病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘
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病例讨论 婴幼儿反复喘息与哮喘
山东省临沂市妇幼保健院 郑宇飞
病历介绍—临床资料
• 王某之子，男性，13个月；因咳嗽、流涕3 天，加重伴喘憋一天入院。
• 三天前因受凉出现阵发性、非痉挛性咳嗽， 少痰，伴流涕，无发热，自服“头孢克洛， 好娃娃”治疗；近一天咳嗽加剧，伴喘息， 夜间喘咳重，不能平卧，以毛细支气管炎收 入院。
• CRP8mg/L
• 血气分析：PH7.32 pCO245mmHg pO263mmHg sO288% K+3.6mmol/L Na+137mmol/L, Glu7.4mmol/L BE6mmol/L
• 胸部X片（110075）：右肺上野中内带示
病历介绍—初步诊断
• 支气管肺炎 • 婴儿湿疹 • 婴幼儿哮喘？
• 患病以来食欲渐降，二便可。
病历介绍—临床资料
• 既往有三次“毛细支气管炎”病史，均 在当地输液治疗，每次3周以上。
• 患儿系 G1 P1，足月顺产，出生体重 4kg，母乳喂养，4个月添加鸡蛋、饼干 等辅食，有湿疹史。按时接受预防接种。
• 否认异物吸入史，否认哮喘家族史。
病历介绍—查体
• T37.4℃. P180次/分. R58次/分. W： 12kg.
婴幼儿期尤其＜1岁者使用抗生素是发生哮喘的 危险因素
避免滥用抗生素
婴幼儿喘息的主要原因
——持续顽固性喘息的常见原因
• 先天性气道畸形 • 异物吸入 • 胃食道反流病 • 闭塞性毛细支气管
炎
--儿童哮喘诊断标准
1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、 冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、 运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。
2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的 哮鸣音，呼气相延长。
3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷ห้องสมุดไป่ตู้咳嗽。
中华儿科杂志，2008;46(10): 745
——婴幼儿哮喘诊断困难
• BHR测定、肺功能或炎症指标意义不大 • 大多取决于临床判断与评价: 短效2受
Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996
婴幼儿喘息的主要原因
• RSV是婴幼儿喘息的主要病因或诱因 • 鼻病毒毛支后喘息和哮喘更常见 • 其它喘息相关性病毒：
– 肠道病毒 – 副流感病毒 – 人类偏肺病毒 – 博卡病毒
Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11
• 管壁增厚：炎症性充血、水肿或肥厚 • 管壁内陷：功能性（痉挛收缩或软化塌陷）
或 结构性狭窄（先天性或继发性）
• 腔外受压：肿块、淋巴结肿大压迫
婴幼儿喘息的主要原因
• 呼吸道感染是病因或诱因
– 哮喘的第一次发作 – 感染后存在的免疫炎症和气道高反应 – 在呼吸道疾病发生前可能就已存在的
小气道狭窄以及肺功能低下 – 其它少见的情况
• 布地奈德 1mg +特布他林2.5mg+异丙 托溴铵1ml雾化吸入q12h×4天
• 孟鲁司特 • 抗感染、祛痰及对症支持治疗
病历介绍—出院诊断
• 婴幼儿哮喘并感染 • 食物过敏 • 婴儿湿疹
病历介绍--出院治疗
治疗一周痊愈出院。出院医嘱：
• 布地奈德 0.5mg +异丙托溴铵1ml雾化 吸入q12h×1月
病历介绍—完善辅助检查
• 呼吸道病毒检测（PCR）：鼻病毒（+）， 痰培养：（-）,血清MP抗体（-）。
• PPD试验（ - ），结核抗体（-）。 • 血清总IgE: 258 IU/ml 。 • 变应原皮肤点刺试验:尘螨++、蛋清++。
病历介绍--后续治疗
• 布地奈德 1mg +特布他林2.5mg+异丙 托溴铵1ml雾化吸入q8h×3天
体激动剂+ICS治疗试验（用药显著改善， 停药恶化） • 年龄越小，非哮喘可能性越大。
GINA 2006
讨论
• 婴幼儿喘息的主要原因 • 早期干预的临床意义 • 早期干预的措施
病历介绍--初期治疗
• 布地奈德 1mg +特布他林2.5mg+异丙 托溴铵1ml氧驱雾化吸入，20分钟一次 ×3次，氧流量8-10升/min。
• 10%水合氯醛5ml灌肠 • 2小时后：布地奈德 1mg +特布他林
2.5mg+异丙托溴铵1ml雾化吸入q8h • 3小时后：血气分析：PH7.36
pCO240mmHg pO2106mmHg sO2≥98%
• 神志清，精神差，发育良好，呼吸促， 面颊及胸部皮肤粗糙局部有脱屑，咽充 血，扁桃腺Ⅰ°，口周青，吸气性三凹征 阳性，双肺呼吸音低，闻及少许喘鸣音， 心率180次/分，心律齐，心音略顿，腹 软，肝肋下3cm，质稍韧；神经系统无 异常。
病历介绍—辅助检查
• 血常规: WBC5.6×109/L ，N36% ， L53% ，M5.5%， E5.5% Hb106g/L PLT432×109/L
过敏性疾病与哮喘发生、发展有相关性
• 在过敏性疾病患者中哮喘发生率显著升高
❖ 过敏性疾病是哮喘发生的危险因素 ❖ 过敏性疾病患者IgE水平升高，支气管反应性
增加 ❖ 预防或早期治疗过敏性疾病可以预防哮喘的
发生，减轻呼吸 道症状的严重程度
婴儿期抗生素使用与哮喘
5~10岁儿童，＜1岁使用抗生素与哮喘发生的关系： • 1~2个疗程，哮喘危险性增加2倍 • ≥3个疗程，哮喘危险性增加4倍
• 改为：辅舒酮MDI125ug/次Bid吸入×3 月、沙丁胺醇MDI200ug/次按需使用。
• 顺尔宁2mg/日×3月。 • 食物（鸡蛋）回避3月。 • 定期哮喘门诊复诊。
讨论
• 婴幼儿喘息的主要原因 • 早期干预的临床意义（对象） • 早期干预的措施
婴幼儿喘息的主要原因
——喘息的病理生理
• 腔内因素：异物、分泌物、血块、肿瘤等 管腔内异物（吸入性或内生性）
病毒感染对哮喘发生、发展的作用
• 增加气道反应性 • 改变体内神经的调控机制 • 改变小气道组织结构
– 管壁增厚 – 粘液分泌 • 增加气道炎症反应 – 非特异性免疫细胞反应增强 – 病毒可以引起T淋巴细胞反应
Folkerts G,et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1708-1720
山东省临沂市妇幼保健院 郑宇飞
病历介绍—临床资料
• 王某之子，男性，13个月；因咳嗽、流涕3 天，加重伴喘憋一天入院。
• 三天前因受凉出现阵发性、非痉挛性咳嗽， 少痰，伴流涕，无发热，自服“头孢克洛， 好娃娃”治疗；近一天咳嗽加剧，伴喘息， 夜间喘咳重，不能平卧，以毛细支气管炎收 入院。
• CRP8mg/L
• 血气分析：PH7.32 pCO245mmHg pO263mmHg sO288% K+3.6mmol/L Na+137mmol/L, Glu7.4mmol/L BE6mmol/L
• 胸部X片（110075）：右肺上野中内带示
病历介绍—初步诊断
• 支气管肺炎 • 婴儿湿疹 • 婴幼儿哮喘？
• 患病以来食欲渐降，二便可。
病历介绍—临床资料
• 既往有三次“毛细支气管炎”病史，均 在当地输液治疗，每次3周以上。
• 患儿系 G1 P1，足月顺产，出生体重 4kg，母乳喂养，4个月添加鸡蛋、饼干 等辅食，有湿疹史。按时接受预防接种。
• 否认异物吸入史，否认哮喘家族史。
病历介绍—查体
• T37.4℃. P180次/分. R58次/分. W： 12kg.
婴幼儿期尤其＜1岁者使用抗生素是发生哮喘的 危险因素
避免滥用抗生素
婴幼儿喘息的主要原因
——持续顽固性喘息的常见原因
• 先天性气道畸形 • 异物吸入 • 胃食道反流病 • 闭塞性毛细支气管
炎
--儿童哮喘诊断标准
1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、 冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、 运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。
2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的 哮鸣音，呼气相延长。
3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷ห้องสมุดไป่ตู้咳嗽。
中华儿科杂志，2008;46(10): 745
——婴幼儿哮喘诊断困难
• BHR测定、肺功能或炎症指标意义不大 • 大多取决于临床判断与评价: 短效2受
Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996
婴幼儿喘息的主要原因
• RSV是婴幼儿喘息的主要病因或诱因 • 鼻病毒毛支后喘息和哮喘更常见 • 其它喘息相关性病毒：
– 肠道病毒 – 副流感病毒 – 人类偏肺病毒 – 博卡病毒
Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11
• 管壁增厚：炎症性充血、水肿或肥厚 • 管壁内陷：功能性（痉挛收缩或软化塌陷）
或 结构性狭窄（先天性或继发性）
• 腔外受压：肿块、淋巴结肿大压迫
婴幼儿喘息的主要原因
• 呼吸道感染是病因或诱因
– 哮喘的第一次发作 – 感染后存在的免疫炎症和气道高反应 – 在呼吸道疾病发生前可能就已存在的
小气道狭窄以及肺功能低下 – 其它少见的情况
• 布地奈德 1mg +特布他林2.5mg+异丙 托溴铵1ml雾化吸入q12h×4天
• 孟鲁司特 • 抗感染、祛痰及对症支持治疗
病历介绍—出院诊断
• 婴幼儿哮喘并感染 • 食物过敏 • 婴儿湿疹
病历介绍--出院治疗
治疗一周痊愈出院。出院医嘱：
• 布地奈德 0.5mg +异丙托溴铵1ml雾化 吸入q12h×1月
病历介绍—完善辅助检查
• 呼吸道病毒检测（PCR）：鼻病毒（+）， 痰培养：（-）,血清MP抗体（-）。
• PPD试验（ - ），结核抗体（-）。 • 血清总IgE: 258 IU/ml 。 • 变应原皮肤点刺试验:尘螨++、蛋清++。
病历介绍--后续治疗
• 布地奈德 1mg +特布他林2.5mg+异丙 托溴铵1ml雾化吸入q8h×3天
体激动剂+ICS治疗试验（用药显著改善， 停药恶化） • 年龄越小，非哮喘可能性越大。
GINA 2006
讨论
• 婴幼儿喘息的主要原因 • 早期干预的临床意义 • 早期干预的措施
病历介绍--初期治疗
• 布地奈德 1mg +特布他林2.5mg+异丙 托溴铵1ml氧驱雾化吸入，20分钟一次 ×3次，氧流量8-10升/min。
• 10%水合氯醛5ml灌肠 • 2小时后：布地奈德 1mg +特布他林
2.5mg+异丙托溴铵1ml雾化吸入q8h • 3小时后：血气分析：PH7.36
pCO240mmHg pO2106mmHg sO2≥98%
• 神志清，精神差，发育良好，呼吸促， 面颊及胸部皮肤粗糙局部有脱屑，咽充 血，扁桃腺Ⅰ°，口周青，吸气性三凹征 阳性，双肺呼吸音低，闻及少许喘鸣音， 心率180次/分，心律齐，心音略顿，腹 软，肝肋下3cm，质稍韧；神经系统无 异常。
病历介绍—辅助检查
• 血常规: WBC5.6×109/L ，N36% ， L53% ，M5.5%， E5.5% Hb106g/L PLT432×109/L
过敏性疾病与哮喘发生、发展有相关性
• 在过敏性疾病患者中哮喘发生率显著升高
❖ 过敏性疾病是哮喘发生的危险因素 ❖ 过敏性疾病患者IgE水平升高，支气管反应性
增加 ❖ 预防或早期治疗过敏性疾病可以预防哮喘的
发生，减轻呼吸 道症状的严重程度
婴儿期抗生素使用与哮喘
5~10岁儿童，＜1岁使用抗生素与哮喘发生的关系： • 1~2个疗程，哮喘危险性增加2倍 • ≥3个疗程，哮喘危险性增加4倍
• 改为：辅舒酮MDI125ug/次Bid吸入×3 月、沙丁胺醇MDI200ug/次按需使用。
• 顺尔宁2mg/日×3月。 • 食物（鸡蛋）回避3月。 • 定期哮喘门诊复诊。
讨论
• 婴幼儿喘息的主要原因 • 早期干预的临床意义（对象） • 早期干预的措施
婴幼儿喘息的主要原因
——喘息的病理生理
• 腔内因素：异物、分泌物、血块、肿瘤等 管腔内异物（吸入性或内生性）
病毒感染对哮喘发生、发展的作用
• 增加气道反应性 • 改变体内神经的调控机制 • 改变小气道组织结构
– 管壁增厚 – 粘液分泌 • 增加气道炎症反应 – 非特异性免疫细胞反应增强 – 病毒可以引起T淋巴细胞反应
Folkerts G,et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1708-1720