深静脉血栓的预防和护理

3.肺栓塞的观察
血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉 血栓的附壁性在1-2周内最不稳定，极易脱落， 因此在血栓形成后的1-2周内及溶栓治疗早期， 应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大， 禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。
肺栓塞典型症状：呼 吸困难、胸痛、咳嗽、 咯血。但有时症状并 不典型。
鼓励患者早期活动 尽早下床 ①被动运动： 人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动 按摩，30分/次，3次/天 足踝关节旋转运动 ②主动运动： 股四头肌等长收缩 主动做足踝关节旋转运动 如病情允许可做膝关节伸屈运动
③.股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝关节，绷大腿肌 肉5s放松2s为1次或绷10s放松10s为一次。
血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检 查方法） 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影
预防DVT首先正确评估病人
评估对象：
1.大手术后 2.各种卧床病人
评估内容：
1.询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。 2.评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温 度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状。 3.询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关 检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成 深静脉血栓者，执行DVT护理措施。
C混合型：血栓弥漫于 整条患肢深静脉系统， 表现为患肢明显肿胀、 疼痛和压痛，沿股静脉 行程可扪及条索状肿块， 病人行走较困难。
几个概念
1.Homans征：将患者足向背侧 急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深 部疼痛，为Homans征阳性。 2.测量部位： 髌骨上缘15cm 髌骨下缘10cm
DVT的辅助检查
支持这一选择的最新证据，是2016年11月刚在柳叶刀血液 病学子刊发表的一项多中心堆积对照临床研究，CACTUS 研究。这项研究共有加拿大、法国和瑞士的23个中心参与， 入组了252名低风险孤立性小腿静脉血栓患者，随机分配 给予那曲肝素皮下注射抗凝或生理盐水皮下注射。研究结 果提示，对于低风险的肌间静脉血栓，抗凝治疗在预防血 栓进展和肺栓塞的发生率上，并不优于安慰剂，并且会带 来出血的风险，这与10版指南的意见是一致的。对于风险 较低的肌间静脉血栓，可以采取超声随访，一般是建议观 察2周，对于血栓进展风险高的肌间血栓，就推荐抗凝治疗。 如果超声随访发现血栓进展，再开始抗凝治疗，未进展不 抗凝。
对突发的呼吸困难， 紫绀，高度提示肺栓 塞，应立即使患者平 卧，避免做深呼吸、 咳嗽、剧烈翻动，同 时给予高浓度氧气吸 入，积极配合抢救。
肌间静脉血栓的治疗及护理
抗凝还是不抗凝？
血栓最大的风险就是脱落导致严重的血栓栓塞事件， 而抗凝药是一种防止血栓形成的特殊药物，它的主要 风险是身体其他部位的出血。血栓的治疗，其实是血 栓栓塞风险和抗凝出血风险的评估选择。
现代护理的发现方向—防治结合
预防在先 加强评估 及时处理 深静脉血栓重在预防！
谢谢！
在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了ARDS、乳腺癌和 高速公路意外事故导致死亡的总数
小腿静脉血栓：20%向心蔓延 髂静脉血栓：50%肺栓塞 10%致命肺栓塞
住院患者大约1%死于PE 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生
骨科大手术患者需常规预防DVT
观察要点——观察是重点
3.每日做1次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛， Homans征阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。 4.行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、 牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。 5.肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、 咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。
早期功能锻炼——基本预防措施
针对一部分症状性孤立性小腿深静脉血栓的患者，有医生 并不推荐抗凝治疗，而是进行密切监测，这部分患者包括， D-二聚体化验结果阴性，肌静脉内小血栓形成，出血风险 较高的患者。
无症状：无症状性孤立性小腿深静脉血栓的患者以及部分 症状性孤立性小腿深静脉血栓但血栓栓塞风险比较小的情 况，要不要给予抗凝治疗，目前在医生之间也有一些不同 的观点。但基本取得共识，临床研究中也得出一定证据的 意见是，如果患者存在血栓进展的高危因素，还是推荐给 予抗凝治疗，这些高危因素包括：
④.足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、伸、外翻组合 而成的踝关节“环转”运动，每个运作维持3s。
物理预防方法
1.梯度压力弹力袜 （GCS） 2.间歇充气加压装置 （IPC） 3.足底静脉泵 （VFP）
DVT护理措施
1.绝对卧床休息10-14d，抬高患肢20°-30°，制 动、禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用 力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。 2.每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背 动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并 记录，以判断疗效。
为什么左下肢深静脉血栓高于右侧？
左髂总静脉位于右髂总动 脉和骶骨岬之间，易受右 髂总动脉骑跨压迫，造成 远侧静脉回流障碍而发生 血栓所致。
A中央型：血栓局限于 髂骨静脉，表现为患肢 肿胀、疼痛和局部沿静 脉行程的压痛，可有静 脉曲张。
B周围型：血栓局限于 小腿深静脉丛，表现为 小腿肿胀疼痛和压痛， Homans征（+）
所有患者应在抗凝治疗之前和治疗期间接受出血风险 的评估。对于所有患者，抗凝的决定应个体化，且应 仔细权衡VTE预防的益处与出血的风险。
症状性：如果出血风险较低，症状性孤立性小腿深静 脉血栓的患者可进行抗凝治疗。与近端深静脉血栓的 治疗方式基本相同，针对小腿段深静脉血栓主要也是 采取标准剂量、足疗程（3个月）抗凝治疗，目前可以 选择皮下注射低分子肝素抗凝。其他辅助治疗包括促 进静脉回流的口服用药、以及穿戴弹力袜缓解急性期 腿部肿胀不适的症状等。
护理指引
高风险患者：持续下肢静脉泵加抗血栓袜 中风险患者：抗血栓袜，必要时使用持续下肢静脉泵 低风险患者：主要鼓励患者做踝泵运动
观察要点——观察是重点
1.患肢有无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体 突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值， 观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、 皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同 平面周径。 2.观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉 肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红， 皮温升高，可能发生静脉血栓。
概念：深静脉血栓形成—肺栓塞
——一个需要整体理解的概念
静脉血栓栓 塞症（VET）
深静脉血栓 形成DVT
指在静脉内不正常地凝结，阻塞官腔所致 静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部
位静脉，以下肢深静脉多见。
指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管 腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全
身各部位静脉，以下肢深静脉多见
DVT护理措施
3.溶栓护理：
①疗效观察：用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、 脉搏1次； ②并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻血、注射部 位及消化道出血倾向。特别注意有无头痛、呕吐、意识 障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及 时汇报医生。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。观 察有无肺栓塞症状
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抽血化验中D-二聚体明显升高，高于500mg/ml 超声可见小腿多条静脉形成血栓，如长度＞5cm、直径＞7mm 无诱因的DVT，比如近期的外科手术、下肢制动等情况 以往有深静脉血栓史；正在住院的患者；长期制动 血栓形成接近近端静脉
对于不存在上述危险因素的患者，可以暂不予抗凝治疗，采取严密观察 至少两周的保守治疗方式。
肺动脉血栓 栓塞症PE
指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或 其分支所致的肺循环功能障碍性疾病
DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式
DVT临床表现
下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多 于女性，下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢 DVT的三大主要表现。
另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型， 临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取 栓，方能挽救患肢。