隐球菌脑膜炎1

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临床表现
本病起病常隐袭，缓慢进展，多数 病人起病前有上呼吸道感染或肺部感染 史。早期可有不规则低热，阵发性头痛， 以后呈持续性头痛，头痛逐渐加重，伴 有恶心、呕吐，一般体温在38℃左右， 亦有达40℃以上，多数病人脑膜刺激征 阳性。
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少数病人出现意识障碍、烦躁不安、 人格改变、记忆力衰退、癫痫发作、瘫 痪，体征有颈项强直、克氏征与布氏征 阳性，眼底视乳头水肿、出血和渗出。 亦可出现颅神经麻痹，包括视力减退、 失明、眼球外展受限、面瘫、听力减退， 甚至耳聋等。
隐球菌在体外无荚膜，而进入组织内的隐
球菌很快就被荚膜包裹，呈圆形或卵圆形，直
径为4～20μm 。带荚膜的隐球菌有致病力，侵
入体内的隐球菌是否致病与隐球菌的致病因子
பைடு நூலகம்
及抗体的免疫功能有直接· 关系。
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传染途经呼吸道有三种：
①呼吸道传播导致肺感染
②消化道传播，有人给动物口服大量隐球 菌可导致隐球菌感染，但尚无确凿证据 证明通过 消化道可致隐球菌感染
外，亦常见于淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、
何杰金病、多发性骨髓瘤及大量激素治疗的疾病
等。
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病理
隐球菌脑膜炎的病理肉眼可见脑膜广泛 增厚，特别颅底的脑膜较显著，脑膜血 管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟 和脑池内可见到小的肉芽肿，蛛网膜下 腔有胶样渗出物。早期镜检可见到淋巴 细胞和单核细胞及隐球菌，病情严重者 可见到局部脑组织缺血和坏死，脑实质 可形成肉芽肿和隐球菌性囊肿。
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2、 病毒性脑膜炎
各种病毒引起脑膜炎临床症状相似，根 据起病急，多数病人病前有呼吸道或消 化道感染史，随之出现头痛、发热和脑 膜刺激征，可考虑本病。特殊的病因诊 断有赖于实验室病毒分离和血清及脑脊 液抗病毒抗体的测定。
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3、 急性化脓性脑膜炎
①急性起病，高热，头痛呕吐，脑膜刺激 征 （+）；
③皮肤可导致系统性隐球菌病的潜在入侵 途径，因为临床上原发性皮肤隐球菌病 可发生隐球菌脑膜炎
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机体发挥抗隐球菌作用有特异性细胞免疫和体液
免疫，而细胞免疫是抵抗隐球菌最重要的防御机
制。研究发现，血清中CD+4与CD+8细胞在消除
人体内隐球菌发挥重要作用，人体中枢神经系统
的星形细胞是构成血——脑屏障、脑—脑脊液屏
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治疗
1、对症支持治疗
①降颅压治疗：本病确诊后2～4周死亡率 高，与颅内压增高有密切关系，可用 20%甘露醇和白蛋白脱水，如颅内压＞ 300mmHg，应考虑行脑室引流术。
② 纠正电解质紊乱和支持疗法。
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2 、抗真菌药物治疗
两性霉素B：常作为首选药物，可抑制隐球
菌生长，最终杀死隐球菌，与真菌细胞膜上的 麦角甾固醇结合，使细胞膜通透性增加，造成 细胞内钾和核苷酸氨基酸外渗，使隐球菌死亡； 成 人 用 量 首 次 1 ～ 2 mg/d + 5%～10% 葡 萄 糖 500mL，以后每日增加2～5mg，直至1mg/kg/d， 总量为2～3g，避光静脉缓慢滴注，持续6～8h。 该药副作用大，可加地塞米松减少发热、寒战、 恶心、呕吐副作用；另外副作用有肝肾、心肌 损害，血栓性静脉炎，电解质紊乱和贫血等。
②急性化脓性脑膜炎皮肤瘀点：由脑膜炎球菌和 流感杆菌及肺炎双球菌所致脑膜炎，几乎都有 皮肤瘀点，而金黄色葡萄球菌性脑膜炎则少见。
③脑功能障碍：主要颅内压增高，精神改变和意 识障碍，可以累及颅神经麻痹。
④ 脑脊液检查：压力升高，细胞数和蛋白明显升 高，以中性细胞增高明显，发病初期80%以多 核白细胞为主，蛋白升高可达5.55mmol/L以上， 糖含量降低；脑脊液染色70~80%能找到病原菌， 培养80～90%病人能找到病原菌。
隐球菌脑膜炎
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隐球菌脑膜炎(Crytococcal miningitis）
早在一百年前就发现了隐球菌，以后被 认为是中枢神经系统的主要病原菌之一， 二十世纪八十年代以来，隐球菌性脑膜 炎发病率随艾滋病的流行而上升。
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发病机制
新型隐球菌广泛存在于自然界，如水果、
土壤、一些植物及动物体表、粘膜、组织或排 泄物，都能找到新型隐球菌。存在于动物体表、 黏膜、组织和排泄物中的隐球菌并不一定致病， 但鸽子粪便中隐球菌多为致病菌，人感染新型 隐球菌主要来源于接触鸽子的排泄物，有人统 计，鸽子饲养者患新型隐球菌感染比一般人高 几倍。
① 头颅CT：可呈现几种改变，a 弥漫性脑水肿， 常见基底节区和大脑皮质区不规则低密度灶；b 脑组织实质等密度、略高密度块状影，直径大 于0.5cm，单发或多发灶，呈均匀强化；c 脑内 多片状低密度灶融合，水肿压迫脑室、脑池；d 脑积水，脑室对称性扩大，脑实质无异常改变。
② 胸片：多数病人为肺炎或呈新生物包块。
蛛网膜下腔阻塞；糖含量常极低，甚至 为0；病原学检查，脑脊液墨汁染色涂片 镜检70%能找到隐球菌。脑脊液培养阳 性率较高，可达到75～90%。
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2 、免疫学检查：
隐球菌的荚膜内含特异性抗原性的多 糖体，约90%隐球菌脑膜炎患者的血清 和脑脊液中可检出这种抗原和相应的抗 体。
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3、 影像学检查
少数病人急性起病，多数患免疫抑制
或免疫缺陷病的病人，死亡率高，约2周
左右死亡，部分病人反复缓解和加重，
预后不良，只有极少病人能自愈。
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辅助检查
1、 脑脊液检查： 压力明显增高（200～ 400mmHg），脑脊液外观清、透明或微 混，约90%的病例细胞轻或中度升高； 若蛋白含量急剧增高，升至1g，应考虑
障的主要组成部分，能阻止隐球菌进入颅内，起
到关键性作用并能产生大量的细胞因子和NO，
抑制隐球菌的生长。脑血管周围小神经胶质细胞、
巨噬细胞能阻止隐球菌扩散颅内，但隐球菌仍容
易侵犯中枢神经系统，这可能与脑脊液缺乏血清
中存在的可溶性抗隐球菌抗体；脑脊液缺乏补体
激活系统等原因，可引起颅内感染。近几年来，
隐球菌发病率随爱滋病患者人数增加而上升。另
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诊断和鉴别诊断
诊断：
根据临床上亚急性或慢性起病，具有脑膜 炎症状和乳头水肿、视神经损害，脑脊液压力 升高的患者，应警惕隐球菌脑膜炎的可能，尤 其是具有免疫力低下的患者和养鸽子的或与鸽 粪接触的患者更应该高度怀疑此病。确诊此病 有赖于实验室检查，如脑脊液找隐球菌培养、 隐球菌特异性抗体等可以确诊。HJKgHJ
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鉴别诊断
1 结核性脑膜炎
根据结核病接触史，有肺、泌尿系统、消化道 等部位结核病史；亚急性或慢性起；有结核病 中毒症状；伴有颅内压增高、脑膜刺激征及其 它神经功能缺损的症状和体征；脑脊液细胞数 升高、糖和氯化物低，抗酸染色和培养找到结 核菌可以确诊，但阳性率很低。有时，两种病 从临床上症状体征、脑脊液常规检查很难鉴别。