创伤性失血性休克的限制性液体复苏

创伤性失血性休克的限制性液体复苏与损伤控制外科

上海公利医院急诊外科卢小兵

创伤性休克是创伤的严重并发症，是导致创伤死亡的重要原因，因此，迅速、有效地治疗创伤性休克是避免创伤死亡的重要措施。

一、创伤性休克的分类

分为出血性休克和非出血性休克两类。

非出血性休克的原因有心原性休克、张力性气胸、神经原性休克、感染性休克和肾上腺功能不足等。创伤病人心原性休克是心功能不良的结果，常由心肌挫伤、心包填塞、气栓或心肌梗死引起的（甚为少见）。张力性气胸引起的休克是静脉回流受阻引起的。典型的表现为低血压、颈静脉怒张、CVP升高。神经原性休克是由脊髓中下行交感通路受损引起，常有高位胸段和颈段脊髓损伤。神经原性休克病人有低血压，但无心动过速。交感性血管运动张力丧失引起的低血压继发于血管扩张和血管内血液贮备量增加。心脏去交感神经后出现心动过缓。治疗主要包括输液恢复血容量、血管收缩剂、阿托品等治疗。当病人既有神经原性休克又有出血性休克时，治疗很棘手。感染性休克不会在创伤后即刻发生，常发生于确定性治疗延迟的病人，如腹部穿透伤病人未能在伤后6小时内及时送至医院。肾上腺功能不足引起的休克是由于肾上腺功能不全造成的，长期服用外源性类固醇病人尤为危险，因为外源性类固醇可抑制肾上腺功能，创伤应激可引起循环中的类固醇耗竭。这样的病人其低血压对补液、血管收缩剂均无明显的效果，如果有明确服用激素病史，则可早期诊断。治疗应用冲击剂量的氢化可的松，100mg，每6～8小时一次。

限制性液体复苏理论提出的依据是

什么？如何把这一理论在实践中得到体

现？

二、创伤性失血性休克的限制性液体复苏

对于创伤失血性休克，传统的临床治疗为：努力尽早、尽快地充分液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展，这被称为充分性液体复苏（Aggressive Resuscitation）。近年的研究表明，对于非控制性失血性休克，给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，会增加出血量，使并发症和病死率增高。因此，提出限制性液体复苏（Limited Resuscitation）的概念，限制性液体复苏的理由是：

⒈ 开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显相关；

⒉ 在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已停止的出血再次出血；

⒊ 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张；

⒋ 输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量；

⒌ 出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏血管代偿性收缩，能够维持重要脏器的临界灌注压。

在动物实验及临床研究结果均表明，限制性液体（低压）复苏治疗非控制性出血休克患者效果优于积极（正压）复苏。有报道，以收缩压（SBP）100mmHg(传统)和SBP 70mmHg(低压)为体液复苏标准，观察其对死亡率、出血持续时间等的影响，结果，低压液体复苏不影响死亡率。据对影响创伤性休克治疗效果因素回顾性分析，轻度休克及中度休克病人在伤后lh输液量为1500～2000ml，伤者收缩压升高至100～110mmHg，其存活率>80%。

限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为三个阶段：

第一阶段：为活动性出血期，从受伤到手术止血约8小时。此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1；因为高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利，不主张用高渗溶液、全血及过多的胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。

第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约1～3天。此期的主要病理生理特点是全身毛红血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。治疗原则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。同时，此期也

不主张输过多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。

第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则是减慢输液速度，减少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用尿剂。

表1 创伤失血性休克病程各阶段不同特点比较

综上所述，对有活动性出血的失血性休克病人，不主张快速给予大量的液体进行复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。

出血性休克治疗的目的在于止血和恢复血容量，而不是仅仅恢复病人的血压。对于出血性休克病人应用血管收缩剂是不恰当的，因为这些药物增加了后负荷，反过来增加心脏耗氧量。血管收缩剂还可加

重肾脏和其他内脏的缺血，从而促进休克进展，最终导致休克不可逆。但对输液量已足够、血压不升考虑为心脏功能差所致者，应该应用血管收缩剂。

人体对失血的反应与失血量有关。70kg成人，血容量约为体重的7%，约5000ml。急诊外科医师应了解失血性休克分级。

表 2 休克分级标准

失血性休克复苏液体首选晶体乳酸林格液，由于晶体能在血管、间质和细胞内自由流动，扩容效果较差，一般估计，输入的晶体量是出血量的3倍，例如，70kg伤员出血量约1000ml，则需补充晶体液3000ml。胶体只保留在血管内，因此输入量与出血量相等，但胶体有出血倾向和肾功能障碍，新一代胶体如贺斯、万纹并发症较小，可与晶体1：1或1：2比例输注，成人胶体最大量为2500～3000ml。对III～IV级休克，则需输血。输液速度要先快后慢，第一个30分钟内输入1500～2000ml。这种使输液速度尽可能快的方法称做快速大量补液（fluid bolus）。以后根据血压调整滴速，收缩压维持在90～