内科学课件：急性肾损伤2015

三.AKI病因和机制:2.肾性AKI(ATN)发病机制（了
解）
ATN 发病机制是复杂的，不同病因和不同程度的 ATN可以有不同的始动和发展因素 主要了解缺血性ATN的发病机制
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
三.AKI病因和机制:2.肾性AKI(ATN)发病机制（了
解）
（1）交感神经过度兴奋
（2）肾内肾素-血管紧张素系统兴奋
（3）肾内舒张血管性前列腺素合成减少，缩血 管性前列腺素产生过多
（4）缺血导致血管内皮损伤，血管收缩因子产 生过多，舒张因子产生相对过少
血管因素
肾血流动力学异常
肾血浆流量下降 肾内血流重新分布
肾皮质血流量减少 肾髓质充血等
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
三.AKI病因和机制:2.肾性AKI(ATN)发病机制（了
急性肾损伤
（Acute Kidney Injury, AKI）
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
讲授目的和要求
1、掌握急性肾损伤的常见病因，临床表现、诊 断、鉴别诊断和治疗 2、熟悉急性肾损伤的病因分类 3、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与预 防
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
讲授主要内容
ATN发病机制
原尿返流
间质水肿
原尿返流
堵塞
压迫肾小管
和毛细血管
GFR↓
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
少尿无尿
ATN 病 理
ATN 病理改变肉眼观：
肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因 缺血而呈苍白色
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
ATN 病 理
ATN 病理改变光镜：
肾毒性ATN形态学最明显的部位在近端小管的曲部和直部
血中非蛋白氮增高(氮质血症)
恶心呕吐、昏迷
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
临床表现 (二) 维持期
２、ＡＲＦ代谢紊乱 （2）代谢性酸中毒
a体内分解代谢↑，酸性代谢产物生成↑ b尿少，酸性物质排出↓ c肾脏排酸保碱能力↓
具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系 统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
ATN临床表现 (二) 维持期
典型为7～14天，也可短至几天，长至４～６周出现 少尿，尿量在400ml/d以下.有些患者没有明显少尿, 尿量在400ml/d以上,称非少尿型ARF.
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
临床表现 (二) 维持期
１、ＡＲＦ临床表现和并发症
急性肾损伤概述 急性肾损伤分类
重点讲常见类型:急性肾小管坏死 急性肾小管坏死病因发病机制 急性肾小管坏死病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 病例讨论
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
一.概 述
急性肾损伤(AKI)指各种原因引起的肾功 能快速下降而出现代谢紊乱（含蛋白质、水、 电解质、酸碱）的临床综合征.
解）
肾小管上皮细胞代谢障碍
小管因素
①Ｎa＋－Ｋ＋－ＡＴＰ酶活力↓→细胞内Ｎa＋↑Ｃl－↑，Ｋ＋
↓→细胞肿胀
②Ｃa２＋ －ＡＴＰ酶活力↓→胞浆中Ｃa２＋↑→线粒体肿胀
→能量代谢失常
③磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常
④细胞内酸中毒
肾小管上皮坏死脱落，管腔中管型形成堵塞管腔
管腔压力高，妨碍肾小球滤过， 管腔中的液体进入组织间隙，加剧组织水肿
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
三.AKI病 因和机制:1.肾前性AKI
常见原因：
(1)血容量不足:
出血：创伤、手术、消化道出血、产后出血 胃肠道引起的丧失：呕吐、腹泻、胃肠减压 皮肤和粘膜引起的丧失：烧伤、高热等
(2)心输出量减少: 心衰 ,肺动脉高压、肺栓塞、正压机械呼吸
(3)血管床容量的扩张:过敏性休克
消化系统 恶心，呕吐 呼吸系统 呼吸困难，憋气 循环系统 高血压，心力衰竭 神经系统 意识障碍，抽搐 血液系统 出血倾向 并发感染 并发多器官功能衰竭 死亡率高达wenku.baidu.com０％
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
临床表现 (二) 维持期
２、ＡＲＦ代谢紊乱 （1）氮质血症
ＡＲＦ，尿少 蛋白质代谢产物排出↓ 原始病因(创伤、烧伤) 组织分解↑
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
临床表现 (二) 维持期
２、ＡＲＦ代谢紊乱
（3）高钾血症
少尿期最严重的并发症， 少尿期一周内主要死因 原因： a.钾排出减少 b.组织损伤，细胞分解代谢增 强、缺氧、酸中毒、钾从细胞 内释出 c.低血钠时，远曲小管钠钾交 换减少
管腔受压，ＧＦＲ下降 血管受压，肾小管间质缺血障碍
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
三.AKI病因和机制:2.肾性AKI(ATN)发病机制（了
解）
持续肾血流动力学异常，肾血流下降
肾小管上皮细胞代谢障碍 钠重吸收障碍 管球反馈增强
GFR下降
肾小管上皮坏死
脱落，管腔堵塞
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
肾血管收缩,肾血流量下降,引起GFR下降
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
三.AKI病因和机制:2.肾性AKI(ATN)
肾性AKI 包括小管性,间质性,血管性和小球性. 其中以急性肾 小管坏死最常见
肾前性因素
1.肾小管缺血
2.肾毒性病因
急性肾小管坏死 ATN
3.感染性疾病
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
AKI有利于早期诊断,早期重视,早期防治.
约5%住院患者可发生AKI. AKI在ICU患者发生率高达30%.
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
二.分类
急性肾损伤： • ①肾前性(占ARF的60%) • ②肾性(占ARF的35%) • ③肾后性(占ARF的5%)
• 急性肾小管坏死(75%) • 急性间质性肾炎 • 肾小球疾病 • 肾血管疾病 • 其他
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
ATN 病 理
ATN 病理改变光镜：
肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落， 肾小管管腔管型堵塞
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
ATN临床表现 (一) 起始期
遭受导致ATN的病因：低血压、缺血、脓毒 血症,肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损 伤
此阶段ARF是可以预防的
三.ATN病 因
2.肾毒性病因
2.1外源性毒素:
抗生素:氨基糖甙 抗肿瘤药物 造影剂 毒物:
2.2内源性毒素:
血红蛋白(溶血) 肌红蛋白(横纹肌溶解)
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新
三.ATN病 因
3.感染性疾病
败血症
流行性出血热
在临床上, 常常多种因素同时存在而引起ATN
温州医学院附属第一医院肾内科 陈天新