病史采集和病例分析过关答题技巧

实践技能考试:病史采集和病例分析过关答题技巧

一，病史采集答题思路和技巧

病史采集是给出一个简短的病史，让你进行详细病史的询问采集

如：男性，23岁，发热伴鼻塞3天。

当你看到这个试题之后，首先要仔细分析这一简短病史，从中找到病人的主症，也就是病人感觉最严重的促使他就医的主要因素。在一个简短的病史中，主症可能在前，也可能在后，例如这个例题显示的症状有两个：发热、鼻塞。显然主症是发热。找到主症后，第二步就是找到辅症，就是指仅次于主症促使他就医的因素。例如例题显示的辅症就是鼻塞。在一个简短的病史中，除了主症、辅症之外，一定还有附加条件，例题中显示的附加条件是：男性，23岁。经过以上的分析后，我们可以得出一个结论：

【主诉分析结果】

主症：发热3天

辅症：鼻塞

附加条件：男性，23岁。

依据分析结果，我们在粗略的推测一下这个疾病可能归属于什么系统？

【疾病归类分析】急性上呼吸道感染

这样，我们在采集病史时就不会因为疾病归类错误而出现大的偏差。（注意：这一部分不作为卷面回答）

采集病史的要点是现病史，现病史的采集分两部分：1.根据主诉及相关鉴别询问；2.诊疗经过。显然重中之重是“根据主诉及相关鉴别询问”。必须记住，这部分的询问内容有5个内容：

（1）发病诱因；（2）主要症状：（3）次要症状；

（4）伴随症状；（5）一般情况。

其中（2）（3）（4）是最重要的，必须询问清楚。

以上的询问内容，（5）基本不会有较大的变化，绝大多数是食欲、二便、睡眠及体重情况。

对治疗经过的询问，主要内容是两部分：

（1）是否到医院就诊？做过什么检查项目？

（2）治疗用药情况，效果如何？

最后要询问的是其他相关病史。这部分内容简单，基本成为套路：

1. 是否有药物过敏史（手术史）？

2. 与本病史相关的既往病史等

以上的病史采集，一定要努力做到逻辑性强，层次、条理清楚，切忌思维混乱，东一句西一句的乱问。如果你问的条理不清，即使你问诊的内容都有了，也很难获得高分。另外需要强调的是，一定要避免暗示性问诊，否则可能会被判定为无效回答的哦。

下面我们就对例题做个示范性答题：

男性，23岁，发热伴鼻塞3天。

请根据以上主诉进行病史采集。

答：

1.根据主诉及相关鉴别询问

发病诱因：有无受累、着凉？

主要症状：体温多少度？是否为持续发热？有无寒战？

次要症状：鼻塞的性质，鼻分泌物的情况。

伴随症状：有无达喷嚏、咳嗽、咽喉肿痛、头痛，出汗等？

一般情况：发病后的食欲、二便、睡眠和体重情况。

2.诊疗经过

是否到医院就诊过？做过什么检查？

是否做过治疗？用过什么药物？效果如何？

3.相关病史

是否有药物过敏史（手术史）？

既往有无耳鼻喉科相关病史？

二，病例分析答题思路和技巧

病例分析相对困难一些，为了更好的说明，我们可以结合例题开始讲解：

病例摘要：

男性，36岁。间断性上腹痛8年，复发1月余，黑便2天。

8年前开始，反复于劳累或季节变化时出现上腹痛，以空腹为主，疼痛时向腰背部放射，并伴反酸、嗳气，进食后症状可缓解。近一月来疼痛加重，进食后不缓解，前两天发现有黑便呈粥样，每天3-4次，便后自觉头晕、心悸、全身乏力。发病以来，食欲欠佳，近2日尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆病史，无近期服药史，无药物过敏史及手术、外伤史。饮酒10年，平均2两/日。

查体：T 36.8℃ P 108次/分 R 18次/分 BP 110/60 mmHg

神志清，表情自然，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，叩诊心界不大。心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛，腹部未扪及包块，移动性浊音（—），肠鸣音9次/分，双下肢无水肿。神经反射正常。

实验室检查：WBC 6.5×10ª/L N 70% L 30%，PLT 130×10ª/L RBC 3.8×10ª/L HB 88g/L

考试的时候，要求结合上述病例，回答如下5个问题：

1. 诊断

2. 诊断依据

3. 鉴别诊断

4. 进一步检查

5. 治疗原则

【诊断】

十二指肠球部溃疡

上消化道出血

中度贫血

答题技巧：

1. 要抓住病例中的主要阳性资料，包括：病史、症状、体征和辅助检查的内容。一般

试题给的阳性资料会比较全面，但是其中也出现一些干扰思路的资料，必须认真鉴别，确认。

2. 诊断要全，切忌答出一个主要的疾病诊断而忽略了其他必要的疾病诊断。

3. 实在没有把握的诊断，可以写出，在后面加（？）；或用“待除外“的语气写出诊断。以提示考官你注意到了这个诊断。

【诊断依据】

1. 明确的诱因季节变化、劳累、受凉。

2. 典型的临床症状表现：慢性、周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛），进食后缓解；排黑便伴血容量不足表现。

3. 体格检查：贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃。

4. 实验室检查：血红蛋白降低

答题技巧：

1. 要全面，有诊断意义的全都要写出来。为了做到这一点，在寻找诊断依据时，要从诱因开始到辅助诊断，一步一步地思考，不要遗漏。

2. 要有层次，避免过于“简单扼要”，要将各种概念如：腹膜刺激征等分解后回答。

【鉴别诊断】

1. 胃溃疡出血

2. 胃癌合并出血

3. 食管胃底静脉曲张破裂出血

4. 糜烂性出血性胃炎

答题技巧：

1. 考试不要求答具体的鉴别要点，只要求写出需要鉴别的疾病名称。为次，要尽量想的全面。

2. 避免为了全面而将一些根本不存在鉴别意义的的疾病也写出来，这样可能适得其反。

【进一步检查】

1. 首选胃镜检查

2. 必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影

3. 动态观察血红蛋白和便潜血变化。

答题技巧：

要想在“进一步检查”问题上不出遗漏，在思维方式上要注意从两个方面去思考：一是对明确诊断有意义的检查；二是对严密观察病情，掌握病情发展有意义的检查。在本例中胃镜是为了明确诊断，动态观察血红蛋白和便潜血变化是为了掌握上消化道出血的病情变化。

【治疗原则】

1. 一般治疗：控制饮食，注意休息，适当的生活指导。

2. 促进溃疡愈合和止血治疗：首选PPI类抑酸剂可加用黏膜保护剂，如有Hp感染应进行联合抗菌治疗

3. 可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。

答题技巧：

对治疗原则的回答，要注意两点：

1. 要从临床实际出发，全面考虑。多数人容易忽视的“一般治疗”的内容也很关键，一