慢性病患者自我管理工作实施方案.doc

慢性病患者自我管理工作实施方案1

慢性病患者自我管理工作实施方案

各村卫生室:

根据《宁夏慢性非传染性疾病综合防控示范区工作》和《市疾病预防控制中心2012年慢性病防控工作安排》的通知，我院制定了《慢性病患者自我管理工作实施方案》,现印发给你们,望遵照执行。

1、工作目标

通过社区倡导、村（居)委会、单位实施、专业医疗机构指导的工作原则，以点带面,分阶段实施，全面建立各村患者自我管理小组。进一步建立和完善工作机制，以患者自我管理小组为载体，把慢性病患者纳入管理,积极探索“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性疾病防治的工作模式,并不断拓展内涵,通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理,促进市民建立有效的健康生活方式、预防慢性病的发生或控制、延缓其并发症

二、基本要求

1、参加小组活动人数10—１5人;

２、在参加者中确定组长

3、落实基本固定的活动场所，面积约2０—50平方米;

４、每个小组确定专业指导医生一名；

5、每月组织培训基础知识和基本技能、指导和服务；

6、有针对性地拟定活动内容、形式；

7、活动有计划、有记录、有小结;

三、实施步骤

各村、社区以慢性病群防群控为切入点,动员我村(居)委建立健康自我管理小组，本年度建立２个患者自我管理小组，逐年增加，。每年至少开展6次活动,并按照实际情况不断发展小组人员，进一步扩大覆盖受益人群。同时在积极开展以高血压、糖尿病为主的患者自我管理的基础上，逐步把肿瘤等慢性病的预防和控制纳入到健康自我管理小组的工作范畴中。

四、活动频率

第一阶段:新建立的健康自我管理小组。授课以《慢性病自我管理宣传手册》、《健康素质6６条》、《健康生活方式核心信息》等健康知识为主要内容，6周完成,期间按照基本情况调查,制定个人实施计划,根据组员要求可以增加健康讲座的内容。

第二阶段:监测小组组员个人目标实施的情况,定期实行实施效果评估。“结对”行为的改变,开展自主性的活动，促进个人目标实施效果的体现。新建立的小组自主活动每月组织一次。

五.职责分工

1、乡镇、卫生院

1)负责辖区内村（居）委、单位的沟通、协调工作，提供活动必要的场所；

2)建立相关的督导制度、例会制度和激励制度,指派专人负责此项工作;

３)全面负责辖区的高血压三级管理工作及3５周岁以上人群测量血压工作;将３5岁以上人群的测量血压工作作为乡镇、社区卫生服务站的常规工作，并进行登记。对新发现的高血压人群要有计划的纳入到健康自我管理小组;

4）指导组员制定个人计划,并定期对小组个人计划的实施情况进行效果评估；负责对社区健康自我管理小组的６个课时业务培训或对村卫生室医生进行业务培训，培养师资骨干;

2、组长

1）负责日常活动的开展、组员的管理

2)了解、汇总组员的各类健康需求

3）定期与指导医生沟通

4）做好日常活动的记录、资料整理归档

5)、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。

6）每次活动情况及时上报至卫生院。

高血压自我管理小组组员健康状况评价表

姓名:日期：年月日

住址:路弄号室

出生日期:年月日，性别：□女□男

患慢性病情况

□高血压病□糖尿病□心肌梗塞□心绞痛

□充血性心衰□缺血性卒中（脑梗塞）□脑溢血

行为、习惯

１.体力活动

在过去的一周内（即使不是典型的一周),您总共花了多长时间（就整个一周而言)在以下几项?

没有每周不到每周３0－每周1每周３小

30分钟６0分钟-3小时时以上

1.1散步／慢跑0 1 ２34

１.2游泳或水上运动０1 2 34

１.3骑自行车0 １２３4

1.４跳舞，太极舞，十八法,

爬楼梯等运动0 1 2 ３４

１.5其他耐力锻炼

如0 1 ２３4

２．您多长时间测量一次血压?

A．一周 B.一个月C．三个月D．六月月E.十二个月F.一年以上3.您通常每天吃多少水果?

□根本不吃水果□不是每天吃水果□每天１个□每天２个

□每天３个□每天4个□每天5个或更多

４.您通常每天吃多少蔬菜?

□根本不吃蔬菜□不是每天吃蔬菜□每天1两□每天2-4两□每天５-7两□每天８-9两□每天1斤或更多

5.您现在是否吸烟？□是□否

如果吸烟,您平均每天吸烟支?

慢性病健康管理项目工作方案1

慢性病健康管理项目工作方案

总目标

通过实施基本公共卫生服务慢性病管理及高血压、糖尿病高危人群健康管理项目,对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

二、机构职责

1、负责所服务社区主要慢性病及高血压、糖尿病高危人群的筛查,建立高血压、糖尿病患者和高危人群的健康档案

2、开展高血压、糖尿病患者及高危人群的随访管理，康复指导，做好随访记录等

3、掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况

4、按照要求每月向卫生行政部门和辖区疾病预防控制机构报告项目进展信息

工作内容

•高血压患者管理

•Ⅱ型糖尿病患者管理

•冠心病、脑卒中病人管理

•高血压、糖尿病高危人群管理

考核评估主要内容和指标1

1、高血压、糖尿病患者健康管理率＝年内已管理高血压、糖尿病人数/年内辖区内高血压糖尿病患病总人数×１00%。

辖区高血压、糖尿病患病总人数估算:辖区常住成年人口总数×成年人高血压、糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省、全国近期高血压、2型糖尿病患病率指标)。

２、高血压、糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行管理高血压、糖尿病人数／年内管理高血压、糖尿病患病总人数×１００%。

3、高血压、糖尿病患者管理人群血压控制率=最近一次随访血压、血糖达标人数/已管理高血压糖尿病人数×１00%