不全性肠梗阻护理

体格检查
生命体征及各项评分：
患者神志清楚，情绪平稳，家属24小时陪护。
院时神志清楚，体质虚弱。轮椅推入 病房。T：36.6° P：70次/分 R18次/
发病期间未有恶心、呕吐，视诊：体格消瘦， 腹形对称，腹部彭隆，未有肠形，全身未见水 肿
分 BP:130/80mmHg，Braden：20分 触诊:腹部质软，有包块，肝脏未触及，脾脏未 Morse评分：55分 日常生活功能评分： 触及，未有压痛、反跳痛，Murphy（-）
食
道菌群药物
人工取便
1
3
5
2
4
补液
不保留灌肠
肠梗阻定义
〉 肠梗阻：肠内容物由于各种原因不能正常运行/顺利通过肠道。
腹部立卧位片
〉.
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便秘可导致腹部不适，食欲降低及恶心。 全身症状有头晕、头痛、乏力、焦虑、 坐卧不安等。便秘是老年人常见症状， 约1/3的老年人出现便秘。严重便秘的老 年人还可能发生粪便嵌顿、痔疮、肛裂， 甚至诱发心绞痛和脑血管意外，从而危 及其健康和生命，损害其生活质量。
便秘的分类
〉
2.指导患者养成定时排便的习惯
〉
3.排除禁忌症后指导患者腹部按摩的方法
〉
4.告知患者多饮水
〉
5.指导患者暂进食流质饮食
〉
6.遵医嘱指导患者正确口服常乐康
〉
7.遵医嘱予以灌肠、口服石蜡油等通便治疗
〉 9.12 O：患者自行结黄色成形便一次
有受伤的危险
〉 9.5 P2：有受伤的危险（Morse评分55分）
血钾 血钠
9.6
85g/L 3.0*10·12/L 3.14mol/L
血氯
9.11
9.13
3.30mmol/L 133.0mmolL
4.81mmo/L 135.5mmol/L
96mmol/L
100.9mmol/L
护理问题
根据患者症状及阳性检查提出
便秘
〉 9.5 P1：便秘
〉 I：1.提供良好的排便环境
75分 NRS评分1分 疼痛评分0分。 Autar评分11分
叩诊：腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-） 听诊：肠鸣音1次/分，胃振水音（-）
阳性检查
腹部立卧
CT
位片
心电图
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血生化检查
日期
项目 血红蛋白 红细胞
〉
2.观察患者双下肢皮温的改变
〉
3.告知患者适量床上运动
〉
4.指导患者床上运动的方法及注意事项
〉
〉 9.15 O：患者发生静脉血栓，给予重新拟定护理计划
知识缺乏
〉 9.5 P5：知识缺乏
〉 I：1.告知患者各项检查的目的及注意事项
〉
2.指导并协助患者留取标本
〉
3.告知患者药物的作用及副作用
〉
4.指导患者腹部按摩的方法及注意事项
〉
2.鼓励患者从事部分生活自理活动和运动
〉
3.将呼叫器放置在患者床头
〉
4.加强巡视，及时满足患者所需
〉
5.将常用物品放置在患者容易拿取的地方
〉
〉 9.18 O：患者自理能力较前提高，ADL评分90分
右下肢静脉血栓的危险
〉 9.5 P4：双下肢静脉血栓的危险（Autar评分11分）
〉 I：1.加强巡视，密切观察患者双下肢是否对称和水肿
一例老年便秘患者的护理干预
LOREM IPSUM DOLOR
病史汇报
25床，******，女，89岁，系“反复便秘半年余，加重十余天”由门诊拟：便 秘原因待查收入我科，入院后行腹部立卧位片确诊断为：不全性肠梗阻。 患者自半年前开始出现便秘，约10~14天排便一次，长期使用开塞露。近十余 天未解大便，肛门排气减少，有肛门坠胀感，使用开塞露未能缓解。 既往史：高血压1年，口服降压药物，具体不详，否认过敏史
肠梗阻分类
按发生的基本原因： 机械性肠梗阻 动力性肠梗阻 血运性肠梗阻
按梗阻程度分为 完全性册梗阻 不完全性梗阻
临床表现
〉 1.腹痛 〉 2.呕吐 〉 3.腹胀 〉 4.停止排便、排气
便秘：是指排便困难、排便 次数减少（每周少于三次） 且粪便干硬，便后无舒畅感。 新观点：判断是否便秘不能 再单纯地以排便时间及便条 干结等症状为依据，而应主 要以排便是否困难为标准。
〉
3.观察患者有无皮肤弹性减弱
〉
4.遵医嘱予以静脉补充电解质
〉
5.定期监测患者电解质的改变
〉
6.告知患者电解质紊乱的症状及注意事项
〉
7.指导患者补液药物的作用及副作用
〉 9.13 O：氯：100.5mmo/L，钾4.81mmol/L，钠：135.5mmol/L
双下肢静脉血栓
〉 9.15 P8：双下肢静脉血栓
〉 I：1.床尾悬挂放跌倒、坠床的警示牌
〉
2.告知患者放跌倒的注意事项，并发放安全手册
〉
3.双侧床栏应用
〉
4.夜间给予照明Biblioteka Baidu使用
〉
5.指导患者起床三部曲，活动宜慢
〉
6.留24小时陪客一人
9.18 O：患者住院期间未发生受伤事件
自理能力下降
〉 9.5 P3：自理能力下降（ADL评分75分）
〉 I：1.协助患者完成生活护理
〉
6.遵医嘱密切监测患者心率的改变
〉
7.观察患者有无肌张力的改变
〉 9.13 O：复查血钾4.81mmol/L
电解质紊乱
〉 9.8 P7：电解质紊乱（氯：96mmo/L，钾3.3mmol/L，钠：133mmol/L）
〉 I：1.严密观察患者有无腹胀、神志淡漠、肌张力减弱等症状
〉
2.根据检查结果调节患者饮食方案
〉 I：1.观察患者双下肢有无疼痛、肿胀
〉
2.绝对卧床休息7~10天
〉
3.双下肢抬高，高于心脏20cm
〉
4.双下肢制动
〉
5.严禁挤压、按摩、热敷患肢
〉
6.观察有无肺栓塞等并发症
〉
7.避免长时间站立或行走
〉 9.18 O：患者双下肢对称，已消肿，皮温正常，未复查血管彩超tai'gu
治疗
口服石蜡油 温凉流质饮 口服调节肠
〉
5.告知患者便秘的原因及预防措施
〉
〉 9.12 O：患者了解疾病相关知识
低血钾
〉 9.6 P6：低血钾（血钾3.14mmol/L）
〉 I：1.遵医嘱检测患者血钾的变化
〉
2.遵医嘱选择合适的静脉给予补钾
〉
3.指导患者避免摄入碱性食物
〉
4.指导患者进食橙汁、香蕉糊等富钾食物
〉
5.告知患者及其家属低血钾的治疗相关知识