低血糖的诊断与鉴别诊断

低血糖的四种情况
• 低血糖症：指血糖水平低于2.8mmol/L，同时有 临床症状 • 低血糖：是一个生化指标，指血糖水平低于 2.8mmol/L的情况，但亦可无症状和体征。 • 低血糖反应：有与低血糖相应的临床症状及体征， 此时患者的血糖多低于2.8mmol/L，但亦可不低。 • 无症状性低血糖:无临床表现或无临床警示症状,但 血糖水平低于2.8mmol/L
• 第一步 确定是否低血糖发作
– 根据低血糖发作症状及发作时血糖浓度低 于2.8mmol/L，可以诊断。
第二步:空腹或餐后低血糖
• 低血糖发作与进餐的关系。进餐后发作 的低血糖，多数情况下是功能性的。系 因食物剌激下，迷走神经兴奋，胰岛β细 胞释放过多胰岛素引起低血糖；相反， 空腹发作的低血糖，说明胰岛β细胞自主 性地释放过多胰岛素，多为器质性病变。 尤其要警惕β细胞瘤。 • 行OGTT试验
• 刺激升糖激素分泌，对抗胰岛素的作用， 并增强交感神经及肾上腺素对储存能量的 动员 • 使血糖升高迅速：胰高血糖素和肾上腺素 • 使血糖升高缓慢：去甲肾上腺素、皮质醇 和生长激素
无症状性低血糖
• 低血糖致交感神经兴奋有一定阈值:血糖低 于4.2mmol/L时,胰岛素分泌受抑,血糖低于 3.9mmol/L时,升糖激素分泌,对抗胰岛素的 作用 • 反复发生低血糖的患者,阈值降低,可能不出 现低血糖警示症状 • 控制不良的糖尿病,持续性高血糖可使阈值 升高
低血糖症临床表现
• 临床表现分为两类：自主神经系统症状、 神经低血糖症状 • 交感神经兴奋的表现
– 症状：主要包括大汗、饥饿、紧张、心悸、震 颤等 – 体征：面色苍白、心动过速、脉压增宽
神经性低血糖症状
• 症状：乏力、头晕、意识模糊、行为异常、视物 模糊 • 体征：低体温、癫痫发作、昏迷 • 中枢神经受抑制的表现
低血糖的诊断与鉴别诊断
内分泌代谢科
低血糖症
• • • • • • 低血糖症的概述 低血糖症的分类 低血糖症的临床表现 低血糖症的诊断及思路 低血糖症的鉴别诊断 低血糖症的治疗原则
低血糖症概述
• 定义
– 血糖是指血液中的葡萄糖，血糖的来源及去路 保持动态平衡。 – 低血糖是指血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)。 – 对48小时内的足月新生儿来说，只有当血糖低 于1.7mmol/L时，才能诊断为低血糖。 – 低血糖引起相应的症状与体征
• 低血糖症的两个特征：发作性、糖摄入后的缓解 性，单有症状不能诊断 • 幼儿和儿童低血糖首先考虑遗传代谢性疾病 • 非低血糖的低血糖症：许多人慢性疲劳、精神紧 张、身体不适往往归结到低血糖
糖尿病低血糖特征
• • • • • • 血糖水平≤3.9mmol/L 严重低血糖:有神经性低血糖症状 症状性低血糖症:有症状、血糖水平≤3.9mmol/L 可疑低血糖：有症状，但未测血糖 无症状低血糖：无症状，但血糖水平≤3.9mmol/L 夜间低血糖：糖尿病患者唤醒机制受损，常发生 无症状低血糖 • 低血糖反应常见
血糖平衡
• 血液中血糖（葡萄糖）FBG：3.9-6.1mmol/L • 血糖来源：食物：淀粉、蛋白质、脂肪，肝糖原、 肌糖原 • 血糖去路
– – – – – 进入肝合成糖原 氧化供能 进肌肉变成肌糖原 转化为脂肪 合成蛋白,细胞组成成份
血糖平衡
• 糖的摄入与分解 • 糖原的合成与分解 • 糖异生与合成脂肪与蛋白质
低血糖原因
• • • • 摄入不足 消耗过多 糖原分解与糖异生不足:肝病、糖原累积病 糖原合成与转化为非糖物质过多:胰岛素瘤
低血糖对中枢神经系统的影响
• 大脑葡萄糖需求量每分钟每公斤体重1毫克 • 饥饿时，利用酮体供能,作为替代能源 • 低血糖时，中枢越高级抑制越早，恢复越 慢
低血糖症机体调节
病例
• 女性，50岁，多食、易饥，体重增加，频 发晨大汗、昏迷半年，加重1月，有时伴抽 搐，每次服糖水后缓解，查体、体型偏胖， 神志清楚，反应迟钝，空腹血糖2.1mmol/L
病例
• 男，48岁，干部，一年来上午11点左右常 感饥饿，多汗，心悸，手抖，乏力，进食 后缓解，偶尔早上不进食，上午正常。查 体：肥胖，行OGTT：血糖：4.1--10.7-8.1--3.2mmol/L
辅助检查
• 饥饿实验 • 药物激发试验
– 甲磺丁脲(D860)试验：经典法指口服D8602g，采 血3小时，测定血糖及胰岛素，正常人血糖下 降不超过基础值的40%
• 定位诊断：CT、B超、介入等
低血糖症的诊断
• 三联征
– 低血糖:血糖水平低于2.8mmol/L – 临床症状与体征 – 补充葡萄糖后可以缓解
低血糖症的分类
• 外源性低血糖症 • 空腹低血糖症 • 餐后低血糖症
外源性低血糖症
• 是低血糖症最常见的原因 • 药物、化学物质引起:如胰岛素、乙醇、B受 体抑制剂等
空腹低血糖症
• • • • • • 胰腺疾病 肝病、肾衰、心衰 垂体肾上腺Байду номын сангаас病 肿瘤 脓毒血症 免疫性低血糖
餐后低血糖症
• 通常在餐后2-4小时内发生 • 通常为功能性 • 营养性低血糖：胃手术病人、胃肠功能紊 乱 • 2型糖尿病早期 • 特发性
– 大脑皮层受抑制：意识朦胧 – 皮层下中枢受抑制：神志不清，躁动不安 – 延脑受抑制：深度昏迷，去大脑性强直
• 混合性表现
– 患者既有交感神经兴奋的表现，又有中枢神经受抑制 的表现
影响症状与体征的因素
• • • • • 病因 年龄 个体差异 血糖下降速度 发病频度
辅助检查
• 血糖 • 血胰岛素 • 血胰岛素(uu/ml)/血糖(mg/dl)比值：正常人此值应 低于0.3 • 胰岛素释放指数：血胰岛素×100/血糖－30，正 常人此指数多低于50 • 其他：血电解质测定、肝功能、肾功能以及垂体、 肾上腺皮质、甲状腺及甲状旁腺功能检查 • 糖耐量试验（GTT）
提高警惕
• 有低血糖症状与体征 • 有发生低血糖危险者，如药物治疗的糖尿病病人、 酗酒者等 • 在同样情况（空腹、餐后、运动后）下发生类似 的低血糖症样的症状 • 有惊挛、阵发性精神异常，不明原因的昏迷 • 注意无警示症状的低血糖 • 治疗糖尿病患者时，血糖应维持在4.2mmol/L以 上
诊断思路