健康管理基础信息登记表

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健康管理系统

个人信息记录表

编号

工作单位

姓名

填表日期年月日

丹阳市疾病预防控制中心

丹阳市健康体检管理中心

地址：丹阳市健康路15号（市卫生局大院内）网址：

联系电话：86560320 86560317

丹阳市疾病预防控制中心丹阳市健康体检管理中心

健康管理系统个人信息记录表

（一）基本信息

档案编号性别

姓名出生年月

职业

文化程度婚姻状况

民族电子邮箱

工作单位

联系电话邮编

通讯地址

（二）目前健康状况（如果您患有或曾经患有以下疾病，请选择是）

慢性支气管炎（□是□否）肺气肿（□是□否）

哮喘（□是□否）高血压（□是□否）

脑出血（□是□否）脑血栓（□是□否）

冠心病（□是□否）糖尿病（□是□否）

肺癌（□是□否）乳腺癌（□是□否）

前列腺癌（□是□否）乳腺增生症（□是□否）

房颤（□是□否）绝经年龄（岁）

（三）服药史（如果您正在服用以下药物，请选择是）

服用雌激素（□是□否）服用降压药（□是□否）

服用降糖药（□是□否）

（四）疲劳程度（请按内容选择相应的选项）

1 你有过疲劳困扰的经历吗？（□是□否）

2 你是否需要更多的休息？（□是□否）

3 你感觉到犯困或昏昏欲睡吗？（□是□否）

4 你在着手做事情时是否感到费力？（□是□否）5你在着手做事情时并不感到费力，但当你继续时是否感到力不从心？（□是□否）6 你感到体力不够吗？（□是□否）

7 你感觉到你的肌肉力量比以前小了吗？（□是□否）

8 你感觉到虚弱吗？（□是□否）

9 你集中注意力有问题吗？（□是□否）

10 你在思考问题时头脑象以前一样敏捷吗？（□是□否）

11 你在讲话时发现口头不利落吗？（□是□否）

12讲话时你发现找一个合适的字眼困难吗？（□是□否）

13 你现在的记忆力象往常一样吗？（□是□否）

14 你还喜欢过去习惯做的事情吗？（□是□否）

（五）职业史（如果您目前或曾经从事过以下职业，请选择是）

座位工作职业（>6小时）：（□是□否）

制鞋业、印刷业：（□是□否）

纺织厂：（□是□否）

水泥厂和采石场：（□是□否）

（六）家族史（如果您的家人或亲属曾经患有以下疾病，请选择是）

糖尿病(□是□否□不清楚) 冠心病(□是□否□不清楚)

中风(□是□否□不清楚) 高血压(□是□否□不清楚)

骨折(□是□否□不清楚) 肺癌(□是□否□不清楚)

（七）饮食现状（请根据您的饮食爱好进行选择）

大米类（米饭、米粥等）、（□大于1斤□6两-1斤□2-5两□小于2两）面食类（馒头、烙饼、面条、包子等）（□大于1斤□6两-1斤□2-5两□小于2两）杂粮类（小米、玉米、燕麦、荞麦、红薯等）（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）猪肉及制品、（□大于8两□4-8两□1-3两□小于1两）牛羊肉及制品、（□大于8两□4-8两□1-3两□小于1两）禽类及制品、（□大于8两□4-8两□1-3两□小于1两）鱼及水产品、（□大于8两□4-8两□1-3两□小于1两）蛋类及制品、（□大于3个□2个□1个□小于1个）奶类及制品、（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）豆类及制品、（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）新鲜蔬菜、（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）新鲜水果、（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）咸菜、（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）甜食、（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）

口味咸、（□大于8两□6-8两□4-6两□小于4两）油炸及多脂类（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）

（八）生活习惯（请根据实际情况选择或填写）

嗜好

酒类*（□是□已戒□偶尔□经常）白酒毫升/天）

啤酒毫升/天

红酒毫升/天

饮酒年数

吸烟*（□是□已戒□偶尔□经常）吸烟量（支/天）

吸烟年数（年）

运动

每日坐位时间（小时）

周工作时间（天）

出行方式（□步行□自行车□乘车）

日步行距离（公里）、

是否参加体育锻炼（□是□否）

常用锻炼方式

□散步□跑步□自行车□太极拳□上下楼

□球类□游泳□舞蹈□其他

平均每周锻炼次数□小于2次□3-4次□大于5次

每次锻炼时间□小于20分钟□20-40分钟□40-60分钟□大于60分钟

心理

有不愉快或不幸事件经历（□是□否）

有紧张焦虑情绪（□是□否）

有工作紧迫感（□是□否）

工作追求尽善尽美（□是□否）

（九）免疫史（请选择您已经接种的疫苗）

乙肝疫苗（□不清楚□全程免疫□未全程免疫□未免疫）

肺炎球菌疫苗（□不清楚□全程免疫□未全程免疫□未免疫）

支气管炎疫苗（□不清楚□已免疫□未免疫）

流感疫苗（□不清楚□已免疫□未免疫）

（十）体格检查（如参加疾控中心体检即不填写）

身高cm 体重kg 腰围cm 臂围cm 血压mmHg 心率次/分呼吸次/分甲状腺

乳腺前列腺

视力听力

其他

（十一）实验室检查（如参加疾控中心体检即不填写）

血红蛋白红细胞

白细胞血小板

空腹血糖* 餐后血糖* 总胆固醇*（TC）高密度脂蛋白胆固醇*（HDL）

甘油三酯*（TG）α脂蛋白*（Lpα）

白蛋白球蛋白

总蛋白糖化血红蛋白（HbA1c）

低密度脂蛋白胆固醇*（LDL）极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL）

谷丙转氨酶谷草转氨酶

谷氨酰转移酶（GGT）乳酸脱氢酶（LDH）

纤维蛋白原* 肌酐

尿酸尿微量白蛋白

血铅血锌

血铁血钙

血磷

（十二）特殊检查（如参加疾控中心体检即不填写）

B超：脂肪肝*（□未检□无□轻度□中度□重度）心电图：左心室肥厚*（□未检□无□有）

双能X线检查：（骨密度检查）（□未检□无□有）

* 为必查项目