中医执业医师中医诊断学教材笔记：问诊

中医执业医师中医诊断学教材笔记：问诊

对病人或陪诊者进行有目的地询问，以了解病情的方法。

第一节问诊的意义及方法

一、问诊的意义

疾病的发生、发展、变化过程及治疗经过、患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等，是医生诊断和治疗疾病的重要依据，这些资料只有通过问诊才能获得。所以问诊是重要的诊法。

二、问诊的方法

1.选择安静适宜环境，以免受到干扰。

2.对病人的态度，既严肃认真又和蔼可亲，细心询问和耐心听取病人叙述病情。

3.询问病情语言要通俗易懂，切忌使用病人听不懂的医学术语。

4.要重视病人主诉，并围绕主诉深入询问，收集病情资料。

5.当病人叙述不清楚时，可适当提示，但切忌暗示套问。

6.对危重病人应扼要地询问，不必面面俱到。

7.切忌在病人面前表现出惊讶或焦虑。

第二节问诊的内容

一、一般情况

一般情况包括病人的姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现址等。

二、主诉

主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。

主诉是疾病的主要矛盾所在，对疾病的范畴、类别、病势的轻重缓急具有重要的诊断价值。

三、现病史

现病史是指从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治经过。

包括发病情况、病变过程、治疗经过。

四、既往史

既往史包括平素身体健康状况及过去曾患疾病情况。

五、个人生活史

生活经历

精神情志

包括生活起居

饮食嗜好

婚姻生育

六、家族史

了解家族史对诊断传染病和遗传病有重要意义。

第三节问现在症

对病人就诊时感到的病痛以及与病情相关的全身情况的详细询问。

一、问寒热

(一)问寒热的意义：寒与热的产生主要取决于病邪的性质和机体的阴阳盛衰，所以问寒热是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的的重要依据。

(二)寒热的概念

1. 寒：指病人自觉身寒怕冷。

加厚衣被，或近火取暖，寒冷不缓解者，称为恶寒，见于表证;

寒

加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以缓解者，称为畏寒，见于里寒证。

2.热：指体温增高或体温正常而自觉全身或某局部发热。

(三)寒热的机理主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰。寒邪致病，多见恶寒症;热邪致病，多见发热症。机体阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热。所以问寒热，就可以了解病邪的性质和机体阴阳的盛衰。

(四)常见的寒热症状

1.恶寒发热：指病人恶寒与发热同时出现的症状，是诊断表证的重要依据。其机理是，外邪袭表，肌腠失煦则恶寒;卫阳郁闭而发热。

此外，疮疡火毒内发时亦有寒热并见症状，为邪正相搏的反映。

2.但热不寒：指病人只发热不觉冷，或反复发热者，属里热证。

(1)壮热：高热(体温39以上)持续不退，不恶寒反恶热。属里实热证。

(2)微热：发热不高(体温不超过38)，或仅自觉发热。见于阴虚潮热、气虚发热、情志不舒以致气郁发热等

(3)潮热：发热如潮汐之有定时，即按时发热或按时热更甚。

①下午3-5时热甚，称为日晡潮热,又称“阳明潮热”。见于阳明腑实证。

②午后及夜间低热：阴虚、瘀血

③身热夜甚，可见于温病热如营血。

3. 寒热往来：寒热往来是指恶寒与发热交替发作。为半表半里证的主要特征。

(1)恶热往来，发无定时：见于少阳病。

(2)恶热往来，发有定时：见于疟疾。

(3)恶热往来亦可见于气郁化火。

二、问汗

(一)病理性汗出的概念及诊断意义：当汗出而无汗，不当汗出而汗多，或仅见身体某一局部汗出，为病理性汗出。是诊断病邪性质及人体阴阳盛衰的依据之一。

(二)问汗的内容：有汗无汗、汗出的时间、多少、部位及其主要兼症等。

1.有汗无汗：可判断病邪的性质和病证之虚实。

(1)表证有汗：见于中风表虚证或外感风热之表热证。

(2)表证无汗：见于外感风寒之表寒证。

(3)里证汗出：见于里热证;阳气亏虚卫表不固;阴虚内热迫津外泄。

(4)里证无汗：见于久病阳虚或津血亏耗。

(二)特殊汗出：在汗出时间和状况等有特殊表现的病理性汗出。

1.自汗: 经常日间汗出不止，活动更甚。多见于气虚证、阳虚证。

2.盗汗：入睡时汗出，醒后汗自止。多见于阴虚内热证、气阴两虚证。

3.绝汗：在病情危重的情况下，大汗不止。将导致亡阴、亡阳。若高热烦渴，汗出如油，热而粘手的为亡阴之汗;身凉肢厥，大汗淋漓，汗稀而冷的为亡阳之汗。

4.战汗：病势沉重时，先见全身恶寒战粟而后汗出。是邪正相争，病变发展的转折点。若“汗后脉静，身凉则安;汗后脉躁，热甚必难”。

(三)局部汗出

1.头汗：上焦热盛、中焦湿热、虚阳上越。

2.半身汗：中风、截瘫、痿病。

3.手足心汗：阴虚内热、阳明热盛、中焦湿热。

4.心胸汗出：心脾两虚、心肾不交。

5.阴汗：指外生殖器、阴囊及其周围部位出汗较多。多属下焦湿热。

三、问疼痛

(一)问疼痛的要点：部位、性质、程度、、时间、喜恶等。

(二)疼痛的病因病机：属实者，多因感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积所致，其病机是不通则痛;属虚者，多因气血不足，阴精亏损所致，其病机为不荣则痛。

(三)问疼痛的性质

1.疼痛的性质及意义

胀痛：疼痛而胀。多为气滞。头目胀痛，多为肝阳上亢或肝火上炎。

刺痛：痛如针刺。多为瘀血。

绞痛：剧痛如刀绞。多为有形实邪阻闭或凝滞所致。

隐痛：疼痛可忍，但绵绵不休。多属虚证。

冷痛：痛有冷感而喜暖。多为寒凝或阴虚所致。

灼痛：痛有灼热感且喜冷恶热。多属热证。

重痛;痛有沉重感。多属湿盛的表现。

走窜痛：痛处游走不定。多为气滞或风湿痹病。

固定痛：痛处固定不移。胸胁脘腹等处出现固定作痛，多属血瘀;肢体关节疼痛固定不移，多为寒湿痹证。

掣痛：抽掣牵扯而痛。多为经脉失养或阻滞不通所致。因肝主筋，故掣痛多与肝病有关。

空痛：痛有空虚之感。多属气血精髓亏虚的表现。

2.疼痛之虚、实证的鉴别要点

新病暴痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按者，多属实证。

久病痛缓，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按者，多属虚证。