广东医疗机构突发公共卫生事件应急能力调查

广东省医疗机构突发公共卫生事件卫生应急医疗救援能力调查表医院全称：调查员签字：调查员电话/手机：本医院负责人签字：填表时间：质控员签字：单位公章广东省卫生厅广东省疾病预防控制中心二〇一〇年四月广东省医疗机构突发公共卫生事件卫生应急能力调查表机构编码：□□□□□□□□□（网络直报系统中机构编码）单位名称：单位地址：地/市县（区）乡（镇、街道）（门牌号）邮政编码：□□□□□□一、医疗机构基本信息1.1医院等级：□①省级②市级③县区级④乡镇级1.2医院分级：□①一级②二级③三级1.3医院分等：□②甲等②乙等③丙等1.4医院类型：□①综合医院②中医医院③儿科医院④妇幼保健院（妇儿医院）⑤传染病医院⑥职业病防治院⑦骨伤科医院⑧其它，请注明1.5医院管理类型：□①公立医院②私立医院③其它，请注明1.6医院在医疗卫生救援领域的特色专科是：□①传染病治疗②食物中毒③化学中毒（职业中毒）④烧伤⑤骨科、⑥创伤外科⑦核辐射⑧其它，请注明1.7 医院是否是当地下列疾病的定点收治医院？①是②否①甲型H1N1流感、SARS、人禽流感等急性呼吸道传染病□②结核病菌□③手足口病重症病例□④急性职业中毒救治□⑤核辐射事件□⑥其它，请注明□1.8 2009年全年医院诊疗基本情况1.8.1普通门诊量：；1.8.2急诊门诊量：1.8.3门诊量(发热门诊)：；1.8.4 住院人次数：1.8.5开展手术台次：1.9 2009年全年医院床位使用情况1.9.1医院床位总数：；1.9.2医院总的床位使用率：％1.9.3负压病房数：；1.9.4负压病床数：1.9.5 ICU病床数：；1.9.6 ICU病床使用率：％1.9.7 医院是否预留床位？①是②否□如有，预留床位占总床位数的比例： %如在突发事件情况下，临时可以调配或增加床位数：1.11 医院在编医务人员数：1.12 医院在编临床医生数：1.13 医院在编临床护士数：二应急管理体制（医务科填写）2.1医院是否设立独立运作的医疗卫生应急管理机构？①是②否□如“是”，则应急机构人员编制：人2.2医院负责突发公共卫生事件医疗卫生应急协调工作的部门是□①应急办②医务处③医务科④院办⑤感染管理科⑥无专门科室，由院长领导，相关科室配合⑦其它管理科室，具体名称如：有负责医疗卫生应急协调的部门，则2.2.1该部门人数2.2.2其中本科以上学历人数2.2.3中级职称以上人数2.3是否考虑根据本院具体情况，制定下列应急预案？①是②否□注：①是②否2.4是否考虑根据本院具体情况，成立下列突发公共卫生事件的专家组和工作组：①是②否□2.5是否考虑根据本院具体情况，制定本院应急相关制度①是②否□2.6是否考虑根据本院具体情况，制定突发事件的救治方案、指引或流程？①是②否□2.7在2008-2009年期间应急演练情况2.7.1参与省级组织演练次数 ; 2.7.2参加人数2.7.3参与市级组织演练次数 ; 2.7.4参加人数2.7.5参与县级组织演练次数 ; 2.7.6参加人数本院组织演练方式和次数：2.7.7桌面演练次，2.7.8参加人数2.7.9模拟实战演练次，2.7.10参加人数2.8是否根据预案成立医疗卫生应急救援小分队? ①是②否□如是，请回答下列问题：2.8.1现已成立的救援小分队数：2.8.2总人数：；其中医生数；护士数2.8.3中级职称医生数：副高级以上职称医生数：2.8.5 在2008-2009年期间医疗卫生应急救援小分队外派处置的突发事件种类和次数：2.8.5.1 传染病疫情：次2.8.5.2 不明原因疾病暴发：次2.8.5.3 灾害事件（冰灾、水灾、火灾、地震、车祸）：次2.8.5.4 群体性食物中毒：次2.8.5.5 化学中毒和职业中毒：次2.8.5.6 核辐射事件：次2.9 医院是否设立了应急物资储备仓库？①是②否□2.9.1 为保证应急外派工作开展，是否储备下列物品,如有,请填写下表（摘自广东省卫生应急基本装备目录（草案））三、医疗救治能力3.1 120院前急救3.1.1 所属地区是否设立120急救指挥中心？①是②否□如是，请回答下列问题3.1.2 本地区120急救的模式：□①成立独立急救中心，急救中心有车辆和医生配备，急救中心对患者院前急救后送往医院进一步治疗②成立独立急救指挥中心，有独立办公场所，指挥中心负责审批网点医院，调度医院120车开展急救③有急救指挥中心，依托于某一个医院，同时归该医院和卫生局领导④其它，请注明3.1.3 医院是否加入本地区120急救系统？①是②否□如是，请回答：3.1.3.1本医院参加120的具体模式是：□①120中心急救站②120急救站③120指挥中心设在本院，本院负责管理3.1.4 本院120车辆配备情况：3.1.4.1本院120车辆总数3.1.4.2医生数：，其中中级以上职称人员数3.1.4.3护士数：，3.1.4.4专职担架员：3.1.4.5 120救护车司机和担架员是否培训？①是②否□ 3.1.5 120急救平均出车速度分钟3.1.6 120救护车的服务半径公里3.2急诊科救治能力3.2.1 医院是否设立急诊科？①是②否□如是，请回答:3.2.2 医院急诊科的配置：3.2.2.1 就诊室间 3.2.2.2 治疗室间3.2.2.3 处置室间 3.2.2.4 抢救室间3.2.2.5 观察室间 3.2.2.6 负压观察室间3.2.2.7 急诊手术室间 3.2.2.8 急诊重症监护室间3.2.3 急诊科医务人员情况3.2.3.1现有医生数：人；3.2.3.2其中固定医生数人；3.2.3.3现有护士数：人；3.2.3.4其中固定护士数人；3.2.3.5全院临床医生中在急诊科轮转过（工作时间超过3个月）的医生比例％3.2.3.5 其它科室进入急诊科轮转的准入标准：① 3 年以上临床经验①是②否□②接受过急救技能培训①是②否□③通过严格急救技能考核①是②否□摘自《卫生部关于印发《急诊科建设与管理指南（试行）》的通知》2009年6月印发3.2.5医院急诊科是否有应对下列突发事件的诊疗能力。

如有，请根据目前情况，选择在不影响正常业务开展的情况下，能一次性3.3发热门诊情况3.3.1是否设立发热门诊? ①是②否□如是，请回答下列问题：3.3.2发热门诊设置的位置？□①临时性搭建②在急诊科③在门诊部④单独建筑3.3.3 发热门诊是否有负压病房？①是②否□3.3.4 发热门诊是否常年开设？①是②否□如否，请回答下列问题：3.3.4.1 2009年发热门诊开诊月数：月3.3.4.2发热门诊启动方式是：①根据需要，由相关管理科室决定②分管院长决定③根据医院的制度或预案启用3.4传染病救治能力（感染科或呼吸内科）3.4.1 医院是否成立感染科①是②否□3.4.1.1如未设立感染科，医院是否有独立呼吸道传染病病区？①是②否□如是，请回答下列问题3.4.1.2医院感染科的运行模式是：□①独立科室，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科合并而成，拥有感染科住院病床②独立科室，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊合并而成，无住院病床③依附于急诊科或门诊④依附于感染管理控制科⑤其它，请注明3.4.1.3感染科病房数；总床位数其中呼吸道传染病床位数；肠道传染病床位数感染科诊室和病房是否有感应式洗手盆？①是②否□3.4.1.4 感染科是否有负压病房？①是②否□如有，感染科负压病房数，感染科负压病房的床位数3.4.2医院是否有能力诊断和治疗下列急性传染病注：①是②否3.5重症病例救治能力（ICU病房）3.5.1 医院是否有ICU病房？①是②否□如是，请回答：3.5.1.1 ICU病床数； 3.5.1.2 ICU病床使用率3.5.1.3 ICU医师的在编人数；3.5.1.4其中副高级职称以上人数3.5.1.5 ICU护士的编制人数；3.5.1.6其中主管护师以上人数3.5.1.7 2009年ICU病人数；平均住院天数3.5.1.8 ICU病人抢救成功率％3.5.1.9 是否有独立的儿科ICU病房：①是②否□是否有独立的传染病ICU病房：①是②否□(参考湖南省ICU质量控制与评估标准)3.6医院开展手术能力注：I类手术间：即无菌净化手术间，主要接受颅脑、心脏、脏器移植等手术。

Ⅱ类手术间：即无菌手术间，主要接受脾切除手术、闭合性骨折切开复位术、眼内手术、甲状腺切除术等无菌手术。

Ⅲ类手术间：既有菌手术间，接受胃、胆囊、肝、阑尾、肾、肺等部位的手术。

Ⅳ类手术间：即感染手术间，主要接受阑尾穿孔腹膜炎手术、结核性脓肿、脓肿切开引流等手术。

V类手术间：即特殊感染手术间，主要接受绿脓杆菌、气性坏疽杆菌、破伤风杆菌等感染的手术。

3.6.2 医院是否设置有负压（正负压可调）手术室？①是②否□参考《医院手术室建设标准》3.7医院血液管理3.7.1 本地区是否设立血站和中心血库？①是②否□3.7.2 医院是否根据临床需求制定用血计划？①是②否□3.7.3医院是否设立血库？①是②否□3.7.4医院血库储备的用血量能保证几天的临床需求？①1天②2天③3天④1周3.7.5医院是否制定应急用血预案？①是②否□3.7.6医院输血科和检验科是否具备下列检测条件？①是②否①交叉配血□②快速检验乙肝病毒表面抗原□③快速检验丙型肝炎病毒抗体□④快速检验艾滋病病毒抗体□⑤快速检验梅毒螺旋体抗体□3.7.7医院抢救科室是否具备处理输血反应的能力和条件？①是②否□四、卫生应急保障和储备4.1医院是否每年制定卫生应急经费预算？①是②否□如：“是”请填写：4.1.1 2007年经费预算万元 4.1.2上报后政府财政批复万元；4.1.3 2008年经费预算万元 4.1.4上报后政府财政批复万元；4.1.5 2009年经费预算万元 4.1.6上报后政府财政批复万元；4.2 医院卫生应急经费来源：4.2.1卫生行政部门拨付：万元4.2.2本市财政拨付：万元4.2.3单位自筹：万元4.3 2009年医院收治甲型H1N1流感病例支出情况4.3.1收治的甲型H1N1流感病例数；4.3.2所有甲型H1N1流感病例治疗支出费用：元;其中：4.3.2.1患者自费元4.3.2.2政府补贴元4.3.2.3保险支付元4.4医院后勤部门是否有生物工程/医疗器械专业人员：①是②否□4.5急救设备故障后，销售厂商能否24小时内派人维修？①是②否□4.7应急药品储备管理①是否制定应急药品储备计划①是②否□②是否有应急药品供应商清单①是②否□③是否与供应商签订紧急调配药品合约①是②否□4.8 医院是否开展应急药品的储备工作？①是②否□如已储备，请参考“附件一”选择近两年曾出现短缺或断货的药品，请将“附件一”药品编号按下面问题进行填写。