脑卒中急救护理

（二）护理措施


8.加强基础护理昏迷患者应及时清除患者口腔及气 管内分泌物,防止反流、误吸等,采取翻身、叩背等排 痰措施,加强口腔护理,预防肺部感染的发生。注意受 压部位皮肤护理,每隔2小时翻身一次,预防压疮的发 生,保持肢体功能位。做好尿管和会阴部护理,防止尿 路感染发生。 9.做好手术或入院的转运准备当出血性脑卒中病情 危重致颅内压过高,内科保守治疗效果不佳时,应及时 做好外科手术治疗的准备。需住院治疗的患者,应做 好入院转运前的各项准备工作,保障转运途中患者的 安全,按要求做好患者交接工作。

(三)临床表现


脑卒中的患者可有如下症状和体征:①原因不明的突 发剧烈头痛;②眩晕、失去平衡或协调性;③恶心、呕 吐;④一侧脸部、手臂或腿突然乏力或麻木;⑤不同程 度的意识障碍:嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷;⑥双侧 瞳孔不等大;⑦说话或理解有困;⑧偏瘫:⑨吞咽困难或 流涎。 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的典型表现是突发异常剧 烈全头痛,患者常将头痛描述为”一生中经历的最严 重的头痛”。
让患者“呲牙”、“扬眉”、“紧闭双眼”
测试肢体落下 测试肢体落下 双侧指鼻试验、跟膝胫试验
8.感觉
9.语言 10.构音障碍 11.忽视
检查对针刺的感觉和表情
命名、阅读测试 读或重复表上的单词 通过检验患者对左右侧同时发生的皮肤感觉和视觉 刺激的识别能力判断患者是否有忽视
表10-8 Glasgow昏迷评定量表
脑卒中
定义
脑卒中( stroke),或称急性脑血管事件,是指由于急性脑循 环障碍所致的局限或全面脑功能缺损综合征,分为两种类 型,即缺血性脑卒中和出血性脑卒中。 缺血性脑卒中又称脑梗死( cerebral infarction),是指各 种原因所致脑部血液供应障碍,导致脑组织缺血、缺氧性 坏死,出现相应神经功能缺损,占全部脑卒中的60%~70%。 按病理机制可将脑梗死分为脑血栓形成( cerebral thrombosis)、脑栓塞( cerebral embolism)和腔隙性脑 梗死( lacunar infarction)。其中,脑血栓形成和脑栓塞是 急诊科常见的脑血管急症。 出血性脑卒中占全部脑卒中的30%-40%,根据出血部位不 同又分为脑出血intracerebral hemorrhage,CH)和蛛网 膜下腔出血( subarachnoidhemorrhage,sAH)。脑出血 是指原发性非外伤性脑实质内出血。蛛网膜下腔出血通 常为脑底部或脑表面的病变血管破裂,血液直接流入蛛网 膜下腔引起的一种临床综合征。

【病因与发病机制】

脑卒中的危险因素包括高血压、细菌性心 内膜炎、高脂血症、糖尿病、吸烟、口服 避孕药和房颤等。脑血栓形成的常见病因 是动脉粥样硬化和动脉炎。脑栓塞按栓子 来源不同可分为心源性、非心源性和来源 不明三类,其中60%~75%的栓子来源是心 源性,如心房纤颤时附壁血栓脱落形成的 栓子,心肌梗死形成的附壁血栓,心脏外科 手术体外循环产生的栓子等。80%以上的 脑出血是由高血压性脑内细小动脉病变引 起。颅内动脉瘤是导致蛛网膜下腔出血的 常见病因。
表10-6美国辛辛那提院前卒中量表(cPSs)
测试 结果
微笑测试:让患者露出牙齿或微笑
正常一脸部两侧移动相同
异常一脸部一侧的移动不如另一侧
举手测试:患者双眼闭合,伸出双臂手 掌向上平举10秒钟
正常一双臂移动相同或根本没移动 异常一一只手臂没有移动,或与另一 只手臂相比,一只手臂逐渐下垂
言语异常:让患者学说话
正常措辞正确,发音不含混 异常一说话含混,用词错误或不能说 话
二)卒中严重程度评估

卒中严重程度的评估可以使用美国国立 卫生研究院卒中量表(NaioInstitutes of Health Stroke Scale,NHS9(表107),NIHSS用于评估有反应的卒中者,是 目前世界上较为通用的、简明易行的脑 卒中评价指标,根据详细的神经学检查, 有效测量卒中的严重程度。
(四)判断

由于出血性脑卒中和缺血性脑卒中在治疗上有显著的不同,出血 性卒中的患者禁忌给予抗凝和纤溶治疗,而缺血性脑卒中在症状 出现后3小时内可以提供静脉溶栓疗法,应注意早期识别脑卒中, 并对出血性和缺血性脑卒中进行鉴别(表10-9)。
表10-9 脑梗死与脑出血的鉴别要点
脑梗死 脑出血 多为60岁以下 动态起病(活动中或情绪激动) 10分钟至数小时症状达到高峰 头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等高颅压症 状 多见且较重 多为均等性偏瘫(基底节区) 脑实质内高密度病灶 可有血性

（二）护理措施
5.溶栓护理根据CT检查结果溶栓疗法的适应证和禁忌证对 患者进行评估,如果符合溶栓治疗,应注意严格按医嘱剂量给 予药物,注意密切观察患者意识和血压变化,监测有无活动性 出血,特别是颅内出血的表现,定期监测血小板凝血时间等。 6.物理降温出血性脑卒中急性期发热较多见,降低体温,使脑 代谢率降低、耗氧量减少,有利于保护脑细胞和减轻脑水肿。 可用头枕冰袋、冰帽行物理降温,最好使体温下降至35℃。 7.并发症的处理①控制血糖:当血糖超过11.1mmo/L时,应遵 医嘱立即予以胰岛素治疗,将血糖控制在8.3mmo/L以下。 ②监测心脏损伤:脑卒中合并的心脏损伤是脑心综合征的表 现之一,主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心 力衰竭,应密切观察心电、血压监测情况,随时做好检查心肌 损伤标志物的准备,及时发现和治疗心脏损伤。③预防上消 化道出血:脑卒中可并发应激性溃疡,引起胃肠道出血,应遵医 嘱给予预防性措施,如应用H2受体阻滞剂等。一旦发现出血 应及时报告医生,尽快给予止血治疗。
睁眼反应 分数 言语反应 分数 运动反应 分数
自动睁眼
呼之睁眼 疼痛引起睁眼 不睁眼
4
3 2 1
定向正常
应答错误 言语错乱 言语难辨 不语
5
4 3 2 1
能按指令发出动作
对刺激能定位 对刺激能躲避 刺痛肢体屈曲反应 刺痛肢体过伸反应 无动作
6
5
4 3 2 1

此外, Glasgow昏迷评定量表(表10-8)也可评估患者的危重程度,最高 15分,最低3分。通常8分以上恢复机会较大,7分分以下预后不良,3-5分 者有潜在死亡危险。 脑千和小脑大量出血的患者病情较差,多在48小内死危重。脑于亡小脑 大量出血病情进展出血尤其迅速因是脑桥出血预后很血肿压迫脑干发 生枕骨大孔疝而死亡。

（二）护理措施

1.即刻护理措施患者进入治疗区后,根据患者的病情 严重情况,可采取如下即刻护理措施:①立即给予患者 卧床,避免情绪激动;床头可抬高15°~30°,减轻脑 水肿。②保持呼吸道通畅,给予吸氧,支持患者的呼吸、 循环功能,及时清除口腔内分泌物和呕吐物,舌后坠者 给予口咽通气管协助通气,必要时做好气管插管或行 气管切开术的准备。③连接心电、血压监护,密切观 察患者的生命体征、意识、瞳孔及肢体的变化,评估 是否并发心肌梗死或心律失常。④建立静脉通路,畅 通给药途径。⑤遵医嘱采集血标本进行血常规、血 生化、凝血时间、血糖等检查。⑥对于烦躁不安的 患者,安置床挡,必要时给予适当的肢体约束,注意保障 患者的安全。
救治原则

源自文库

1.出血性脑卒中治疗原则保持呼吸道通畅,维持生命体征、减轻 和控制脑水肿,预防和滑疗各种并发症。当病情危重致颜内压过 高内科保守治疗效果不佳我:时,应及时进行外科手术治疗。 2.缺血性脑卒中治疗原则脑血栓形成的急诊处理包括: (1)早期溶栓:急性期早期溶栓治疗再通可以降低死亡率、致残 率,保护神功能动脉溶栓治疗:对大脑中动脉等大动脉闭塞引起 的严重卒中患者,可在A直视下进行动脉溶栓治疗。静脉溶栓的 适应证:①年龄18~80岁。②临床明确诊断为缺血性卒中,并成 明确的神经功能障碍。③症状开始出现至静脉干预时间<3小时。 ④卒中症状持续至少30分钟,且治疗前无明显改善。⑤患者或 家属对静脉溶栓的风险/收益知情同意禁忌证:①CT证实颅内出 血。②近3个月内有颅内手术、脑卒中或脑外伤史3周内有胃肠 道或泌尿系统出血史,2周内有外科手术史,1周内有腰穿或动脉 穿刺史。③有出血或出血倾向者。④血糖<2.7mmol/L,血压 ≥180/1 MmhG⑤Cr显示低密度>1/3大脑中动脉供血区。并 发症:梗死灶继发性出血或身体其他部位出血。
（二）护理措施
2.迅速协助获取头部CT扫描与相关人员做好准备,在规定时 间内协助患者行头部CT扫描鉴别缺血性脑卒中或出血性脑 卒中,排除其他颅内原因(例如肿瘤、硬膜下血肿或脑脓肿等) 所致疾病。 3.脱水降低颅内压遵医嘱应用脱水药,通常使用20%甘露醇、 呋塞米等药物。如静脉给予20%甘露醇250ml,应选择粗大 的血管,保证在15-30分钟内滴完,注意保护血管及局部组织, 密切观察药物有无外渗。观察并记录尿量和尿液的颜色,监 测肾功能及水电解质情况。 4.控制高血压急性期血压升高是对颅内压升高的一种代偿反 应,一般不需要紧急处理,但过高的血压易导致继续出血,必须 及时控制。血压升高也可因躁动、呼吸道梗阻、高热、膀胱 充盈等因素引起。因此,首先要去除血压升高的诱因,遵医嘱 予脱水降低颅内压治疗。如血压仍高于200110mnHg,需在 严密监测血压下,应用输液泵给予降压药物,并随时根据血压 调整滴速,使血压控制在170~18095-100mmHg水平。
救治原则
(2)抗血小板治疗:未行溶栓的急性脑梗死患者可在48小时 之内应用抗血小板聚集剂,如阿司匹林和氯吡格雷,降低死 亡率与复发率。但在溶栓后24小时内不应使用。 (3)抗凝治疗:主要包括肝素、低分子肝素和华法林。一般 不推荐急性缺血性卒中后应用。 (4)神经保护治疗:脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体 阻断剂、钙通道阻断剂等,可降低脑代谢、减轻缺血性脑 损伤。此外,早期应用头部或全身亚低温治疗也可降低脑 代谢和脑耗氧量,减轻神经元损伤。 (5)对症治疗:处理并发症,如高血压、高血糖脑水肿以及心、 肾功能不全等。脑栓塞的急诊处理主要是针对脑栓塞和 原发病的治疗。
表10-7美国立卫生研院卒中量表（ NIHSS ）
项目 1.意识水平 la意识水平提问 现在是几月份?你叫什么名字? 评估点
lb意识水平指令
2.最佳凝视 3.视野
睁开眼睛、闭上眼睛 用非瘫痪侧肢体“握拳”、“伸开手掌”
只测试眼球水平运动 检查上下限视野
4.面瘫
5.上肢运动 6.下肢运动 7.肢体共济失调
发病年龄 起病状态 起病速度 全脑症状 意识障碍 神经体征 CT检查 脑脊液
多为60岁以上 安静或睡眠中 10余小时或1~2天症状达到高 峰 轻或无 无或较轻 多为非均等性偏瘫(大脑中动脉 主干或皮质支) 脑实质内低密度病灶 无色透明
救治与护理


(一)救治原则 急诊的救治原则是保持呼吸道通畅,维持生命体征、 减轻和控制脑水肿,预防和治疗各种并发症。主要目 的是挽救患者生命,降低病残率,防止复发。 美国国立神经疾病与卒中研究院( National Institute of Neurological Disordersand Stroke, NINDS)制定了脑卒中患者到达院内的关键时间目标, 以评估和处理疑似脑卒中患者。具体的内容如下:① 到达急诊科10分钟内,急诊专科医生或其他专家立即 对患者进行全身评估,安排进行紧急头部CT扫描。② 到达急诊科25分钟内,专科医生完成神经系统评估,进 行CT扫描。③到达急诊科45分钟内,解读头部CT扫 描结果。④到达急诊科1小时内,症状出现3小时内,可 对无禁忌证的患者开始溶栓疗法。⑤从到达急诊到 收入专科病房的时间为3小时。
病情评估与判断

(一)初步评估分诊护士对于疑似脑卒中 的患者必须立即进行迅速评估和分诊, 评估时可以使用卒中量表,帮助迅速判 断患者是否为脑卒中,例如美国辛辛那 提院前卒中量表( Cincinnat: Prehospital Stroke Scale,CPs)(表106),其中出现CPSs中的1个异常结果,表 示卒中的概率为72%。如果出现所有3 个异常结果,则表示卒中的概率大于 85%。