专家讲座：临床医生与科研论文

前提：如果不给这些病人以有效的治疗 药物，其病情(指标)将保持稳定不变
实际上缺乏真正的对照，不能如实评价 所研究药物的效果。
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根据对照组来源的不同
以文献资料为对照的疗效评价 以不同地区或医院病例为对照的疗效评
价 历史性对照研究:以既往曾治疗的病例为
对照
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以文献资料对照的疗效评价
对照组和治疗组的时间间隔越短，则研 究的结果越可靠。
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序贯试验（Sequential trial)
事先不固定样本数，每试验一对研究对 象后，马上分析，然后再决定下一步试 验，直到可以判断出结果，可以下结论 时立即停止试验
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优缺点
优点：
– 可以避免盲目加大样本而造成浪费，又不 至于样本过小而而得不到应有的结论。
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临床疗效评价设计的原则 (1)
①明确的研究目的和检验假设 ②确定疗效考核指标及具有临床意义的最小
疗效 ③明确入选标准和排除标准 ④正确设立对照组和进行随机化分组 ⑤由②计算出需要研究的病例数
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临床疗效评价设计的原则 (2)
⑥制订干预措施、步骤、时间、中止治疗 原则
⑦采用盲法原则
⑧选用正确的统计分析方法
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方法：
将需验证的药物各自与相应的安慰剂配 对，组成N对制剂
以每对药物为一个单位，作随机分配， 决定它的应用时间顺序
每对药物用随机方法,决定一对制剂内的 试验药物和安慰剂给药的顺序
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方法：
依药物效应发生和达到疗效稳定所需的 时间，决定试验药物的观察期
双盲
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方法：
简单随机化 区组随机化 分层随机化
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简单随机化
研究对象直接进行随机化分组 实施过程中不作任何限制或调整 随机数字表、掷硬币等
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例
将24名病人随机分配至两组 随机数表中左起第一列上头五行的随机
数字 并任意规定：双数→A组
单数→B组
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对照组的设立方法 (1)
根据对照组患者所接受治疗内容 根据对照组和治疗组的时间关系 根据对照组来源的不同
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对照组所接受的治疗
空白对照：对照组不给任何处理 安慰剂对照 标准对照（“阳性对照”）
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安慰剂对照
安慰剂：不含活性成分的制剂
– 确定受试药物的“真实”或”绝对”疗效与不 良反应
V6
V8
V14
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交叉对照试验(Crossover design)
冲洗期
A药
2W
A药
6W
6W
B药
B药
V0
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V6
V8
V14
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交叉对照试验
两组受试者使用两种不同的处理措施，然后 互相交换处理措施。
消除顺序对疗效可能产生的影响 随机交叉对照试验: 随机方法决定谁先接受治
疗组或对照组措施 两阶段之间应有一个洗脱期
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缺点：
如果受试病例数较少,则各组病人数会出 现不平衡现象，各组也可能不均衡
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病人分配累计
顺序编号 A组累计数 B组累计数
A/B
4
1
3
0.33
8
1
7
0.14
12
5
7
0.71
16
7
9
0.78
20
8
12
0.67
24
9
14
0.64
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区组随机化
优点：各组研究对象数量相等
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临床医生与科研论文
张博恒 复旦大学循证医学中心
1
寻求需要解决的临床问题 科研设计 如何收集临床资料 临床资料的管理及统计处理 论文的写作
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2
寻求需要解决的临床问题
临床疗效的评价
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3
临床治疗研究的发展
正反两方面的经验和教训 发展了科学性的临床疗效考核方法 大量临床试验的结果开始用于指导临床
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样本大小的确定
第I类误差（假阳性）的概率 第II类误差（假阴性）的概率 1－：把握度
△试验组与对照组的差值, SD标准差 P1 P2 分别为治疗组和对照组的疗效
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临床疗效评价的三大 要素
设立对照 随机分组 盲法评定
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设立对照组的重要性
治疗后所产生的病情变化，不仅仅是所 给治疗的特异性作用结果 ，还可能包含：
方案号 研究对象分组结果
3
1
5
AB A B AABBBABA
研究对象进入研究的顺序 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
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优点：容易被医师和病人所接受，依从性 较高
缺点：难以保证各组间结果比较的合理性
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随机分组的平行对照试验 (1)
随机化分组： 使治疗组和对照组均衡可 比
所有的研究对象有完全等同的机会被分 配到治疗组或对照组中去
各种已知的或未知的可能影响所考核结 果的因素（如年龄、性别、病情程度和 并发症等）也被机会均等地分配到治疗 组和对照组中。
– 比较适合临床工作的特点 – 同时计算也比较简便
缺点：仅适用于单指标的试验，如观察 疗效系多指标者，应将其综合成单指标。
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单病例随机对照试验
应用范围：
慢性疾病需要长期治疗者,例如哮喘、类 风湿性关节炎、冠心病心绞痛。
患者服用多种药物，其疗效和不良反应 不能识别
目的：筛选出确实对该病例有效的药物
– 适用于病情较轻
• 对是否采用药物治疗尚有争议 • 研究周期较短、在规定的观察期内病情不致恶化 • 采用安慰剂不会带来不良后果的病人。 – 病情较重的可采用 （试验药＋常规治疗）与 （安慰剂＋常规治疗）
ຫໍສະໝຸດ Baidu
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标准对照
“阳性对照”
– 与目前临床上公认的、效果肯定的标准疗 法作比较
– 旨在考核新药在疗效或安全性方面是否等 同或优于已经为临床所采用的有效药物
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随 机 分 组
研 究 对 象
结果 变量 测定
试验组
试验组治疗方案 治疗结果
对照组
对照组治疗方案 治疗结果
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随机对照研究设计（RCT)
疗效评定
有效 无效 有效 无效
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非随机分组的平行对照试验
分组
– 由主管研究的医师决定，或 – 根据病人或病人家属是否愿意接受某种治疗
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不同病例组的前后对照(历史 对照)
现时所研究的治疗方法的病人与既往治 疗的患同种疾病但未给予该治疗比较
– 医师收治病人的标准 – 治疗常规和水平随时间而变化
目前所治疗病例结果的改善可能是由于 其它因素随时间而变化的结果
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通过校正可减少偏倚
– 但在历史性对照中，有关病情程度的临床 资料往往不全，很难以进行可靠的校正
– 疾病的自行缓解 – 霍桑效应： – 安慰剂效应:
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某些疾病的自然病程和预后十分明确， 医学常识或临床经验表明不予以治疗则 不可能自行恢复，一般不必设立相应的 对照组
在大多数情况下，临床疗效评价应设立 明确的对照组
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临床疗效评价的目的
识别所考核治疗措施本身的特异性治疗 作用
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进入研究顺 随机数字 序
1
5
2
3
3
4
4
7
5
9
6
9
7
7
8
3
9
4
10
4
11
6
12
6
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分组
B B A B B B B B A A A A
进入研究顺序 随机数字
13
0
14
2
15
3
16
9
17
9
18
7
19
7
20
6
21
3
22
0
23
1
24
7
分组
A A B B B B B A B A B B
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可有以下六种方案(1-6):
方案
1
2
3
4
5
6
A
B
A
B
A
B
A
B
B
A
B
A
B
A
A
B
B
A
B
A
B
A
A
B
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随机排列这六个方案号，例如得到2，6，4，3，1，5，得出以下区组随机化分配结果
方案号 研究对象分组结果 研究对象进入研究的顺序
2
6
BBAABAAB
12345678
4 BABA 9 10 11 12
⑨对结果作出正确的解释
最重要的是对照组的设立和采用随机化 分组的原则
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寻求需要解决的临床问题 科研设计 如何收集临床资料 临床资料的管理及统计处理 论文的写作
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临床疗效评价基本设计方案：
临床试验:
– 随机对照临床试验 – 非随机同期对照研究 – 历史对照研究 – 自身前后对照研究 – 交叉对照研究 – 序贯试验
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优点
可比性较好
– 每例研究对象先后接受治疗组或对照组治 疗，消除了不同个体间的差异
适用于慢性稳定或复发性疾病，如高血 压和高血脂等
研究对象的人数可减少一半
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缺点
应用病种范围受限 需要有一个洗脱期 每一病例的研究期延长一倍
– 不能避免病情和观察指标的自然波动 – 病人的依从性容易受到影响 – 每阶段治疗期的长度受到限制
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洗脱期（Washout period）
在前后两个治疗阶段之间，需要根据前 一阶段所用药物的半衰期5-7倍的时间停 止给药，然后开始第二阶段的治疗
目的：使第一阶段的作用不致于影响第 二阶段
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同组病人的前后对照研究验
冲洗期 A药
6W
2W
B药 6W
V0
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使各种预后因素（包括已知的和未知的） 均匀地分布于各研究组，从而达到各组 均衡可比的目的。
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随机化应符合下列原则：
医生和病人不能事先知道或决定病人将 被分配到哪一组接受治疗
医生和病人都不能从上一个病人已经进 入的组别推测出下一个病人将分配到哪 一组
根据日期、病房等分组不是真正的随机化 分组方法
– 最好的方法就是在治疗组以外，另行设立 一个同样受到关注的对照组，并给予安慰 剂，最后将两者的结果进行比较，得出结 论。
确定新的治疗方法的不良反应或安全性
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理想的对照组
除了未接受所考核的治疗措施外，其病 情特点和预后因素，以及同时接受的其 它治疗措施均应与治疗组病例相同，即
治疗组和对照组应均衡可比
对照：已发表文献中相同疾病的患者 缺点：两组病例的许多特点可比性较差
– 年龄、性别 – 地区、就诊医院、治疗水平 – 病期、辅助治疗 – 具体干预方法、疗效评价方法
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以不同地区或医院病例为对照 的疗效评价
治疗组和对照组可比性较差
– 不同的医院有不同的病人收治标准 – 医院的条件和医护人员的水平不相同
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随机分组的平行对照试验 (2)
最高论证强度，最真实地反映所研究药 物的临床疗效
缺点：在具体实施时有一定难度，对伦 理学的要求更高
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27
前后对照研究验和 交叉对照试验(Crossover
design)
同一组病人先后接受两种不同的治疗
以其中一种治疗为对照比较两种治疗结 果的差别
医师的医疗实践, 循证医学的发展 随着大量新的防治手段的出现，对治疗
的安全性应有足够的认识
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4
应该给病人经过验证确实有效的治 疗
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5
评价的内容：
药物 手术 预防措施 治疗方案（如肿瘤化疗方案) 特定形式的治疗单元的评价（如净化病
房、监护病房的作用)
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受试者必须合作
衡量效应的指标，可用症状缓解、体征 改善或有关实验室指标，并依治疗前后 的动态变化值，作为衡量效果的依据。
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局限性：不能作为治疗该病的可靠证据， 仅提供有效治疗该病例的依据
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随机化分组
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随机化分组
使每一对象都有同等的机会被分配到各 组
中途退出治疗者结果不能分析
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交叉试验例子
目的：评价中药生脉口服液对心肌病患 者左心室功能和运动耐量的影响
方法：随机、双盲、交叉对照试验 研究对象：52例患者：随机分为甲、乙
两组各26例
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自身前后对照研究：
比较同一组病人用药前后指标的变化， 根据变化程度评价药物疗效和安全性。
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对照组和治疗组的时间关系
平行对照研究 前后对照研究 交叉对照研究 自身前后对照研究
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21
平行对照试验
各组同时分别接受不同的治疗 同时进行随访观察，比较结果 避免了与时间变化有关的许多偏倚 强调与自身前后对照或历史对照的区别
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非随机分组 随机分组的平行对照试验。
– 事先规定一定大小的区组，区组内各组病 例数相等
– 在随机分配过程中任一时刻治疗组和对照 组病人数保持相对平衡，两组相差人数不 会超过每一区组人数的一半 方法：
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区组随机化:例
24例患者 随机分配至A、B两组 区组含量为4 进入每一区组的研究对象2名至A组，2
名至B组
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