心绞痛诊疗指南

心绞痛诊疗指南
心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。

以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征。

典型者可以因劳累或情绪激动而加剧，含服硝酸甘油片后可缓解。

可分为稳定型心绞痛(SAP)和不稳定型心绞痛(UAP)。

稳定型心绞痛
【诊断和危险分层】
1．典型心绞痛特点
(1)性质和持续时间典型的胸骨后不适感。

(2)劳力或情绪激动可以诱发。

(3)休息或含服硝酸甘油片后可以缓解。

2．体格检查多正常
3．≥50％的慢性稳定型心绞痛患者的心电图正常，但发作时部分可记录到心电图异常改变。

4．危险分层：
(1)经运动或药物负荷试验对慢性稳定型心绞痛患者进行无创检查的危险度分层，可分为低危、中危和高危。

见下表
无创检查危险度分层
高危（年死亡率﹥3%）
1、静息状态下严重的左心室功能不全（LVE F﹤35%）
2、平板平分高危（评分≤-11）
3、运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态LVEF ﹤35%）
4、负荷状态下大面积灌注缺损（特别是前壁损伤）
5、负荷下多处中等大小的灌注损伤
6、大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取增加（201铊）
7、负荷状态下灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取增加（201铊）
8、给与低剂量多巴酚丁胺时（≤10ug/kg/min）或心率较
慢时（﹤120次/分），超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及﹥2个节段）
9、负荷超声心动图显示大面积心肌缺血
中危（年死亡率1%~3%）
1、静息状态下轻度/中度左心室功能不全（LVEF：35%~49%）
2、平板评分中危（-11﹤评分﹤5）
3、负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取增加（201铊）
4、仅在大剂量多巴酚丁胺时，限制性负荷超声心动图检
查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及≤2个节段
低危（年死亡率﹤1%）
1、平板评分低危（平分≥5）
2、静息或负荷心肌灌注正常或小范转缺损*
3、负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下
局限性室壁运动障碍无改变*
*虽然发表的资料有限，但是有这些表现的患者当存在平板评分高危或静息严重的左心室功能不全（左心室射血分数﹤35%）时，可能并非低危。

(2)经冠状动脉造影对慢性稳定型心绞痛患者进行危险度分层。

以下患者应建议进行冠状动脉造影检查：
①尽管进行药物治疗，仍有严重稳定型慢性心绞痛患者[加拿大心血管学会(ccs)分级Ⅲ级和Ⅳ级。

②不考虑心绞痛严重程度，无创检查显示为高危患者。

③从心性猝死或严重室性心律失常存活的心绞痛患者。

④心绞痛患者伴有充血性心力衰竭。

⑤临床特点提示患有严重冠心病高度可能性的患者。

⑥严重左心功能不全(LVEF﹤45％)、CCS分级Ⅰ～Ⅱ级心绞痛，但无创检查显示不够高危者。

⑦无创检查不能提供充分预后信息。

【治疗】
目的：
①预防心肌梗死和猝死。

②减轻症状和缺血发作，因而提高生活质量。

当两种治疗策略同样有效时．应选择应用肯定或很可能可以防止死亡的治疗。

(一)预防心肌梗死和死亡的药物治疗
1．抗血小板药物：无论是否有症状，所有具有急性或慢性心肌缺血性心脏病的患者，只要没有禁忌征，均应常规服用阿斯匹林75～325mg，1／d。

噻氯匹定和氯吡格雷：尚无证据显示噻氯匹定和氯吡格雷在慢性稳定型心绞痛患者中应用的优越性。

2．抗凝治疗：每天皮下注射低分子肝素对慢性稳定型心绞痛患者减少继发性心血管死亡危险可能有效。

尚未确立血小板糖蛋白IIb／IIIa拮抗剂和重组水蛭索在治疗慢性稳定型心绞痛中的作用。

3. 调脂治疗：同AMI。

4．ACEI：同AMI。

5．抗心绞痛和抗缺血治疗：最有效的药物是β受体阻
滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯类。

(1) β受体阻滞剂：常与硝酸盐类联合应用于治疗慢性稳定型心绞痛，并且适合老年患者；也可与钙拮抗剂合用，可抵消前两种药物的继发性心动过速的副作用。

(2) 钙拮抗剂：抗心绞痛作用和β受体阻滞剂相当，尤其适用于血管痉挛性心绞痛；短效药物可完全解除大约70％的心绞痛发作，另20％可明显减低发作频率。

长效制剂比硝酸酯类更为有效缓解慢性稳定型心绞痛患者的症状。

(3) 硝酸酯类：与β受体阻滞剂或钙拮抗剂合用，可增强其抗心绞痛作用。

(4)其他：Molsidomine，一种具有与硝酸酯类相同药理作用的药物；Nic。

roandil，一种钾通道激动剂，可有效控制慢性稳定性患者的症状。

(二)慢性稳定型心绞痛的血运重建(PCI或CABG)的治疗
不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和AMI之间的
临床综合征。

【诊断和危险分层】
(一)分型
1．初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过的心绞痛。

2．恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSCI一Ⅳ)加重Ⅰ级以上并至少达到Ⅲ级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。

3．静息心绞痛：心绞痛发作在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。

4．梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。

5．变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图示ST段暂时性抬高。

加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC）
在作出UAP诊断之前需注意以下几点：
1．UAP的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临
床综合判断，以提高诊断的准确性。

2．心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图．动态ST段水平型或下斜型压低≥lmv或ST段抬高(肢体导联≥lmv，胸导联≥2mv)有诊断意义。

若作发时倒置的T波呈伪性改变(假正常化)，发作后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒，在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UAF。

的诊断。

当发作时心电图显示ST段压低≥0.5mv但<1mv时，仍需高度怀疑患本病。

3．UAP急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行。

(三)危险分层
患者病情严重性的判断主要依据心脏病病史、体征和心电图，特别是发作时的心电图。

病史中的关键点是1个月来的心绞痛发作频次，尤其是近1周的发作情况。

其内容应包括：
1．活动耐量降低的程度。

2．发作持续时间和严重性加重情况。

3．是否在原劳力型心绞痛基础上近期出现静息心绞痛。

根据心绞痛发作状况，发作时ST段压低程度以及发作时患者的一些特殊体征变化可将UAP患者分为高、中、低危险组。

不稳定型心绞痛临床危险度分层
注：(1)陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级．若心垃确由非梗塞区缺血所致时,应视为高危险组(2)左心室射血分教(LVEF)<40％，应视为禹危险组；(3)若心绞痛发作时并发左心功能不仝、二尖辩返流、严重心律失常或低血压(SBP≤90mmHg)．应视为高危险组；(4)当横向糟标不一致时．按危险度南的指标归类．例如：心绞痛类型为低危险组．但心绞痛发作时ST段压低>1mv．应归八中危险组．
(四)检查
1．非创伤性检查
(1)踏车或活动平板试验
(2)运动核素心肌灌注显像
(3)药物负荷试验
低危组患者病情稳定>l周可行运动试验，运动耐量>BrLJceIII级或6代谢当量(METs)，可采用内科治疗，否则需冠状动脉造影术以决定是否行介入治疗或外科旁路移植术(CABG)。

中高危患者如已有心电图的缺血证据，可直接行冠状动脉造影检查。

2．冠状动脉造影检查
冠状动脉造影检查在冠心病的诊断和治疗上是最重要的检查手段。

【治疗】
不稳定型心绞痛的治疗原则是改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化。

(一)一般内科治疗
1．急性期应卧床休息1～3d。

2．吸氧。

3．持续心电血压监测。

(二)药物治疗
1．抗血小板治疗
(1)阿斯匹林：急性期0.3，1／d，3～7d后改为50～150mg，1／d。

无禁忌征者应长期服用。

(2)噻氯匹定和氯吡格雷：噻氯匹定0.25～0.5，l～2／d，氯吡格雷初始负荷量为300mg，75mg／d维持。

2．抗凝治疗：
(1)普通肝素：静脉肝素治疗适用于中危和高危患者。

肝素7500u皮下注射2／d．1000u／h持续静脉滴注，将凝血酶原时间保持在正常的1.5～2倍；2～5d后可改为7500u皮下注射，1／12h，1～2d。

(2)低分子肝素：1～2mg／kg／d，分二次皮下注射，共用7d左右。

3．硝酸酯类
急性期使用目的是控制心绞痛发作。

发作时含化硝酸甘油l～2片，可在3～5min之内追加一次；如仍不能控制，应改用静脉滴注硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。

硝酸甘油以5ug／mln开始，以后每5～10min增加5～l0ug。

持续时间应<24～48小时。

常用口服硝酸酯类为硝酸异山梨醇酯(消心痛)和5
一单硝酸异山梨醇酯。

4．β受体阻滞剂
在无使用禁忌症的情况下应及早常规使用，常用的为美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔。

美托洛尔使用剂量为6.25～50mg。

少数症状严重者可静脉使用。

5．钙拮抗剂
目的是控制心肌缺血发作。

硝苯地平为变异型心绞痛的首选药物10～20mg，3／d。

如仍不能控制心绞痛的发作．还可以与地尔硫卓合用，病情稳定后可改用缓释或控释制剂。

地尔硫卓30～60mg，3～4／d。

可与硝酸酯类合用，亦可与β受体阻滞剂合用。

但对心动过缓和左心功能不全者禁用。

对心绞痛反复发作者，可持续静脉滴注24～48h，5～15ug.／kg.min
6．溶栓治疗
对UAP患者溶栓有害无益，故不主张溶栓治疗。

(三)介入治疗和外科手术治疗
在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行
紧急介入性治疗或CABG：
1．虽经内科加强治疗．心绞痛仍反复发作。

2．心绞痛发作时间明显延长超过lh，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。

3．心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定，如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律失常等。

‘UAP的紧急介入性治疗的风险一般高于择期介入性治疗，故在决定之前应仔细权衡。

除少数UAP患者外，大多
数UAP患者的介入性治疗宜放在病情稳定至少48h后进行。

(四)二级预防
1．出院后仍需定期门诊随诊。

低危组1～2月随访1次，中高危患者1个月随访1次．平稳者随访6个月。

2．继续口服阿司匹林、β受体阻滞剂和扩张冠状动脉的药物，不主张突然减药或停药。

对于已经行介入治疗或CABG者，可酌情减少药物的用量。

3．调脂治疗同AMI的二级预防。

4．患者教育戒烟，治疗高血压和糖尿病，控制其他危险因素，改变不良生活方式，合理安排膳食，适度增加活动量，减少体重。