胆囊癌 NCCN实践指南
NCCN胆道癌临床实践指南2020.1版更新解读
NCCN胆道癌临床实践指南2020.1版更新解读星期五2020年3月27日不忘初心，砥砺前行！致医生同行：欢迎订购《指南解读》医生会员致通情达理的癌症家庭：【肿瘤管家】全程协助患者抗癌！注：有咨询需求者，请加《指南解读》主编黄医生微信30842121；经济困难者酌情减免！胆道癌指南更新解读目录2020年3月23日，美国国立综合癌症网络更新了《NCCN肝胆癌临床实践指南》，《指南解读》创始人、主编黄志锋医生率先对其中的“胆道癌”更新内容进行解读（有关肝细胞肝癌更新解读内容，请点击蓝色字体查阅），与大家分享，具体如下：胆道癌“胆道癌篇”进行了广泛的修改和更新。
每个章节的标题都进行了修改，分别标注为“胆道癌——胆囊癌/肝内胆管癌/肝外胆管癌”，并且将原来各个章节中的一些内容移动、合并和压缩进入新增的3个章节（影像学检查原则[BIL-A]、放射治疗原则[BIL-B]和系统治疗原则[BIL-C]），这些章节包含胆囊癌、肝内胆管癌和肝外胆管癌的治疗建议。
1.影像学检查原则（BIL-A）●PET/CT检测区域淋巴结转移的灵敏度有限，但具有高度的特异性。
对于CT扫描或MRI检查中无法明确的病变，可以考虑行PET/CT 检查。
PET/CT的敏感性有限，但特异性高；如果检查结果模棱两可，可以考虑行PET/CT检查。
●新增1条：当怀疑或证实肝内胆管癌的诊断时，首选延迟期成像。
●新增1篇参考文献：Lamarca A, Barriuso J, Chander A, et al. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18FDG-PET) for patients with biliary tract cancer: Systematic review and meta-analysis. J Hepatol 2019 Jul;71(1):115-129.2.放射治疗原则（BIL-B）●新增1条：姑息性EBRT适用于控制症状和/或预防转移性病灶（例如骨转移或脑转移）导致的并发症。
胆囊癌 NCCN实践指南
胆囊癌流行病学和高危因素胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，在美国今年大约有5000例的新增病例。
胆囊癌诊断时年龄一般在70-75岁之间，女性多于男性，两者比为3:157- 60。
世界范围内，最多见于以色列、墨西哥、智利、日本和美国土族妇女，尤其是新墨西哥州。
胆结石是胆囊癌最重要的高危诱发因素，尤其是伴发胆囊炎的患者。
其它高危因素包括胆囊钙化（瓷化胆囊），胆囊息肉，伤寒携带者以及致癌物接触（如氮芥, 亚硝胺）。
诊断及初步病理检查遗憾的是，胆囊癌多数确诊病例均为肿瘤晚期，无法进行手术。
其临床表现通常并无特异性，如腹痛、体重下降、食欲下降、恶心、急性胆囊炎、黄疸。
近20%可切除患者均是在偶然情况下确诊。
目前尚无特异实验室检查或标记物用于辅助诊断。
对于B超发现可疑团块患者应行进一步检查，包括CT或MRI、肝功能、胸片以及腹腔镜检查疾病分期。
如无远处转移，腹腔镜也可做为手术治疗的手段。
B超检查如发现息肉样变，则在胆囊癌根治前考虑胆囊切除。
对于伴有黄疸的患者，应进一步行辅助检查，如ERCP（内窥镜逆行胰胆管造影术），PTC（经皮肝胆管造影术）或MRP（核磁共振胆管造影术）。
病理学及疾病分期大多数胆囊癌主要为腺癌。
组织学类型分为包括乳头状，结节状和管状。
高分化癌及粘膜癌（随访偶然发现）预后最好。
除此之外，乳头瘤浸润较为少见（预后较好）。
AJCC 制定了胆管癌的疾病分期标准（详见表二）。
尽管其它标准也有使用，但目前仅单个分期标准无法涵盖所有胆囊癌的相关内容，包括病理学。
治疗措施手术评估。
与其它胆系肿瘤相同，手术是唯一能根治胆囊癌的方法。
下述两类患者1）手术中偶然发现肿瘤，或术后病理检查发现的患者；2）B超可见团块，伴有黄疸或转移病灶的患者，其治疗手段不尽相同。
在上述患者中（除伴有转移灶者），可行手术切除与无法手术切除的治疗方案并不相同。
对于术中偶然发现、可以手术切除的胆囊癌患者，可行胆囊切除、肝整块切除及淋巴结清扫，胆管切除可以选择。
2012年肝胆管癌NCCN指南关于胆囊癌的解读与思考
塞旦堕堂苤壹！！！！生箜！！鲞箜！！塑１９３３・指南解读・２０１２年肝胆管癌ＮＣＣＮ指南关于胆囊癌的解读与思考黄小龙贾长库胆囊癌是胆道系统的常见肿瘤之一，在我国消化道肿瘤中居第五位．好发于老年女性。
近年来其发病率有上升趋势。
手术切除是胆囊癌的唯一有效的治疗［¨，但胆囊癌治疗效果多不佳．只有少数患者手术后能存活至５年以上。
而且，由于胆囊癌发病相对少见，发现时情况复杂、多样，在临床实践中，许多临床医生对于胆囊癌的临床诊断、治疗方案的认识，仍相当混乱。
故而，实现胆囊癌诊治过程规范化、标准化，做到诊疗有章可循是临床上应重视的问题。
美国国立综合癌症网络（ＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ，ＮＣＣＮ）是美国２１家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，其宗旨是为在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者。
ＮＣＣＮ以其循证性、实用性、时效性和个体化而在国际肿瘤学界具有广泛而重要的影响，其不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南［２｜。
肝胆管癌ＮＣＣＮ指南（包含胆囊癌），２０１２年第二版已问世。
笔者学习指南后，就其胆囊癌（以下简称指南）的部分内容结合国内外相关文献提出一些个人看法．以供同道参考。
１意外发现胆囊癌指南关于意外发现胆囊癌包括术中及术后病理检查时发现胆囊癌。
关于术中发现胆囊癌。
指南认为胆囊癌的扩大胆囊切除术不应该在不能评估肿瘤可切性的机构中进行，以及不能由未受过相关训练的医生进行操作。
因为．肿瘤的彻底切除与患者的长期存活密切相关［引。
而且，有证据认为由于转送而延误开腹手术的患者和那些立即手术的患者相比，并不会影响患者存活期［，－４１：虽然这比较结论由于可能的选择误差而很难解释清楚，但指南专家组一致认为手术应该由有经验的医生进行。
因此，指南中指出：能否行扩大胆囊切除术取决于术者的经验和（或）可切除性．如不能切除则关腹。
对术后病理意外发现胆囊癌处理的焦点主要集中在是否需要再次进行根治性手术。
肝外胆管癌和胆囊癌临床诊疗指南(2024)
肝外胆管癌和胆襄癌临床诊疗指南(2024〉胆道恶性肿瘤(BTC)是一种起源于胆逍的高度俀袭性的恶性肿瘤。
它包括肝内胆管癌(ICC�肝外胆管痉(ECC)以及胆衮癌(GC)，在消化道恶性肿瘤中约占3%。
尽笸在肿瘤学领域取句了显茗进展，但由于这些肿瘤发现时多为晚期且具有忘度侵袭性，因此预后通常较差。
BTC常在早期就出现肿瘤转移，其发病率和死亡率均呈上升趋势．对于那些局部病灶可切除的患者，手术往往能提供品佳的治疗效果．然而，即使接受根治性手术，其术后复发的风险依然很高因此，BTC患者越来越多地采用多模式的治疗策略，包括手术切除系统治疗（如分子靶向药物、静脉化学治疗、免疫治疗）以及与局部治疗组合的方案等．鉴于治疗的复杂性和外科诊疗技术的不断进步，本文特别解读了品新实践指南中关千BTC（尤其是ECC 和GC)外科治疗的要点以及图手术期治疗的注怠幸项．1、BTC的评估要点1.1 ECC的诊断与分期ECC按解剖位岂分为肝门部胆管癌(pCCA)或远端胆官癌(dCCA)，其中起源千肝总管的pCCA亦称Klatskin肿瘤，dCCA则始千胆哀管汇合部以下的胆总管。
鉴于ICC和ECC在生物学特性上存在差异，它们应作为独立痉种进行治疗．ECC患者通常因胆道梗阻而表现出腹痛和黄疽．dCCA可通过胰十二指肠切除术治疗，而pCCA则通常需要更大范图的肝切除和肝外胆管切除．对pCCA患者而言，术前胆道引流有助千恢复肝功能并降低术后并发症的发生率．如果在大范图肝切除术前未进行胆道引流的相关治疗，其术前胆红素水平的升忘可能会增加术后并发症的发生率和死亡率．在考虑pCCA 行大范图肝切除术时，术前引流对将来保证足够的FLR尤为重要。
欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南过议：在引流前蒂完成影像学诊断，因为支架或引流笸可能干扰对病变范国的判断．美国国立综合癌症网络(NCCN)指南建议：当临床医生担心FLR不足或患者蒂要门静脉栓室时应进行术前引流。
医学专题胆囊癌指南解读
彩超常作为首选筛查手段；MDCT和/或MRI、EUS
可进一步判断(pànduàn)肿瘤浸润程度及肝脏、血管受累情况，
以及是否有淋巴结转移及远处转移。PET不作为常规检查方
法，作为补充手段，有助于判断局部和全身转移病灶。
（推荐等级A，证据等级I）
第十三页，共七十三页。
4. 病情 评估 (bìngqíng)
第三十页，共七十三页。
5. 胆囊癌治疗(zhìliáo)
5.1.2 淋巴结清扫(qīngsǎo)范围
（2）T1b 期：
Ø首先累及胆囊三角淋巴结及胆总管周围淋巴结，淋
巴结转移率15.7%。 ØT1b期有可能出现13a组转移。 Ø术中常规行13a活检(huójiǎn)。阴性者，清扫12、8组；阳性
者，清扫12、8、13、9组。
（3）肥胖者;
（4）有胆石症或胆囊癌家族史者。
（推荐等级A，证据等级I）
第六页，共七十三页。
2. 胆囊癌的TNM分期(fēn qī)与病理分型
2010年AJCC胆囊癌TNM分期(fēn qī)标准（第7版 ）
原发肿瘤 区域淋巴结 远处转移
TNM分期
（T）
（N）
（M）
T——原发肿瘤
Tx：原发肿瘤情况无法评估 T0：没有证据证明存在原发肿瘤
远处淋巴结(N2)，16组淋巴结视为远处转移(M1)。
第八页，共七十三页。
2. 胆囊癌的TNM分期(fēn qī)与病理分型
第九页，共七十三页。
2. 胆囊癌的TNM分期(fēn qī)与病理分型
男性，50岁，因“胆囊结石”行LC，术后病检 为胆囊类癌，该院诊治教授认为类癌属良性病变 ，无需二次手术。
根据WHO 2010年版胆囊癌病理分型，类癌包
胆囊癌诊断和治疗指南(中华医学会外科学分会2019版)
（二）术中再次分期评估
● 可根据术中超声、诊断性腹腔镜探查、剖腹探查结合可疑转移结节快速冰 冻切片、淋巴结活检等进行评估。术中应常规行腹主动脉旁（16组）淋巴 结的病理学检查，16 组淋巴结阳ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ可作为放弃根治术的依据。
● 对于术前评估为T3期及以上分期的胆囊癌，因有较高概率存在腹膜和肝脏 远处转移，建议先行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术。
● （1） Ⅰ型：腹腔型；T2 期肿瘤位于腹腔游离侧， 未浸透浆膜，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯 邻近器官或结构；
● （2）Ⅱ型：肝脏型；T2 期肿瘤位于肝脏侧，T3 期穿透浆膜，侵犯肝脏，未侵犯邻近器官或结构；
● （3）Ⅲ型：肝门型；T2 期包括颈部及胆囊管癌， T3 期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯胆管和（或） 肝门血管结构；
癌的发生风险增加，可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关。
6.原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆 囊息肉的患者，胆囊癌的发生风险增加。
7.遗传学和基因突变：有胆囊癌家族史者，其发病风险增加；有胆囊结石 家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。
8.吸烟：吸烟是胆囊癌的独立危险因素，与剂量、吸烟时间呈线性正相关。
4.“保胆取石”术后胆囊：“保胆取石”术后，导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除。
（二）可能的危险因素
1.先天性胰胆管汇合异常：胰胆管汇合异常是一种 先天性畸形，胰液逆流入胆囊，长期慢性炎症刺激 引起黏膜反复再生和修复，最终导致胆囊恶变。约
10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异。
2. 胆囊腺肌症：约 6% 的胆囊腺肌症患者合并胆囊 癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时，或当术前影像学 检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时，特别是胆囊
胆囊癌的诊治指南
01
组织学证实的远处转移(腹腔、肺、肝内多发转移等)和超出区域淋巴结(腹腔动脉、腹主动脉旁、胰头后下淋巴结)的淋巴结转移，是R0切除的绝对禁忌证。
01
手术治疗
01
04
02
03
根据日本JSBS分期，将胆囊癌的淋巴结转移分为三站：N1、N2和N3，区域淋巴结范围限于N1站及N2站。建议R0切除须同时进行规范的区域淋巴结(N1和N2站)骨骼化清扫术，其能提供准确的分期信息。而不准确的分期会影响切除后治疗的选择，后者可能会影响预后。
晚期胆囊癌侵犯肝门部或肝外胆管导致的梗阻性黄疸，胆道内支架能够解除患者黄疸症状，推荐肝外胆管或肝门部单侧、双侧胆道置入覆膜金属支架。
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202X/XX/XXห้องสมุดไป่ตู้
汇报人姓名
对于 T1N0期患者，R0切除后无需化疗。
由于缺乏高级别循证医学证据，单独实施放疗的方案在胆囊癌特别是晚期胆囊癌患者中的应用价值未得到广泛共识。应同时联合化疗，对发生肿瘤淋巴结转移、骨转移、腹壁转移、肝转移等进展期或晚期胆囊癌进行姑息性辅助治疗。
01
02
放疗（IIB类推荐）
介入治疗（IIB类推荐）
淋巴结清扫
Tis期或 T1a期，无需行区域淋巴结清扫.
T1b期和T2期，术中根据 13a组淋巴结活组织检查结果决定是否行扩大淋巴结清扫术。13a组淋巴结为阴性，行N1+N2清扫；13a组淋巴结阳性，行扩大淋巴结清扫（N1+N2+N3清扫）。
T3和T4期，常规行扩大淋巴结清扫（N1+N2+N3清扫），若16组淋巴结阳性，则失去手术意，不建议手术治疗，建议姑息性治疗。
T4期胆囊癌：对于无远处转移的胆囊癌，行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除，改善预后，可根据患者情况行联合肝外胆管切除术。
4 胆囊放疗临床路径
胆囊癌放射治疗临床路径一、胆囊癌放射治疗临床路径（一）适用对象。
第一诊断为胆囊癌（ICD10：C23.x01，C24.004），行放射治疗。
适应症1.术后肉眼残留或镜下有残留者；2.肿瘤侵及全层或邻近的组织伴或不伴区域淋巴结转移的III、IV期患者，术后预防性放疗可减少复发率和转移率；3.术后发现的肿瘤侵及肌层以上的意外胆囊癌，因各种原因未能再行根治术者；4.不能手术的晚期患者，予姑息性放疗，以减轻黄疸或缓解疼痛等症状；5.胆道内支架置入术后，体外或腔内放疗可延长支架开放时间，减少梗阻复发。
（二）诊断依据。
根据NCCN《胆囊癌临床实践指南中国版（2014年）》等。
1.症状：右上腹疼痛，放射性肩背部疼痛，食欲下降，胆囊梗阻后触及肿大的胆囊。
晚期表现为右上腹肿块，食欲减退，体重减轻。
2.体格检查：（1）一般情况评价。
（2）腹部检查。
3.实验室检查：血清肿瘤标记物CEA和CA19-9、 CA125也可升高4.影像学检查（1）超声、CT检查、MRI、MRCP、ERCP（2）PTC-D（经皮肝穿刺胆管造影-引流）（三）选择放疗方案。
根据NCCN《胆囊癌临床实践指南中国版（2014年）》等。
（四）临床路径标准住院日为≤50天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：C23.x01，C24.004胆囊癌疾病编码。
2.无放疗禁忌症。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）放射治疗前准备。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规；（2）肝功能、肾功能；（3）肿瘤标志物；（4）心电图、胸片；（5）上腹部CT增强扫描或腹部超声检查、上腹部MRI 检查。
（6）盆腔增强CT；2.根据情况可选择的检查项目：（1）肺功能、超声心动图；（2）凝血功能；（3）ECT骨扫描；（4）临床需要的其他检查项目。
（七）放射治疗方案。
1.术后同步放化疗：推荐行同步放化疗。
胆囊癌的外科治疗
术后意外发现的胆囊癌
T1b者
CT/MRI/腹腔镜
可切除
不可切除
肝+淋巴结（或胆道切除）
放化疗（5-FU、吉西他滨）
术后意外发现的胆囊癌
◆T2及以上者: 再手术
术后意外发现的胆囊癌
◆T2淋巴结转移发生率20%～62% ◆ T3/4淋巴结转移发生率60%～81%
J Surg Oncol. 2006;93:670
◆对LC者必须中转开腹 LC的伤口（种植发生率10%～29%） LC胆汁外溢发生率高，容易造成肿瘤播散
◆术中行冰冻切片检查 ◆根据肿瘤情况选择具体手术方式
术后意外发现的胆囊癌
◆发生率: 0.35%~2% (胆囊癌高发区可达5%~7% )
◆Tis及T1a者: 切缘阴性 无需再手术 5年生存率100%
患者长期存活和有R0的切除边缘明显相关
Pawlik T M ．J Gastmintest Surg，2007，11(11)：1478—1486
术前获得诊断的胆囊癌
临床特点
◆恶性度高、病情发展迅速，预后极差 ◆总体5年生存率低于5%
肿瘤分期
◆Nevin分期（1976年） ◆TNM分期（UICC/AJCC）
Nevin分期
I期 肿瘤局限于粘膜内 II期 肿瘤侵犯肌层 III期 肿瘤侵犯胆囊壁全层 IV期 有淋巴结转移 Ⅴ期 肿瘤侵及肝脏或邻近脏器或有远处转移
Yildirim E, Eur J Surg Oncol 2005;31:45
术后意外发现的胆囊癌
◆再手术时机 尽早施行再手术，以免肿瘤复发散失机会
◆再手术的内容 切除胆囊床2～5cm肝组织 淋巴清扫（肝门区、肝十二指肠韧带、十
二指肠后淋巴结） 切除原LC的伤口（种植发生率10%～29%）
NCCN肝胆癌指南(2011)汉化版
.
NCCN 指南™ 1.2011版 更新 Hepatobiliary Cancers
肝胆癌由2.2010版到 1.2011版的更新包括:
总体变化:
NCCN Guidelines Index Hepatobiliary Cancers Table of Contents Discussion
分期表更新至AJCC分期手册第7版(2010) 肝癌: HCC-1 · 病人患 HCC的危险因素: 剔除自身免疫性肝炎 · 修改脚注 HCC-2 · 页面修改以反映AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) 2010 指南更新 HCC-4 · 进一步评估; Third bullet: 剔除LDH · 注脚 k; first bullet: 剔除“如果 sAg, eAg, 和/或 病毒载量阳性,病人应适当抗病毒治疗之肝脏病学评估。”. HCC-5 · Child-Pugh 分级 A,B级之治疗: “切除或射频” 更改为“如果可以，首选切除否则局部治疗)”. HCC-6 · 脚注“t” 和 “x” 新加入流程部分. HCC-7 · 临床表现: “仅因躯体状态或并发症、局部疾病不能手术” 更改为, “ 仅因躯体状态或并发症、局部疾病或局部疾病伴轻微肝外疾病不能手术 HCC-B 手术原则 · Third bullet; 第一行: “多造局部” 更改为 “局限性 和可切除多灶疾病”. HCC-C –局部治疗原则 · 射频: 考虑到索拉菲尼和导管动脉化学栓塞(TACE)/ 射频治疗后添加一新的bullet · 栓塞: 剔除Third bullet · 立体定向放射治疗 (SBRT)和外线束放射治疗添加一新的部分。
NCCN
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《中国抗癌协会胆道恶性肿瘤靶向及免疫治疗指南(2022)(简要版)》解读PPT课件
如吉非替尼、厄洛替尼等， 通过抑制EGFR酪氨酸激酶活 性，阻断EGFR信号通路，从 而抑制肿瘤细胞增殖和血管
生成。
HER2抑制剂
如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗 等，通过结合HER2受体，阻
断其下游信号通路，抑制肿 瘤细胞生长和转移。
VEGF抑制剂
如贝伐珠单抗、雷莫芦单抗 等，通过抑制VEGF与其受体 结合，阻断血管生成信号通 路，从而抑制肿瘤血管生成 和生长。
指南制定背景及意义
胆道恶性肿瘤发病率上升
近年来，胆道恶性肿瘤的发病率逐年上升，严重威胁患者生命健康 。
诊疗水平参差不齐
目前，我国胆道恶性肿瘤的诊疗水平存在较大的地区差异，亟需规 范化指导。
推动精准治疗发展
随着精准医学的不断发展，胆道恶性肿瘤的靶向及免疫治疗逐渐成 为研究热点，制定相关指南有助于推动精准治疗的发展。
《中国抗癌协会胆道恶性肿瘤靶向 及免疫治疗指南（2022）（简要
版）》解读
汇报人：xxx 2023-12-20
目录
• 指南概述与背景 • 胆道恶性肿瘤基础知识 • 诊断与评估方法 • 靶向治疗策略与实践 • 免疫治疗策略与实践 • 综合治疗策略与多学科协作 • 患者管理与生活质量提升
01 指南概述与背景
特点
胆道恶性肿瘤具有侵袭性强、预后差的特点，早期症状不典型，易被忽视，多数患者在确诊时已处于中晚期。
发病机制与危险因素
发病机制
胆道恶性肿瘤的发病机制尚未完全明确 ，可能与慢性炎症、结石、寄生虫感染 等多种因素有关。
VS
危险因素
长期胆道疾病史、胆道结石、原发性硬化 性胆管炎、炎症性肠病等都是胆道恶性肿 瘤的危险因素。此外，吸烟、饮酒等不良 生活习惯也可能增加患病风险。
胆囊癌NCCN-2014诊疗指南
表现
术后 进一步评价
２．２０１４
NCCN Guidelines Index Hepatobiliary Cancers Table of Contents Discussion 基本治疗
见： 辅助 胆囊切除术 + 整体 肝切除
b
可切除
· 术中
术中 偶然 发现 分期
注意：除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。 临床试验：NCCN认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参与临床试验研究。
NCCN Guidelines™ Version 胆囊癌
表现
术后 进一步评价
２．２０１４
NCCN Guidelines Index Hepatobiliary Cancers Table of Contents Discussion 基本治疗
每6个月影像 检查共2年
影像包 块 (见 ＧＡＬＬ－３）
或
黄疸 (见 ＧＡＬＬ－４）Βιβλιοθήκη 如果有临床症状表现或
转移 （见ＧＡＬＬ－４）
或观察
ｅ 临床试验数据有限，不能定义标准方案或肯定效益。 鼓励参加临床试验。 (Macdonald OK, Crane CH. Palliative and
postoperative radiotherapy in biliary tract cancer. Surg Oncol Clin N Am 2002;11(4):941- 954)
ｆ Ｂｕｔｔｅ ＪＭ， Ｇｏｎｅｎ Ｍ， Ａｌｌｅｎ ＰＪ，ｅｔ ａｌ． Ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｔａｇｉｎｇ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎｃｉｄｅｎｔａｌ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｃａｎｃｅｒ．ＨＰＢ（Ｏｘｆｏｒｄ）２０１１；１３：４６３－４７２
《胆囊癌诊断和治疗指南》(2019版)解读最新版
·指南解读·《胆囊癌诊断和治疗指南》（2019版）解读最新版[关键词]胆囊癌；指南解读；肿瘤外科治疗；胆囊癌预防；肿瘤辅助治疗胆囊癌总体预后差，为贯彻胆囊癌预防为先的策略，提高胆囊癌早期诊断率和总体治疗效果，改善我国胆囊癌总体预后，中华医学会外科学分会胆道学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会制定了2019版的《胆囊癌诊断和治疗指南》[1]。
2019 版指南从七个方面对胆囊癌的预防、诊治进行了全面系统地精要论述[1]：（1）胆囊癌发病危险因素及可能相关因素；（2）胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型；（3）诊断依据；（4）胆囊癌术前与术中评估；（5）胆囊癌外科治疗；（6）胆囊癌非手术治疗；（7）随访。
本次指南提出胆囊癌的的危险因素包括明确危险因素和可能危险因素[1-2]。
明确危险因素包括胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊慢性炎症、“保胆取石” 术后胆囊。
和以往相比，本次指南首次明确把“保胆取石”术后胆囊作为胆囊癌的高危因素，认为保胆取石后的胆囊，致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除，“保胆取石”术是不科学不规范的治疗手段。
可能的危险因素包括先天性胰胆管汇合异常、胆囊腺肌症等。
指南同时明确对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术。
若不手术者，应每 3 个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，并进行密切随访。
对胆囊癌危险因素的论述必须从预防胆囊癌的角度高度重视，因为和其他消化道恶性肿瘤相比，中晚期胆囊癌预后较差，早期胆囊癌诊断率非常低，但胆囊癌的发生有明确的病因，而这些诱发胆囊癌的胆囊良性疾病通过超声就能获得诊断，通过胆囊切除术就能干预，因此，只要医护人员和胆囊良性疾病患者高度重视，胆囊癌的发生率是可以显著下降的。
指南引导胆囊良性疾病患者到大型医院的专科进行检查和随访，有利于科学的决策，减少误导。
胆囊癌的临床分期和分型。
本次指南继续推荐使用AJCC和UICC联合发布的TNM分期系统，因为该分期提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准，对胆囊癌的局部浸润深度、邻近器官侵犯程度、门静脉和肝动脉受累情况、淋巴结转移及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估，有助于评估胆囊癌的可切除性、选择治疗方法及判断预后，对临床工作有较大的指导意义。
2018年NCCN指南更新版胆囊癌诊治进展述评
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｃａｎｃｅｒ ｉｓ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｃｏｍｍｏｎ ｏｆ ａｌ１ ｔｈｅ ｂｉｌｉａｒｙ ｔｒａｃｔ ｃａｎｃｅｒｓ．Ｔｈｅ ｍａｉｎ ｒｅｖｉｓｉｏｎｓ ｏｆ ＮＣＣＮ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｖｅｒｓｉｏｎ １ ｉｎ ２０１８ ａｒｅ ａｓ ｆｏｌｌｏｗｓ．① Ｔｈｅ ｓｔａｇｅ Ｔ２ ｔｕｍｏｒ ｗａｓ ｄｉｖｉｄｅｄ ａｓ Ｔ２ａ（ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ—ｓｉｄｅｄ）ａｎｄ Ｔ２ｂ（ｈｅｐａｔｉｃ— ｓｉｄｅｄ），ａｎｄ ｔｈｅ ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｌｙｍ ｐｈ ｎｏｄｅｓ（ＮＭ ＬＮ）ｗａｓ ｒｅｖｉｓｅｄ ａｓ ｔｈｅ ｎｅｗ Ｎ ｓｔａｇｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔＯ ｔｈｅ ８ｔｈ ｅｄｉｔｉｏｎ ｏｆ ＡＪ ＣＣ ｃａｎｃｅｒ ｓｔａｇｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ．② Ｔｈｅ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｗｏｒｋｕｐ ａｎｄ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｗａｓ ｍｏｒｅ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ．③ Ｔｈｅ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ ａｎｄ ｅｘｔｅｎｔ ｏｆ ｓｕｒｇｅｒｙ ｗａｓ ｍｏｒｅ ｓｔａｎｄａｒｄ．④ Ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｗａｓ ａｆｆｉｒｍｅｄ．⑤ Ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｗａｓ ａｄｄｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ａｄｊ ｕｖａｎｔ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．⑥ Ｍ ｉｃｒｏｓｔｅｌｌｉｔｅ ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ（ＭＳＩ）ｔｅｓｔｉｎｇ ｗａｓ ｐｒｏｐｏｓｅｄ ｆｏｒ ｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｔｉｍ ｅ ａｎｄ Ｐｅｍｂｒｏｌｉｚｕｍ ａｂ ｗａｓ ｒｅｃｏｍｍ ｅｎｄｅｄ ｏｎｌｙ ｆｏｒ Ｍ ＳＩ—Ｈ ｔｕｍｏｒｓ． Ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍ ｅｎｔ ｏｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍ ａｎａｇｅｍ ｅｎｔ ｏｆ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｃａｎｃｅｒ ｗ ａｓ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｕｐｄａｔｅ ｏｆ ｔｈｅ ＮＣＣＮ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｉｎ ２０１８．
胆道系统恶性肿瘤NCCN最新指南解读
胆道系统恶性肿瘤NCCN最新指南解读单钰莹;于茜;陆才德【期刊名称】《现代实用医学》【年(卷),期】2017(029)007【总页数】4页(P843-846)【作者】单钰莹;于茜;陆才德【作者单位】315041宁波,宁波市医疗中心李惠利东部医院;315041宁波,宁波市医疗中心李惠利东部医院;315041宁波,宁波市医疗中心李惠利东部医院【正文语种】中文【中图分类】R735.8美国国立综合癌症网络（NCCN）指南是临床医生进行肿瘤诊断、制定治疗方案和手术管理的重要依据。
2017版NCCN胆道系统恶性肿瘤指南对外科术中处理、术后治疗等进行了一些修改，着重强调了切缘阴性的重要性和多学科团队（MDT）在临床上诊断复杂疾病时起到的重要作用。
本文旨在对胆道系统恶性肿瘤NCCN最新指南进行解读，现报道如下。
胆囊癌在所有胆道癌中最常见，绝大多数是腺癌，发病率随年龄的增长而不断增加。
女性比男性更容易发病，伴有慢性炎症的胆囊结石是胆囊癌发病的危险因素，且其危险度随胆囊结石的增大而增加。
胆囊癌的特征是易于发生局部组织侵袭和血管侵犯，广泛的区域淋巴结转移和远处转移。
比起肝门胆管癌，胆囊癌中位生存时间、肿瘤复发时间、复发后生存期都更短。
由于胆囊癌病情复杂多变，预后差，新版指南多处强调MDT在诊治决策中的作用。
1.1 诊断由于胆囊癌侵袭性高，进展迅速，诊断时往往已达晚期。
胆囊癌症状与胆绞痛及慢性胆囊炎的临床表现类似，早期诊断困难，往往是因良性胆囊疾病或胆囊结石行胆囊切除术的术后病理学检查时意外发现。
其他可能的临床表现包括超声检测到可疑的肿块或胆道梗阻伴有黄疸或慢性右上腹痛。
胆囊癌患者出现黄疸通常提示预后不良，出现黄疸与无黄疸患者相比，疾病特异性生存期明显缩短（6个月vs 16个月，＜0.05），可切除率低（7%），手术切缘阴性（5%）概率更低。
出现胆囊肿块或疑似胆囊癌患者的初步处理应包括肝功能检查和肝储备功能评估。
推荐使用胸部、腹部和盆腔的B超、CT或磁共振成像（MRI）来评估肿瘤是否穿过胆囊壁、是否存在淋巴结和远处的转移及转移程度，并检测肿瘤直接侵袭其他器官/胆道系统或主要血管的程度。
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胆囊癌
流行病学和高危因素
胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，在美国今年大约有5000例的新增病例。
胆囊癌诊断时年龄一般在70-75岁之间，女性多于男性，两者比为3:157- 60。
世界范围内，最多见于以色列、墨西哥、智利、日本和美国土族妇女，尤其是新墨西哥州。
胆结石是胆囊癌最重要的高危诱发因素，尤其是伴发胆囊炎的患者。
其它高危因素包括胆囊钙化（瓷化胆囊），胆囊息肉，伤寒携带者以及致癌物接触（如氮芥, 亚硝胺）。
诊断及初步病理检查
遗憾的是，胆囊癌多数确诊病例均为肿瘤晚期，无法进行手术。
其临床表现通常并无特异性，如腹痛、体重下降、食欲下降、恶心、急性胆囊炎、黄疸。
近20%可切除患者均是在偶然情况下确诊。
目前尚无特异实验室检查或标记物用于辅助诊断。
对于B超发现可疑团块患者应行进一步检查，包括CT或MRI、肝功能、胸片以及腹腔镜检查疾病分期。
如无远处转移，腹腔镜也可做为手术治疗的手段。
B超检查如发现息肉样变，
则在胆囊癌根治前考虑胆囊切除。
对于伴有黄疸的患者，应进一步行辅助检查，如ERCP（内窥镜逆行胰胆管造影术），PTC（经皮肝胆管造影术）或MRP（核磁共振胆管造影术）。
病理学及疾病分期
大多数胆囊癌主要为腺癌。
组织学类型分为包括乳头状，结节状和管状。
高分化癌及粘膜癌（随访偶然发现）预后最好。
除此之外，乳头瘤浸润较为少见（预后较好）。
AJCC 制定了胆管癌的疾病分期标准（详见表二）。
尽管其它标准也有使用，但目前仅单个分期标准无法涵盖所有胆囊癌的相关内容，包括病理学。
治疗措施
手术评估。
与其它胆系肿瘤相同，手术是唯一能根治胆囊癌的方法。
下述两类患者1）手术中偶然发现肿瘤，或术后病理检查发现的患者；2）B超可见团块，伴有黄疸或转移病灶的患者，其治疗手段不尽相同。
在上述患者中（除伴有转移灶者），可行手术切除与无法手术切除的治疗方案并不相同。
对于术中偶然发现、可以手术切除的胆囊癌患者，可行胆囊切除、肝整块切除及淋巴结清扫，胆管切除可以选择。
此方
法可以提高生存率。
对于伴有黄疸或B超发现团块的患者，在辅助检查确定病灶可以切除的条件下，上述手术方式同样适用。
对于成像检查发现团块的病人，应进一步行CT或MRI、肝功能检查、胸片、外科会诊以及残存肝功能的评估。
对于伴有黄疸的患者，应进一步行CT或MRI、肝功能检查、胸片、外科会诊以及ERCP（内窥镜逆行胰胆管造影术）/PTC （经皮肝胆管造影术）/MRC（核磁共振胆管造影术）。
对于术后病理证实为T1a期的患者，如果切缘阴性（胆囊被完整切除），则可只进行随访；如胆囊并未完整切除，需再次进行手术。
对于T1b期或更晚期的患者，应在CT/MRI和胸片确认无远处转移后，考虑手术切除。
对于可手术切除的患者，都应切除肝叶并行淋巴结清扫，胆管切除可以选择。
此外，进行腹腔镜手术的患者还应切除肝门，因为术后此区域容易出现复发。
术后除T1，N0期的其他患者，都应行基于5-FU方案的化疗和放疗。
一项小规模试验结果显示，完全切除术后患者的5年生存率在接受5-FU化疗和放疗联合治疗后可有提高（分别为64%和33%）62。
令人遗憾的是，由于胆囊癌病例数相对较少，目前仅有一项随机临床三期试验评价了辅助疗法对胆囊癌手术术后生存率的影响。
此试验在胆囊癌术后应用丝裂霉素/5-FU联合辅助化疗；接
受化疗患者的五年生存率显著提高（分别为26%和14%，P＝0.03）63， 64。
无远处转移、肿瘤无法切除患者。
对于肿瘤无法切除、无明显远处转移、不伴有黄疸的患者，可选择基于5-FU方案化疗联合放疗作为辅助治疗手段。
尽管如此，患者的总生存率仍然很低。
由于目前尚未发现能显著提高总生存率的治疗手段，对于无法手术切除的患者可考虑支持疗法或进行临床试验。
最近一项小型试验（8位患者）的研究结果显示，卡培他滨口服可有效对抗无法手术切除的胆囊癌；其中两位患者完全起效，一半患者有一定效果。
患者的平均存活时间为9.9个月65。
对于伴有黄疸、术前评估不能手术的患者，应考虑活体组织检查以明确诊断。
此类患者可以考虑在化疗（吉西他滨和/或基于5-FU方案化疗）开始前，行胆道减压术作为故息治疗。
此外还可考虑进行临床试验、支持治疗等方法。
胆道减压术联合化疗，可有效提高患者的生活质量64。
临床监测
随访主要为前2年每6个月行一次成像扫描检查。
疾病如有进展，则需重新参照文中开始的病理检查指南部分。