AASLDEASL肝性脑病诊疗指南讲义
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I Infection 感染 C Constipation 便秘 U Uremia 尿毒症
8/26/2020
AASLDEASL肝性脑病诊疗指南讲义
4
肝性脑病的临床分期
分期 0期 （轻微型）
1期 （前驱期）
2期 （昏迷前期）
认知功能障碍及性格和行为异常的 程度
神经系统体征
脑电图改变
无行为、性格的异常，只在心理测 试或智力测试时有轻微异常
有幻觉。
肌张力增高，椎体征阳性
相综合波
4期 （昏迷期）
神志完全丧失，不能被唤醒。浅昏 迷时对疼痛刺激有反应；深昏迷时
对各种刺激均无反应。
浅昏迷时腱反射和肌张力仍 亢进、踝阵挛阳性、由于不 合作扑翼征无法检查、深昏
迷时各种反射消失
持续的δ波，大量的含 棘波和慢波的综合波
8/26/2020
AASLDEASL肝性脑病诊疗指南讲义
肝性脑病的概念
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由急、慢 性肝功能衰竭或各种门-体分流（porto-systemic venous shunting）引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他 已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。
8/26/2020
AASLDEASL肝性脑病诊疗指南讲义
5
肝性脑病的最新指南
2014年8月，由AASLD/EASL实践指南委员会制定的 《2014慢性肝病患者肝性脑病诊治指南》在肝脏病学顶级杂志 Hepatology , Journal of Hepatology 同步发布
8/26/2020
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6
指南中循证医学证据等级
进一步研究很可能影响该疗效就评估结果的可信度，且可能 改变该评估结果
(证据或结论较稳固)
进一步研究有可能影响该疗效就评估结果的可信度，且该评 估结果很可能改变 (证据或结论不稳固)
级别 A B C
推荐 等级
强
弱
含义
级别
影响推荐强弱的因素包括：证据质量﹑推测的患者重要结局 及成本
1
患者的选择与药物价格存在差异或更多不确定性：更可能确 定为弱推荐。推荐的确定性更小，成本更高，资源消耗更多
自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。 非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为 这一等级的证据
来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意 见
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指南中循证医学证据等级
证据 质量 高质量
中等质量
低质量
含义
进一步研究也不可能改变该疗效就评估结果的可信度 (证据或结论非常稳固)
2
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肝性脑病的最新指南
该指南针对肝性脑病的诊断、治疗以及营养支持方案等方面给 出了33条推荐意见，现对此总结归纳如下：
注：
1.对证据等级、推荐等级较高以及对临床指导意义较大的意见予以标红； 2.对证据等级、推荐等级较低以及对临床指导意义较小的意见予以斜体+下划线； 3.其他意见为加粗黑体。
指南中使用了循证医学常用的GRADE评分系统，某些地方 做了微小调整，如下表：
证据等级 I级
证据来源 自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据
II-1 级 II-2 级 II-3 级 III 级
自设计良好的非随机对照试验中获得的证据
来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心 研究)的证据
运动或运动失调。
可测到扑翼样震颤
腱反射亢进、肌张力增高、 踝阵挛阳性、巴氏征阳性、
扑翼征明显阳性
不规则的本底活动（α 和θ节律）
持续的θ波，偶有δ波
3期 （昏睡期）
以昏睡和精神错乱为主、但能唤醒， 仍可引出扑翼征阳性、踝阵 普通的θ波，一过性的
醒时尚能应答，但常有神志不清或 挛阳性、腱反射亢进、四肢 含有棘波和慢波的多
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肝性脑病常见诱因
BAD PASS ICU
B Bleeding 上消化道出血 A Ascities 放腹水 D Diuretic 大量排钾利尿
P Protein 高蛋白饮食 A Anesthesia 麻醉药 S Sleeping pill 安眠镇静药 S Surgical operation 外科手术
说明
建议的操作标准
注解
轻微 I级
心理测试或精神运动速度/执行
功能测试的神经心理学改变或
者没有精神改变临床证据的神
隐性
经生理改变
（Covert HE，
CHE）
·不重要的缺乏意识
·欣快或焦虑
·注意力缩短
·加法或减法的计算能力减退
·睡眠节奏改变
确定的心理测试或神经心理测试 的异常结果，无临床表现
无通用标准用于诊 断。需要地方标准
和专家意见
尽管可以定向时间和空间( 见下 述) ，临床检查或者看护者发现 患者存在就其标准而言的一些认
根据时程，HE再分为三类： HE 发作：是指HE第一次发作 HE 复发：是指时间间隔为 6 个月或以内的 HE 发作 持续性HE：是指行为改变持续存在，夹杂着显性 HE 的复发
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指南要点
根据严重程度，HE分为:
包括轻微 肝性脑病的
WHC
国际HE和氮 代谢学会
无
正常α波节律
轻度性格改变或行为异常，如欣快 激动或沮丧少语。衣冠不整或随地 便溺、应答尚准确但吐字不清且缓 慢、注意力不集中或睡眠时间倒错
Biblioteka Baidu（昼睡夜醒）
睡眠障碍和精神错乱为主、反应迟 钝、定向障碍、计算力及理解力均 减退、言语不清、书写障碍、行为 反常、睡眠时间倒错明显、甚至出 现幻觉、恐惧、狂躁。可有不随意
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指南要点 一、诊断
1.应根据基础疾病的类型、 时程、临床表现的严重度以及诱发因素， 对HE进行分类(GRADE III，A1) 。
根据基础疾病，HE再分为三类: A 型：由急性肝衰竭导致 B 型：主要由门体静脉分流术或分流导致 C 型：在慢性肝病、肝硬化基础上导致
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肝性脑病的概念
临床上可以表现为程度和范围较广的神经精神异常
昏迷
昏睡
性格行为 轻微改变
精神错乱 行为异常
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肝性脑病发病机制
氨中毒学说 γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说
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肝性脑病的临床分期
分期 0期 （轻微型）
1期 （前驱期）
2期 （昏迷前期）
认知功能障碍及性格和行为异常的 程度
神经系统体征
脑电图改变
无行为、性格的异常，只在心理测 试或智力测试时有轻微异常
有幻觉。
肌张力增高，椎体征阳性
相综合波
4期 （昏迷期）
神志完全丧失，不能被唤醒。浅昏 迷时对疼痛刺激有反应；深昏迷时
对各种刺激均无反应。
浅昏迷时腱反射和肌张力仍 亢进、踝阵挛阳性、由于不 合作扑翼征无法检查、深昏
迷时各种反射消失
持续的δ波，大量的含 棘波和慢波的综合波
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肝性脑病的概念
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由急、慢 性肝功能衰竭或各种门-体分流（porto-systemic venous shunting）引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他 已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。
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肝性脑病的最新指南
2014年8月，由AASLD/EASL实践指南委员会制定的 《2014慢性肝病患者肝性脑病诊治指南》在肝脏病学顶级杂志 Hepatology , Journal of Hepatology 同步发布
8/26/2020
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指南中循证医学证据等级
进一步研究很可能影响该疗效就评估结果的可信度，且可能 改变该评估结果
(证据或结论较稳固)
进一步研究有可能影响该疗效就评估结果的可信度，且该评 估结果很可能改变 (证据或结论不稳固)
级别 A B C
推荐 等级
强
弱
含义
级别
影响推荐强弱的因素包括：证据质量﹑推测的患者重要结局 及成本
1
患者的选择与药物价格存在差异或更多不确定性：更可能确 定为弱推荐。推荐的确定性更小，成本更高，资源消耗更多
自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。 非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为 这一等级的证据
来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意 见
8/26/2020
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7
指南中循证医学证据等级
证据 质量 高质量
中等质量
低质量
含义
进一步研究也不可能改变该疗效就评估结果的可信度 (证据或结论非常稳固)
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肝性脑病的最新指南
该指南针对肝性脑病的诊断、治疗以及营养支持方案等方面给 出了33条推荐意见，现对此总结归纳如下：
注：
1.对证据等级、推荐等级较高以及对临床指导意义较大的意见予以标红； 2.对证据等级、推荐等级较低以及对临床指导意义较小的意见予以斜体+下划线； 3.其他意见为加粗黑体。
指南中使用了循证医学常用的GRADE评分系统，某些地方 做了微小调整，如下表：
证据等级 I级
证据来源 自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据
II-1 级 II-2 级 II-3 级 III 级
自设计良好的非随机对照试验中获得的证据
来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心 研究)的证据
运动或运动失调。
可测到扑翼样震颤
腱反射亢进、肌张力增高、 踝阵挛阳性、巴氏征阳性、
扑翼征明显阳性
不规则的本底活动（α 和θ节律）
持续的θ波，偶有δ波
3期 （昏睡期）
以昏睡和精神错乱为主、但能唤醒， 仍可引出扑翼征阳性、踝阵 普通的θ波，一过性的
醒时尚能应答，但常有神志不清或 挛阳性、腱反射亢进、四肢 含有棘波和慢波的多
8/26/2020
AASLDEASL肝性脑病诊疗指南讲义
3
肝性脑病常见诱因
BAD PASS ICU
B Bleeding 上消化道出血 A Ascities 放腹水 D Diuretic 大量排钾利尿
P Protein 高蛋白饮食 A Anesthesia 麻醉药 S Sleeping pill 安眠镇静药 S Surgical operation 外科手术
说明
建议的操作标准
注解
轻微 I级
心理测试或精神运动速度/执行
功能测试的神经心理学改变或
者没有精神改变临床证据的神
隐性
经生理改变
（Covert HE，
CHE）
·不重要的缺乏意识
·欣快或焦虑
·注意力缩短
·加法或减法的计算能力减退
·睡眠节奏改变
确定的心理测试或神经心理测试 的异常结果，无临床表现
无通用标准用于诊 断。需要地方标准
和专家意见
尽管可以定向时间和空间( 见下 述) ，临床检查或者看护者发现 患者存在就其标准而言的一些认
根据时程，HE再分为三类： HE 发作：是指HE第一次发作 HE 复发：是指时间间隔为 6 个月或以内的 HE 发作 持续性HE：是指行为改变持续存在，夹杂着显性 HE 的复发
8/26/2020
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指南要点
根据严重程度，HE分为:
包括轻微 肝性脑病的
WHC
国际HE和氮 代谢学会
无
正常α波节律
轻度性格改变或行为异常，如欣快 激动或沮丧少语。衣冠不整或随地 便溺、应答尚准确但吐字不清且缓 慢、注意力不集中或睡眠时间倒错
Biblioteka Baidu（昼睡夜醒）
睡眠障碍和精神错乱为主、反应迟 钝、定向障碍、计算力及理解力均 减退、言语不清、书写障碍、行为 反常、睡眠时间倒错明显、甚至出 现幻觉、恐惧、狂躁。可有不随意
8/26/2020
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9
指南要点 一、诊断
1.应根据基础疾病的类型、 时程、临床表现的严重度以及诱发因素， 对HE进行分类(GRADE III，A1) 。
根据基础疾病，HE再分为三类: A 型：由急性肝衰竭导致 B 型：主要由门体静脉分流术或分流导致 C 型：在慢性肝病、肝硬化基础上导致
1
肝性脑病的概念
临床上可以表现为程度和范围较广的神经精神异常
昏迷
昏睡
性格行为 轻微改变
精神错乱 行为异常
8/26/2020
AASLDEASL肝性脑病诊疗指南讲义
2
肝性脑病发病机制
氨中毒学说 γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说