方案
颈前屈:2～3次/天，每次 1mimin,注意防止患者过度通
气
3
2
4
呼吸训练:10次/分，8～9min, 注意提醒患者调整呼吸频率
患者本次发病以来，精神差，胃纳较差，排便困难，小便留置导尿，体重变化不详
病例报告汇报模板范文
病例报告汇报模板范文引言：本报告通过一个真实的临床病例介绍疾病的诊断、治疗和预后，旨在为医学研究人员和临床医生提供有益的参考和借鉴。
通过对这一病例的详细描述和分析，希望能更好地理解疾病和治疗过程中的相关问题。
1. 病例描述：患者X，男，60岁。
主要症状为持续性头痛、乏力、食欲不振，以及体重减轻。
初次就诊时，患者焦虑不安，表情痛苦，逐渐出现行动不便的情况。
详细询问病史后得知，患者头痛起初较轻微，连续几个月未引起重视，但近期加重，且伴随乏力和食欲不振。
患者无其他明显不适，无发热、咳嗽、呼吸困难等，无凝血功能障碍，家族无类似病史。
2. 体格检查：患者的常规体温、血压、呼吸频率、心率等生命体征均正常。
神经系统检查显示患者的神经肌肉功能、感觉、反射和神经系统记忆等方面都无明显异常。
颅脑CT扫描显示颅内外未见明显异常，脑血流动态显像（SPECT）提示脑血供不足。
3. 实验室检查：头颅磁共振成像（MRI）显示右侧枕叶和顶叶有一较大且不均匀强化肿瘤。
腰椎穿刺液中，蛋白质水平轻度升高，细胞分类正常，未检出肿瘤标志物。
4. 诊断：根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，诊断为中枢神经系统原发性恶性肿瘤。
考虑到患者的年龄和病情，需要进一步明确病变的性质，并制定合理的治疗方案。
5. 治疗：针对患者的病情，与患者及家属进行了详细沟通，并得到患者的理解和同意。
决定进行手术治疗，移除脑部肿瘤。
手术过程顺利，术后给予抗炎、消肿等支持性治疗。
6. 结果及讨论：患者手术后症状明显改善，头痛、乏力和食欲不振等症状逐渐消失，体重也逐渐恢复。
再次进行颅脑MRI检查显示肿瘤已被完全切除。
患者并发症较轻，无明显的神经功能损害。
术后随访显示患者生活质量得到显著提高，未出现复发情况。
7. 结论：通过本病例报告的详细分析，可以得出以下结论：a. 中枢神经系统原发性恶性肿瘤的病情严重，早期诊断和治疗至关重要；b. 颅脑CT、磁共振成像等检查对于确定病变性质起到了重要作用，辅助明确诊断；c. 多学科团队合作、患者与家属的积极配合以及术后的支持性治疗对于患者的治疗和预后具有重要意义。
病例处置情况汇报材料模板
病例处置情况汇报材料模板尊敬的领导：根据要求，我向您汇报病例处置情况的相关材料如下：一、患者基本信息。
姓名，王某。
性别，女。
年龄，45岁。
职业，教师。
入院时间，2021年5月10日。
主诉，腹痛、恶心、呕吐。
二、病情描述。
王某患有高血压、糖尿病等慢性病史，入院时主要症状为腹痛、恶心、呕吐，伴有发热。
体格检查发现腹部压痛明显，肝脾未及，腹部CT示，肝脓肿。
经详细询问，患者自述近期曾有发热、乏力等症状，未及时就诊。
三、治疗过程。
1. 紧急处理，立即给予患者抗生素、抗炎、解热等药物治疗，并进行抗感染治疗。
2. 手术治疗，患者在稳定病情后，于5月12日进行了肝脓肿引流手术，手术过程顺利，术后密切观察患者生命体征。
3. 康复护理，手术后，给予患者适当的营养支持和抗感染治疗，密切观察病情变化，及时处理并发症。
四、病情变化。
经过治疗，患者症状明显好转，体温逐渐恢复正常，腹痛、恶心、呕吐等症状逐渐减轻，肝功能指标逐渐恢复正常。
五、出院情况。
患者于5月20日病情稳定，生命体征正常，无不适症状，家属配合下顺利出院。
出院后继续口服抗生素和抗感染药物，定期复查。
六、随访情况。
出院后，医院定期对患者进行电话随访，患者病情良好，未出现不适症状，生活作息正常。
七、总结。
本次病例中，患者因疏忽初期症状未及时就诊，导致病情恶化。
经过医护人员的精心治疗和患者的配合，患者成功康复出院。
在此，我们也提醒患者及家属，对于任何不适症状，应及时就医，避免延误病情。
以上就是本次病例处置情况的汇报材料，如有不足之处，还请领导批评指正。
感谢您的关注和支持！此致。
敬礼。
百度文库文档创作者，XXX。
日期，XXXX年XX月XX日。
护理病例汇报模板范文
护理病例汇报模板范文尊敬的各位同事：大家好！今天我要给大家汇报一个特别的护理病例，这个病例就像一场充满挑战的冒险之旅，而我们医护人员就是英勇的战士，一路过关斩将。
一、患者基本信息。
咱们这位“主角”是一位[年龄]岁的[性别]患者，名叫[姓名]。
他就像一本内容丰富的书，每一页都写满了健康的故事。
患者是因为[入院原因]于[入院日期]住进咱们科室的。
二、入院时状况。
刚入院的时候啊，这位患者的状态可有点糟糕，就像一艘在暴风雨中飘摇的小船。
他当时的主要症状是[详细描述症状，如：持续高烧不退，体温达到了39.5℃，整个人昏昏沉沉的，还伴有剧烈的咳嗽，那咳嗽声感觉都能把屋顶给震破了。
同时，他呼吸急促，每分钟呼吸频率达到了[X]次，就像刚跑完一场马拉松似的。
]患者的精神状态也非常差，就像一个泄了气的皮球，一点活力都没有。
从身体检查来看，他的[身体部位]存在明显的异常。
比如说，[详细描述检查结果中的异常情况，如：肺部听诊有大量的湿啰音，就像在肺里藏了个小水洼，咕噜咕噜响。
]另外，各项检验指标也像是发出了警报信号，[列举重要的异常检验指标，如：白细胞计数高达[X]×10⁹/L，这表明身体里正进行着一场激烈的“战斗”呢。
]三、护理评估。
面对这样一位身体状况不佳的患者，我们就像侦探一样，对他进行了全面的护理评估。
1. 生理评估。
生命体征方面，除了前面提到的高烧和呼吸急促，他的血压也不太稳定，就像坐过山车一样忽高忽低，收缩压在[X]mmHg到[X]mmHg之间波动，舒张压在[X]mmHg左右徘徊。
饮食和营养状况也令人担忧，患者就像个挑食的小孩子，食欲非常差，几乎吃不下什么东西。
这可不行啊，身体没有营养怎么能对抗病魔呢？睡眠质量更是糟糕透顶，就像有无数只小虫子在他身边捣乱一样，患者很难入睡，就算睡着了也很容易惊醒，一晚上醒个七八次都算是少的了。
2. 心理评估。
这么难受的身体状况，患者的心理压力肯定大得像一座山。
他整天愁眉苦脸的，就像乌云密布的天空，对自己的病情充满了担忧和恐惧。
病史汇报模版
病史汇报模版病史汇报模板一、基本信息姓名：年龄：性别：联系电话：入院日期：入院科室：二、主诉患者主诉：三、既往史1.一般情况：过敏史：无/有，过敏原为：传染病史：无/有，具体为：家族史：无/有，具体为：生活史：吸烟/饮酒情况：2.既往疾病史：高血压：无/有，确诊日期：糖尿病：无/有，确诊日期：心脏病：无/有，确诊日期/心血管手术史：肾病：无/有，确诊日期/肾透析史：呼吸系统疾病：无/有，确诊日期/具体情况：消化系统疾病：无/有，确诊日期/具体情况：神经系统疾病：无/有，确诊日期/具体情况：肝病：无/有，确诊日期/具体情况：骨质疏松：无/有，确诊日期/骨折史：肿瘤：无/有，确诊日期/具体情况：其他疾病：无/有，确诊日期/具体情况：四、家族史高血压：无/有，具体家族成员：糖尿病：无/有，具体家族成员：心脏病：无/有，具体家族成员：肾病：无/有，具体家族成员：肿瘤：无/有，具体家族成员：其他疾病：无/有，具体家族成员：五、个人史婚育史：已婚无孩/已婚有孩/未婚，生活习惯：饮食习惯/睡眠情况等：六、现病史病程：急性/亚急性/慢性，病程长短：症状描述：主要症状、起病时间、发展情况等：七、体格检查神经系统：清醒度、定向力、肌力、反射弧等：心肺听诊：腹部触诊：四肢触诊：外科：伤口、溃疡、肿块等：八、辅助检查实验室检查：血常规、生化指标、尿常规、肝肾功能等：影像学检查：X-ray/CT/MRI出现：九、诊断初步诊断：十、治疗计划药物治疗：药物名称、剂量、用法等：手术治疗：手术名称、具体操作等：康复治疗：康复措施、生活方式调整等：以上是一份病史汇报模板，可以根据实际情况进行相应的调整和补充。
希望对您有帮助。
病例报告 模板
病例报告模板
1. 患者信息
•姓名：XXX
•年龄：XXX
•性别：XXX
•就诊日期：XXXX年XX月XX日
2. 主诉
患者主诉XXXX。
3. 病史
患者XXXX。
4. 体格检查
患者XXXX。
5. 实验室检查
根据患者症状和体格检查结果，我们进行了一系列实验室检查。
结果如下：•血常规：XXXX
•尿常规：XXXX
•血生化：XXXX
•影像学检查（如CT、MRI等）：XXXX
6. 诊断
根据以上病史、体格检查和实验室检查结果，我们做出了以下诊断：•主要诊断：XXXX
•次要诊断（如有）：XXXX
7. 治疗方案
根据诊断结果，我们制定了以下治疗方案：
•药物治疗：XXXX
•手术治疗（如有）：XXXX
•其他治疗（如放疗、化疗等）：XXXX
8. 随访观察
我们对患者进行了随访观察，并记录了以下相关信息：
•随访日期：XXXX年XX月XX日
•随访结果：XXXX
9. 结果与讨论
根据治疗方案和随访观察结果，我们得出以下结论与讨论：
•结果：XXXX
•讨论：XXXX
10. 结论
基于以上的诊断、治疗方案、观察结果和讨论，我们得出了以下结论：•结论：XXXX
11. 参考文献
在编写病例报告时，我们参考了以下相关文献：
1.XXXX
2.XXXX
12. 致谢
在编写病例报告过程中，我们得到了以下人员的帮助与支持：
•XXXX
•XXXX
以上是对病例报告的模板，根据具体情况填写相关信息，以便更好地记录和传达患者的病情和治疗情况。
病例总结模板范文
病例总结一、基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2023年4月8日主诉：发热、咳嗽、乏力1周二、病史摘要1. 现病史患者于1周前出现发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽、乏力，无明显畏寒、寒战，无恶心、呕吐、腹泻等症状。
自服退热药后体温可降至正常，但仍有咳嗽、乏力。
为进一步治疗，前来就诊。
2. 既往史患者既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。
3. 家族史父母健在，无家族遗传病史。
三、体格检查1. 体温：38.0℃2. 脉搏：80次/分3. 呼吸：20次/分4. 血压：120/80mmHg5. 一般情况：神志清楚，精神状态可，面色苍白，皮肤弹性差，无皮疹及出血点。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数8.0×10^9/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比30%。
2. 胸部X光片：双肺纹理增多，肺野清晰。
3. 血清学检查：新冠病毒核酸检测阳性。
五、诊断1. 新冠病毒感染2. 轻症肺炎六、治疗方案1. 休息：保证充足睡眠，避免过度劳累。
2. 饮食：给予易消化、营养丰富的食物，多饮水。
3. 抗病毒治疗：口服抗病毒药物，如利巴韦林。
4. 抗感染治疗：根据病原学检查结果，给予抗生素治疗。
5. 支持治疗：给予退热、止咳、补液等对症治疗。
七、治疗经过患者入院后，根据诊断结果，给予抗病毒、抗感染、支持治疗。
经过治疗，患者体温逐渐恢复正常，咳嗽、乏力症状明显减轻。
治疗过程中，患者无不良反应。
八、预后患者病情好转，已出院。
建议患者继续遵医嘱用药，定期复查，注意休息，增强体质，预防呼吸道感染。
九、总结本病例为新冠病毒感染引起的轻症肺炎。
患者入院后，经过及时、有效的治疗，病情得到控制。
提示临床医生应加强对新冠病毒感染的识别和诊断，提高治疗水平，降低患者死亡率。
同时，提醒公众做好个人防护，预防新冠病毒感染。
病例处置情况汇报模板
病例处置情况汇报模板
尊敬的领导：
我向您汇报我所负责的病例处置情况，具体情况如下：
1. 病例基本信息。
患者姓名，李某。
性别，女。
年龄，35岁。
病情描述，患者因头痛、发热、咳嗽等症状前来就诊。
2. 诊断与处理。
经过详细的检查和询问，初步诊断为感冒并伴有轻微发热。
根据患者病情，我立即为患者进行了以下处理：
给予抗病毒药物治疗，以缓解病毒感染引起的症状；
建议患者多饮水，多休息，注意保暖，并避免外出；
对患者进行了详细的病情告知和预防知识宣教，提醒患者注意个人卫生，避免交叉感染。
3. 随访情况。
患者出院后，我对其进行了电话随访，了解到患者症状有所缓解，体温已经恢复正常，头痛和咳嗽症状也有所减轻。
同时，我再次强调了预防知识，并嘱咐患者在家休息，避免外出，直至症状完全缓解。
4. 总结与建议。
通过此次病例处置，我认识到对于一些常见病症，及时的诊断和处理是非常重要的。
在今后的工作中，我将继续加强对患者的随访工作，确保患者能够得到及时的治疗和关怀。
同时，我也会不断提升自己的专业水平，为患者提供更优质的医疗服务。
感谢领导对我的关心和支持，我会继续努力，为患者的健康贡献自己的力量。
此致。
敬礼。
（您的姓名）。
病例汇报总结范文
一、病例基本信息患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁职业：工人主诉：左侧腰痛、下肢放射痛1个月，加重1周。
二、病史采集患者1个月前无明显诱因出现左侧腰痛，呈持续性，活动时加剧。
同时伴有左侧下肢放射痛，疼痛呈放射性，从臀部向下放射至小腿。
患者未重视，未采取任何治疗措施。
近1周来，腰痛、下肢放射痛加重，影响睡眠，故来我院就诊。
三、体格检查1. 神经系统检查：未发现明显异常。
2. 腰椎检查：腰肌紧张，左侧腰骶部压痛明显，棘突旁压痛，直腿抬高试验阳性。
3. 下肢检查：左侧小腿肌肉萎缩，皮肤感觉减退。
四、辅助检查1. X线检查：腰椎正侧位片示L4/L5椎间盘突出。
2. MRI检查：L4/L5椎间盘突出，压迫左侧神经根。
五、诊断腰椎间盘突出症（L4/L5）六、治疗方案1. 休息：患者需卧床休息，避免劳累和剧烈运动。
2. 药物治疗：给予患者抗炎、镇痛药物，缓解症状。
3. 物理治疗：采用热敷、按摩等方法，促进血液循环，缓解肌肉紧张。
4. 保守治疗：行牵引、推拿等保守治疗，缓解椎间盘突出对神经根的压迫。
5. 手术治疗：若保守治疗效果不佳，考虑手术摘除突出椎间盘。
七、治疗效果患者经过1个月的保守治疗，腰痛、下肢放射痛明显减轻，睡眠质量提高。
复查MRI显示椎间盘突出有所改善，神经根压迫缓解。
八、总结本病例为腰椎间盘突出症，患者通过保守治疗取得良好效果。
在临床工作中，对于腰椎间盘突出症患者，应结合患者病情、年龄、身体状况等因素，制定个体化治疗方案。
同时，加强患者健康教育，提高患者对腰椎间盘突出症的认识，预防复发。
病情汇报模板
病情汇报模板尊敬的医生：您好！我是XX医院的患者，我在这里向您汇报我的病情。
希望您能根据我的汇报，给予我一些建议和指导。
1. 患者基本信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号/门诊号：XXX2. 主诉：- 患者最突出的症状或不适是什么？3. 病史：- 既往病史：是否有其他疾病史，如高血压、糖尿病等？- 家族史：家族中是否有类似疾病的人？4. 现病史：- 发病时间：症状出现的具体时间是什么时候？- 症状描述：详细描述患者的症状，包括疼痛部位、程度、持续时间等。
- 病情变化：症状在过去一段时间内是否有变化？是否有新的症状出现？5. 体格检查：- 患者的身高、体重、血压、心率等基本生理指标。
- 特殊检查：是否有做过其他特殊的检查，如CT、MRI等？6. 辅助检查结果：- 化验结果：血常规、尿常规、肝功能、肾功能等化验项目的结果。
- 影像学结果：X光、CT、MRI等影像学检查的结果。
7. 诊断与治疗：- 目前的诊断：根据患者的症状和检查结果，医生的初步诊断是什么？- 目前的治疗：患者正在接受的治疗方式和药物。
8. 病情观察与进展：- 患者的病情观察：近期病情有无变化？药物治疗是否有效？- 患者的生活质量：病情对患者的日常生活造成了怎样的影响？9. 需要医生关注的问题：- 患者是否有其他需要医生关注的问题或疑虑？10. 其他补充信息：- 患者想补充的其他信息或病史。
请您根据以上提供的病情汇报，对我的病情进行评估和指导。
如果需要进一步的检查或调整治疗方案，请您告知。
非常感谢您的关注和帮助！祝好！此致敬礼。
病例汇报模板
病例汇报模板患者基本信息。
姓名，李华性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉。
患者因头痛、恶心、呕吐1周入院。
现病史。
患者1周前无明显诱因出现头痛，头痛性质为搏动性，伴恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，频繁发作，伴明显头晕、视物模糊，无明显诱因加重，无明显诱因缓解。
患者自行服用对乙酰氨基酚缓解头痛，效果不佳。
1周来伴乏力，食欲减退，体重下降2kg。
既往史。
患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
个人史。
患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史。
患者父母无类似疾病史。
体格检查。
T，37.2℃ P，80次/分 R，18次/分 BP，120/80mmHg。
查体，神志清楚，精神状态良好，全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈软，双侧颈静脉无怒张，心肺听诊无异常，腹部无压痛，肝、脾未触及，双下肢无水肿。
辅助检查。
1.头颅MRI示，颅内未见明显异常信号改变，脑实质未见明显异常信号改变，脑室系统未见明显扩张，脑池未见明显变窄。
2.血常规，WBC 6.5×10^9/L，RBC 4.2×10^12/L，Hb 130g/L，PLT 180×10^9/L。
3.生化检查，血糖5.2mmol/L，肝功能、肾功能、电解质正常。
4.头颅CT，未见明显异常。
诊断。
1.原发性头痛。
2.颅内占位性病变待排除。
处理与进展。
患者予以对症治疗，给予头痛镇痛治疗，患者头痛缓解，伴恶心、呕吐减轻。
患者予以密切观察，随访1周，头痛、恶心、呕吐症状减轻，查体未见明显异常。
总结。
患者李华因头痛、恶心、呕吐1周入院，经详细检查排除颅内占位性病变，考虑为原发性头痛，给予对症治疗后症状缓解，患者病情稳定，建议继续密切观察，随访。
结语。
本例患者病情较为典型，但排除颅内占位性病变后的原发性头痛诊断需要结合患者的病史、体格检查和辅助检查，临床医生需全面分析患者病情，以提高诊断的准确性和治疗的针对性。
病例情况汇报
病例情况汇报一、概述根据您的要求，我们进行了病例情况的汇报。
本文将详细介绍病例的背景信息、病情描述、诊断结果以及治疗方案。
通过这份汇报，您将了解到病例的具体情况，并能够根据这些信息做出相关的决策。
二、背景信息该病例涉及一位50岁的男性患者，名为张先生。
他于2021年1月1日来到我们医院就诊，主要症状为持续性咳嗽、胸闷和呼吸困难。
患者没有明显的既往病史，也没有家族遗传疾病。
三、病情描述1. 主诉：持续性咳嗽、胸闷和呼吸困难。
2. 病程：患者症状自2周前开始，起初只是轻微的咳嗽，但逐渐加重，并伴有胸闷感和呼吸困难。
患者没有发热、咳痰、咳血等症状。
3. 体格检查：患者一般情况可，体温36.8℃，心率80次/分钟，呼吸频率18次/分钟，血压正常。
听诊肺部可闻及少许干啰音。
四、诊断结果通过对患者的病情描述和体格检查，我们初步怀疑患者可能患有以下疾病：1. 支气管炎：根据患者的咳嗽、胸闷和呼吸困难等症状，结合体格检查中听诊肺部可闻及少许干啰音，支气管炎是一个可能的诊断。
2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）：由于患者的持续性咳嗽、胸闷和呼吸困难，我们也要考虑COPD的可能性。
进一步的检查需要进行以明确诊断。
为了进一步确认诊断，我们建议进行以下检查：1. 胸部X射线检查：通过胸部X射线片可以观察肺部情况，检查是否存在肺部感染或其他病变。
2. 肺功能检查：通过肺功能检查可以评估肺部的通气功能，确定是否存在慢性阻塞性肺疾病。
3. 血常规检查：血常规检查可以了解患者的炎症指标和血红蛋白水平，帮助判断感染和贫血情况。
五、治疗方案根据初步的诊断结果，我们制定了以下治疗方案：1. 支气管炎治疗：患者需要进行抗生素治疗以控制可能存在的细菌感染。
同时，建议患者使用支气管舒张剂和咳嗽药物来缓解症状。
2. COPD治疗：如果患者被确诊为COPD，我们将采取以下治疗措施：吸烟戒断、药物治疗（如支气管舒张剂和糖皮质激素）、肺康复训练等。
典型病历总结报告范文(3篇)
第1篇病例编号：XX-2021-001一、病例概述患者姓名：张XX，性别：男，年龄：58岁，职业：工人，住址：XX市XX区。
患者于2021年2月15日因“持续性胸痛、咳嗽、咳痰2周，加重伴发热1周”入院。
患者2周前无明显诱因出现持续性胸痛，呈针刺样，向左肩部放射，咳嗽、咳痰，为白色黏痰，无咳血。
1周前症状加重，出现发热，最高体温38.5℃，伴乏力、食欲不振。
在当地医院就诊，给予抗感染治疗，症状无明显缓解。
为进一步诊治，转入我院。
二、入院查体体温：38.2℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
神志清楚，精神差，自动体位，皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
三、辅助检查1. 血常规：白细胞计数：12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比：86%，血红蛋白：120g/L，血小板计数：300×10^9/L。
2. 胸部CT：左肺下叶背段肺炎，左肺下叶脓肿。
3. 心电图：窦性心律，未见明显异常。
4. 血培养：金黄色葡萄球菌。
四、诊断1. 左肺下叶肺炎2. 左肺下叶脓肿3. 金黄色葡萄球菌感染五、治疗方案1. 抗感染治疗：根据药敏结果，给予万古霉素联合头孢哌酮/舒巴坦钠静脉滴注。
2. 胸腔闭式引流：患者出现胸腔积液，给予胸腔闭式引流，充分引流脓液。
3. 支持治疗：加强营养支持，维持水电解质平衡，给予补液治疗。
4. 氧疗：患者出现低氧血症，给予吸氧治疗。
六、治疗过程患者入院后，立即给予抗感染治疗，并给予胸腔闭式引流。
经过治疗，患者体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
胸腔积液逐渐减少，脓液逐渐排出。
治疗过程中，患者出现不良反应，如恶心、呕吐，给予对症处理后好转。
经过2周的治疗，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状消失，胸部CT提示左肺下叶脓肿明显缩小。
病例报告演讲稿范文
大家好！今天我非常荣幸能够在这里向大家汇报一个病例，希望通过我的分享，能够对大家的临床实践有所帮助。
病例摘要：患者，男，28岁，因“发热、咳嗽、乏力1周”入院。
患者1周前出现发热、咳嗽、乏力等症状，在当地诊所就诊，给予抗感染治疗后症状无明显改善。
遂来我院就诊，门诊以“发热待查”收入我院感染科。
病例分析：1. 病史采集：患者入院后，详细询问病史，了解患者近期接触史、旅行史、既往史、用药史等。
患者否认近期接触过传染病患者，否认不洁饮食史，否认吸烟、饮酒史。
2. 体格检查：患者神志清楚，精神差，体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
3. 辅助检查：（1）血常规：白细胞计数10.0×109/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比20%。
（2）肝肾功能：未见明显异常。
（3）胸部CT：双肺纹理增粗，考虑感染性病变可能性大。
（4）病毒核酸检测：新冠病毒核酸检测阴性。
4. 诊断：结合患者病史、体格检查及辅助检查，初步诊断为“肺部感染”。
治疗方案：1. 抗感染治疗：给予头孢噻肟钠静脉滴注，每日2次，抗感染治疗。
2. 支持治疗：维持水电解质平衡，给予吸氧、退热、止咳等对症治疗。
3. 密切观察病情变化，定期复查血常规、肝肾功能、胸部CT等。
治疗效果：患者入院后，经过抗感染、支持治疗等对症处理后，体温逐渐恢复正常，咳嗽、乏力等症状明显改善。
复查血常规、肝肾功能、胸部CT等指标恢复正常。
患者病情好转，于入院后第7天出院。
总结：本病例为一例肺部感染患者，通过详细询问病史、体格检查、辅助检查，明确诊断后给予针对性的治疗，患者病情得到有效控制。
在临床工作中，我们要充分重视病史采集、体格检查及辅助检查，以提高诊断准确性，为患者提供最佳治疗方案。
最后，感谢各位领导和专家的聆听，如有不足之处，敬请批评指正。
病例报告范文(通用5篇)
病例报告范文1作文病例姓名：考生年龄：明年中考性别：永远考不上“的.哥”日期：期末考试试卷发下后症状：（从上至下，由表及里）头发有脱落现象并伴有24K银丝（用脑过度）目光呆滞，“熊猫眼”（寤寐思分，辗转反侧）两耳长茧（在学校被老师讲，在家挨父母骂，出门听亲友唠叨）下颚脱臼（老打哈欠所致）右手难以伸直（呈空心握笔状）脊柱呈“S”型弯曲（随时准备投入“战斗”）大腿外侧表皮脱落（被凳子磨的）整个人看上去烦躁、忧郁、少语，喜欢自嘲，没事就打110，出门就喊要地震，一言以蔽之——心灵空虚。
此症有较强的传染能力，主要的传染途径是：课本、笔记、题典，若正常人视线接触到患者的这些用品，立即会被它们上面密密麻麻、五颜六色的符号所刺激，回家后，很快亦出现病症。
以上病症如九牛一毛，还有其他许多并发症，如眼球毛细血管扩张、夜间多动症、油墨味敏感症等等。
诊断：考后学生综合症（xxx：××××××）病情：已入膏肓，但有药可救药方：期末考试第一名或考上重点高中用量：多多益善注：用药效果与症状成正比，病情重者，疗效尤佳。
xxx二中初二:xxx市娜迪亚病例报告范文2在茫茫宇宙中，有一个星球最美丽最富有生机。
它裹着蓝羽纱，足像一位慈祥的母亲。
这个星球就是地球。
地球是生命的摇篮，是人类的母亲。
而我就是她众多孩子中的一个。
一次无意之中在保险柜里找到一份母亲的病历卡。
我感到诧异和迷惑。
带着诧异和迷惑、我翻开了病历卡。
只见上面清晰的写着：宇宙第一医院病历卡。
患者：地球。
年龄：45亿年。
性别：女。
住址：银河系。
医师：环保神医。
时间：21世纪。
患病情况：1。
皮肤病。
病人绝大多数的体表皮肤受到侵害，临床表现为水土流失严重，土壤日趋沙漠化。
更严重的是由于缺少植被保护，这些皮肤正发生病变。
2。
败血症。
病人体内部分血液受到污染，原来清澈洁净的江河湖海已经逐渐变黄变黑，淡水正以惊人的速度枯竭。
病例汇报模板
病例汇报模板病例汇报床号姓名性别年龄体重职业家庭状况是否医保心理状态社会支持系统主诉简要病史既往史家族史诊断病程现治疗当前主要护理问题潜在并发症就主要护理问题及并发症逐条阐述7床姓名：刘俊芳性别：女年龄:57 职业，退休家庭：丈夫女儿医保：无心理：焦虑社会支持系统：良好主诉：患者6个月前活动后出现憋气，无胸痛、后背痛、心悸等症状，无头晕、黑朦等症状，休息10分钟后憋气症状可缓解，于5 月26日行UCG提示升主动脉增宽，主动脉瓣重度狭窄伴返流。
既往史：子宫肌瘤切除术后3年家族史：否认家族遗传病史及药物过敏史入院诊断：瓣膜性心脏病AS及AI 心功能Ⅱ级拟行手术：CPB下AVR病程：患者于6月29日9:00入OR，在全麻及CPB下行AVR 术，纵膈引流术，心包引流术，心脏临时起搏导线植入术，于14:20 术终返回SICU，带回心包纵膈引流管各一根有血性液体引出。
患者于18:00清醒，6月30日9:30血气回报满意，遵医嘱彻底吸痰，拔除气管插管改面罩吸氧。
患者今日术后第二日，神清合作，生命体征平稳，一夜心率在68—83次/分，律齐，BP维持在98-126/45-56mmHg，SaO298-100%,CVP9.1-15.6mmH2O,心包纵膈引流管通畅，有血水流出，胸带外固定有效。
昨日总入量：2411mL,胶体1170mL昨日总出量：尿量2597 mL，引流75 mL，呕吐300 mL当前治疗：抑酸洛赛克40 mg/50mL iv Q12h当前治疗：祛痰氨溴索90mg iv Q8h抗炎特治星4.5g/50mL iv Q8h微泵DA180mg/50mL iv 泵入2mL/hGNT25mg/50mL iv 泵入1mL/h 当前的护理问题：1.生命体征的监测2.呼吸道的管理3.出凝血时间的检测4.引流管的护理5.心理护理6.皮肤护理7.电解质的监测8.胃肠道的护理潜在并发症：1.导管相关性感染2.出血（服用抗凝药）3.血栓4.心律失常5.低心排8床姓名：杨树昌性别：男年龄:42. 职业，个体家庭：妻子儿子医保：无心理：焦虑社会支持系统：良好现病史：患者于入院前7H因车祸外伤胸痛，胸闷，伴一过性意识障碍，受伤后由120接入静海医院治疗，予以对症治疗处理后转入我院，以多发伤，胸外伤收入院。
病例总结文案模板范文
病例编号：XX-XXXX-XXXX患者姓名：张XX性别：男年龄：45岁就诊时间：2022年10月10日就诊科室：消化内科诊断结果：慢性胃炎，幽门螺杆菌感染一、病例背景患者张XX，男性，45岁，因“上腹部不适、饱胀感2个月”就诊于我院消化内科。
患者2个月前开始出现上腹部不适，伴有饱胀感，无恶心、呕吐、腹泻等症状。
在当地医院就诊，诊断为“胃炎”，未予系统治疗。
为进一步明确诊断和治疗，患者来我院就诊。
二、病史采集1. 现病史：患者2个月前开始出现上腹部不适，饱胀感，与饮食无关，无规律性，夜间明显，不影响睡眠。
近期体重无明显变化。
2. 既往史：既往有“慢性胃炎”病史，未经系统治疗。
3. 家族史：无特殊家族病史。
4. 生活方式：平时饮食不规律，吸烟史10年，每日10支，饮酒史5年，每日约200ml。
三、体格检查1. 体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。
2. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
3. 消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
2. 尿常规：正常。
3. 大便常规：正常。
4. 胃镜检查：慢性胃炎，幽门螺杆菌感染。
五、诊断与治疗诊断：慢性胃炎，幽门螺杆菌感染。
治疗：给予抗幽门螺杆菌治疗，包括抗生素和质子泵抑制剂。
同时，建议患者调整饮食，戒烟限酒，保持良好的生活习惯。
六、病例分析本病例患者为中年男性，既往有慢性胃炎病史，因上腹部不适、饱胀感就诊。
通过详细的病史采集、体格检查和辅助检查，最终诊断为慢性胃炎，幽门螺杆菌感染。
患者病情较为稳定，治疗效果良好。
七、预后与随访患者在接受抗幽门螺杆菌治疗期间，需定期复查，包括胃镜、血常规等，以监测治疗效果和病情变化。
治疗后，患者应保持良好的生活习惯，定期复查，预防病情复发。
病史汇报模板
病史汇报模板一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁联系方式：138****1234住址：某某市某某区某某街道123号二、主诉患者主诉：近期反复浮现胸闷、气短、咳嗽等症状。
三、现病史1. 症状浮现时间：患者于一个月前开始浮现胸闷、气短、咳嗽等症状，最初症状较轻微，但逐渐加重。
2. 症状特点：患者在活动或者劳苦后症状加重，歇息后稍有缓解。
胸闷感较明显，伴有气短，咳嗽时有少量白色痰液，无咳血。
3. 伴有症状：患者无发热、乏力、纳差等全身症状，无胸痛、心悸等心脏症状，无头晕、头痛等神经系统症状。
4. 就诊情况：患者于一周前到我院门诊就诊，经过详细问询病史、体格检查和相关辅助检查后，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
四、既往史1. 过去健康状况：患者平素体健康，无慢性疾病史。
2. 外伤史：患者无外伤史。
3. 手术史：患者无手术史。
4. 输血史：患者无输血史。
5. 过敏史：患者无药物、食物或者其他过敏史。
6. 家族史：患者无家族遗传疾病史，父母及兄弟姐妹健康。
五、个人史1. 吸烟史：患者吸烟史长达40年，平均每天吸烟20支，目前仍持续吸烟。
2. 饮酒史：患者偶尔饮酒，无大量饮酒史。
3. 饮食习惯：患者饮食习惯正常，无特殊偏好。
4. 运动锻炼：患者平时较少参预体育锻炼。
六、家族史患者无家族遗传性疾病史，父母及兄弟姐妹健康。
七、体格检查1. 普通情况：患者精神状态良好，体型适中，无明显营养不良。
2. 皮肤黏膜：无黄疸、皮疹等异常。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音粗糙，可闻及少量湿啰音。
4. 心血管系统：心率正常，心律齐，未闻及明显心脏杂音。
5. 腹部：腹部平整，无压痛、包块等异常。
6. 神经系统：神经系统检查未见明显异常。
八、辅助检查1. 胸部X线片：显示患者两肺纹理增多、肺气肿征兆明显。
2. 肺功能检查：患者肺功能检查结果显示FEV1/FVC值明显降低，符合COPD诊断标准。
九、初步诊断根据患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
病史汇报模板
病史汇报模板一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁联系电话：138****1234住址：XX省XX市XX区XX街道XX号二、主诉患者主诉：持续头痛、恶心、呕吐已两天。
三、现病史1. 病程描述：患者于两天前蓦地浮现头痛、恶心、呕吐症状，症状持续至今未缓解。
头痛性质为钝痛，常位于额部和颞部，无明显加重或者缓解因素。
伴有头痛的恶心和呕吐，呕吐物为食物和胃液，频率约为每天3次。
患者自觉食欲减退，体重下降2公斤。
2. 既往病史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史和外伤史。
无过敏史。
3. 个人史：患者平时作息规律，无熬夜史。
无吸烟和饮酒习惯。
饮食方面，患者以清淡饮食为主，多摄入蔬菜水果。
4. 家族史：患者家族中无类似疾病史。
无遗传性疾病。
五、体格检查1. 普通情况：患者神志清晰，面色稍苍白，精神状态良好。
体温36.5℃，心率80次/分钟，呼吸频率16次/分钟，血压120/80mmHg。
2. 头部检查：头部无外伤，无畸形，头皮无红肿、破损等异常。
头颅无压痛，颈部无反抗。
3. 神经系统检查：患者神经系统检查未见明显异常。
生理反射、病理反射均正常。
六、辅助检查1. 实验室检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
尿常规：尿液无异常。
肝功能：谷丙转氨酶正常，谷草转氨酶正常，总胆红素正常。
肾功能：尿素氮正常，肌酐正常。
血糖：血糖正常。
血脂：总胆固醇正常，甘油三酯正常，低密度脂蛋白胆固醇正常，高密度脂蛋白胆固醇正常。
2. 影像学检查：头颅CT：未见明显异常。
七、初步诊断根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为：原发性偏头痛。
八、治疗方案1. 头痛缓解治疗：建议患者歇息，保持充足的睡眠。
避免过度劳苦和精神紧张。
可口服布洛芬等非处方药物缓解头痛。
2. 恶心和呕吐治疗：建议患者分次进食，避免食用油腻和刺激性食物。
可口服多潘立酮等抗恶心药物缓解恶心和呕吐症状。
3. 随访：患者需定期复诊，观察症状变化和疗效。
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首都医科大学附属北京朝阳医院 胸外科
病人资料
患者: 男，64岁
身高：156cm，体重：58kg
病史
• • • • 进行性吞咽困难1月。 近半月来症状进行性加重，现仅能进流质饮食。 体重下降5Kg。 无胸痛，无腹痛，无咳嗽，无呕血黑便，无声音 嘶哑。
既往、个人史
• 无系统疾病，无慢性病史。
• 无胸腹腔手术史。
• 吸烟40年，日均20支，已戒2周。无大量饮酒史。
体格检查
• • • • • 一般情况较好 轻度脱水，营养不良外貌 全身浅表淋巴结未及肿大 胸廓对称，双肺呼吸音清，未及啰音 腹软，未及压痛，未及包块，肝脾未及
化验检查
• 血常规：白细胞 6.41×109/L
血红蛋白 141g/L
• 无手术禁忌证
谢
谢！
化验检查
• 生化: 白蛋白 39.0g/L
前白蛋白 0.19g/L
化验检查
• 乙肝免疫学 Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc阳性
抗原均阴性
化验检查
• 凝血机能基本正常 • 1 3.04L 占预计值 129.6% • FEV1%FVC 占预计值 95.90% • MVV 占预计值 97.0% • TLCO 占预计值 50.5% 结论：通气功能正常，弥散量中度降低。
心脏彩超
• 左室射血分数：65% 结论：心内结构未见明显异常
其它
• 全身骨扫描、头部CT未见肿瘤转移
• 心电图：大致正常
• 下肢静脉超声未见血栓形成
本病例特点
• • • • 64岁，男性，既往体健 进行性吞咽困难1月 吸烟史，吸烟指数800 病理诊断明确
诊断：食管下段癌，cT3N0M0
结论
• 手术指证明确