规范化的肠外营养支持
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
口服食物
(Oral food)
静脉营养 (PN)
Dudrick，Wilmore ，et al Surg Forum 1967
(Duplicated from original slide with permission from Dr. Wilmore)
第一个接受肠外营养支持的患儿 First baby：先天性腹壁缺损，肠狭窄
腹部中等手术(胃切除、 胆囊等)，大多接受了 规范或非规范的PN
75％
（175/233 ）
北京＋天津
（2007，外科术后禁食3天以上患者600例）
• 85.2%
接受营养支持，PN/EN: 28/1； 549例，接受营养支持共有470例（85.6%）； 39例，给予规范的PN有27例（69.2％）。
肠外营养要规范化进行
肠外营养的适应症要规范
• 胃肠功能严重障碍，如：短肠综合征、肠瘘、各
种原因的肠梗阻、重症胰腺炎早期，腹腔严重感 染等；
• 胃肠功能正常或基本正常，肠内营养输注困难，
或营养素供给不足；
• 进食不足，不愿接受管饲的患者；
Schroeder D , Gillanders L , Mahr K, et al. Effects of imme-diate postoperative enteral nutrition on body composition ,muscle function and wound healing [ J ] . J PEN, 1991, 15:376.
摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛－2009，北京”讲座
营养支持在中国迅速发展
• 2000年 临床应用量迅速增
• 2005年 大约 1 600 000 患者接受 PN*
（PN/EN 10:1） 160 000 患者接受 EN*
• 2007年 大约 2 400 000 患者接受 PN*
（PN/EN 8:1）300 000 患者接受 EN*
营养风险筛查评分系统（NRS2002）
• 得分由三部分构成：
（1）营养状况(体重或营养摄入变化)
得分
（2）疾病（包括手术）严重程度得分 （3）年龄调整得分（大于70岁加1分） • • BMI<18.5 记录3分（营养不足） NRS是与疾病情况结合不同于其他筛 查，评分≥3分 有营养风险
Kondrup J, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2003, 22(3): 321–336
“营养支持”应用的依据－营养风险筛查
• 循证营养评价工具：NRS（核心内容来源于128RCT） • 超过15000例的中国流行病学调查结果，适合目前国内
临床；
• 肠外肠内营养应用指南（2008版）建议：推荐对住院 患者进行 NRS2002 评价 • ≧3分，结合临床，制定营养支持计划 • < 3分，定期复查（一周后）
美国胃肠病学会系统评价(
AGA)
所检索论文的时间跨度长达25年（1974～1999） 文献齐全：109个 RCT TPN 对比 5% GNS 主要结果： PN不影响死亡率和总的并发 症发生率 PN增加感染并发症发生率 PN （无 Gln）并不缩短住 院时间
AGA: Am J Clin Nutr, 2001
• BMI≥18.5 • BMI<18.5
朱明炜，唐云，陈鄢津等。京津三级甲等医院普外科术后患者液体治疗现状初步调查。中华老年医学杂志，2008，11
“破冰” 循证研究：1991, RCT
对象： 腹部和普胸手术患者 Study Group: TPN; Control:5% GNS
(%) 20 14.1% 395 patients enrolled study. relative risk, 2.20; 95 % confidence interval, 1.19 to 4.05, P=0.01
*IMS数据库资料 （按全国药品 PN EN 用药推算的总量、6天量为一例）
国内外科液体治疗现状（天津，普外科）
陈鄢津，傅强，汪立今等。城市大医院外科患者接受肠外营养或糖电解质输液的比例及其内容组分 调查。中国临床营养杂志，2005，14 (4): 256－259
现 状 （西安，普外科）
西京医院调查:
10
6.4%
0
p = 0.01
Infectious complications in PN group Infectious complications in control group
The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991, 325:525
营养风险筛查（NRS2002）
0分 轻度 正常营养状态
疾病严重 程度 没有：0分 营养需要量增加 正常营养量
3个月内体重丢失5%或 食物摄入为正常需要量 （1分） 的50－75％ 中度 2个月内体重丢失5%或 前一周食物摄入为正常 （2分） 需要量的25－50％ 或 BMI［18.5-20.5]伴有一 般情况差 重度 1个月内体重丢失5% （3个月内体重下降15 （3分） ％）或BMI <18.5 并伴 有一般情况差或者前一 周食物摄入为正常需要 量的0－25％
Wilmore DW, Dudrick SJ. JAMA.1968; 203: 860-4
营养支持目的变迁
• 过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦肉
体， • 现在：维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组 织的修复 • 目标：改善临床结局（死亡率、并发症、住院日）
现今营养支持的目的
• 补充性营养支持 原有营养不良，或丢失量过大 • 维护性营养支持 病情危重消耗大，或不能进食时间较长（>5d） • 治疗性营养支持 药理性营养素起到治疗性作用
肠外肠内营养支持
1、定义： 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为患
者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预 防或纠正营养不良的目的，增强对严重创伤的耐受力，促 进康复。 2、主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质、 微营养素：维生素、微量元素；
水、电解质
第一个关于现代肠外营养的动物试验
肠外营养的处方要规范
• Harris—Benedict 方程式 男性: 66.47+13.75×体重+5.0×身高-6.76×年龄 女性: 65.1+9.56×体重+1.85×身高-4.67×年龄 热卡需求量= BEE×活动因子×应激因子 • CSPEN推荐使用“拇指法则”: 30 kcal/kg/day • 氮热比：1：100-150; 脂肪供热25-50％ 非蛋白热卡需要量= 25-
当前证据得到的结论
1. PN可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染
率； 2. PN可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率； 可能增加医疗费用（ 营养药费、感染相关费用等） 无营养不良(营养不足)的患者 接受TPN无益!
The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532. Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.
• 果糖：同分异构体，代谢过程不依赖胰岛素调控，可在无
胰岛素参与情况下，直接转化为糖元，过量乳酸增高。 • 木糖醇：促进胰岛素分泌和肝糖原合成、一定的抗生酮作 用和有助于蛋白质、脂肪和类固醇的代谢等。
CSPEN营养风险筛查中期结果
营养不足
(BMI<18.5)
营养风险
(NRS评分≥3)
蒋朱明等。中国11个城市大医院6个临床专科5 303例住院患者营养不良风险筛查。中国临床营 养杂志，2006，14（4）：263
CSPEN我国东、中、西部13个大城市住院 患者的营养支持应用实况（15, 098例）
内外系统六个科总的营养风险发 生率 35.6%
普外患者营养不良（不足）发生
率 10.1% 消化内科患者营养不良（不足） 发生率 12.4%
蒋朱明（北京）, 陈伟（北京），江华（成都），詹文华（广州）， 蔡威（上海）， 张澍田（北京），彭南海（南京），韩春茂（杭州），蔡东联（上海），田伟军（天津）， 陈鄢津（天津），吴毅平（武汉），夏宁（南宁），贾汝梅（石家庄），李莉（乌鲁木齐）， 闫雅庚（哈尔滨），田字彬（青岛），姚晨（北京），于康（北京），梁晓坤（北京） ， 王艳（北京），Meier R（瑞士），Elia M（英国）Kondrup J（丹麦） Clinical Nutrition, Suppl 2,2007 (Abstract）
肠外营养素的选择要规范
• 三大营养要素：碳水化合物、 氮（氨基酸或蛋白质） 脂肪（各种脂肪乳剂） • 微营养素：维生素（水溶性、脂溶性）、微量元素
原则：个体化和全面
碳水化合物（葡萄糖、果糖、木糖醇等）
• 葡萄糖： 首选和主要能量来源；神经细胞等唯一的能量 来源；可升高血糖和利用受胰岛素调控（>8mmol/L）； 利用限度5mg/kg/min；CO2生成过多，影响呼吸；
轻度：1分
营养量轻度提高：髋关节 骨折、慢性疾病有急性并 发症、肝硬化、血液透析、 糖尿病、一般肿瘤患者 营养量中度增加：腹部大 手术、脑卒中、重度肺炎、 血液恶性肿瘤 营养量明显增加：颅脑损 伤、骨髓移植、大于 APACHE10分的ICU患者
中度：2分
重度：Βιβλιοθήκη Baidu分
根据128个 RCT 制定的NRS有关适应证 即使是有适应症的应用，营养支持的有效性仍然是相对的
2004中国引入营养风险筛查理念 (Nutrition Risk Screening) ≥ 3 有营养风险，有营养支持适应证 当NRS ≥ 3时，应用营养支持使患者 受益的比例大于无益的比例 灰色：营养支持使患者受益 黑色：营养支持无益
Kondrup J et al . Clinical Nutrition, 2003 (With author’s permission)
CSPEN我国东、中、西部13个大城市住院患者 的营养风险筛查（NRS）
顺应性
Case no. 外科General Surg. 胸外科 Chest Surg 呼吸内科 Respir. 消化内科G-I 肾内科Renal 神内Neurology Total 1136 811 718 713 674 651 4703 NRS can be used 99.7 98.6 95.0 95.8 95.1 86.7 95.7
营养风险筛查
（ Nutrition Risk Screening , NRS2002）
是营养支持的依据！
依据－来源于营养筛查工具
• BMI、ALB、其他人体测量指标 • 预后营养指数(PNI)－ 1991 • 主观全面评定(SGA)－ 实为筛查性。1987 • 微型营养评定( MNA)－ 适用于老年/社区。1999 • 营养不良通用筛查工具(MUST) － 适用于社区。2000 • 营养风险筛查(NRS 2002) － 用于住院患者。2003
(Oral food)
静脉营养 (PN)
Dudrick，Wilmore ，et al Surg Forum 1967
(Duplicated from original slide with permission from Dr. Wilmore)
第一个接受肠外营养支持的患儿 First baby：先天性腹壁缺损，肠狭窄
腹部中等手术(胃切除、 胆囊等)，大多接受了 规范或非规范的PN
75％
（175/233 ）
北京＋天津
（2007，外科术后禁食3天以上患者600例）
• 85.2%
接受营养支持，PN/EN: 28/1； 549例，接受营养支持共有470例（85.6%）； 39例，给予规范的PN有27例（69.2％）。
肠外营养要规范化进行
肠外营养的适应症要规范
• 胃肠功能严重障碍，如：短肠综合征、肠瘘、各
种原因的肠梗阻、重症胰腺炎早期，腹腔严重感 染等；
• 胃肠功能正常或基本正常，肠内营养输注困难，
或营养素供给不足；
• 进食不足，不愿接受管饲的患者；
Schroeder D , Gillanders L , Mahr K, et al. Effects of imme-diate postoperative enteral nutrition on body composition ,muscle function and wound healing [ J ] . J PEN, 1991, 15:376.
摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛－2009，北京”讲座
营养支持在中国迅速发展
• 2000年 临床应用量迅速增
• 2005年 大约 1 600 000 患者接受 PN*
（PN/EN 10:1） 160 000 患者接受 EN*
• 2007年 大约 2 400 000 患者接受 PN*
（PN/EN 8:1）300 000 患者接受 EN*
营养风险筛查评分系统（NRS2002）
• 得分由三部分构成：
（1）营养状况(体重或营养摄入变化)
得分
（2）疾病（包括手术）严重程度得分 （3）年龄调整得分（大于70岁加1分） • • BMI<18.5 记录3分（营养不足） NRS是与疾病情况结合不同于其他筛 查，评分≥3分 有营养风险
Kondrup J, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2003, 22(3): 321–336
“营养支持”应用的依据－营养风险筛查
• 循证营养评价工具：NRS（核心内容来源于128RCT） • 超过15000例的中国流行病学调查结果，适合目前国内
临床；
• 肠外肠内营养应用指南（2008版）建议：推荐对住院 患者进行 NRS2002 评价 • ≧3分，结合临床，制定营养支持计划 • < 3分，定期复查（一周后）
美国胃肠病学会系统评价(
AGA)
所检索论文的时间跨度长达25年（1974～1999） 文献齐全：109个 RCT TPN 对比 5% GNS 主要结果： PN不影响死亡率和总的并发 症发生率 PN增加感染并发症发生率 PN （无 Gln）并不缩短住 院时间
AGA: Am J Clin Nutr, 2001
• BMI≥18.5 • BMI<18.5
朱明炜，唐云，陈鄢津等。京津三级甲等医院普外科术后患者液体治疗现状初步调查。中华老年医学杂志，2008，11
“破冰” 循证研究：1991, RCT
对象： 腹部和普胸手术患者 Study Group: TPN; Control:5% GNS
(%) 20 14.1% 395 patients enrolled study. relative risk, 2.20; 95 % confidence interval, 1.19 to 4.05, P=0.01
*IMS数据库资料 （按全国药品 PN EN 用药推算的总量、6天量为一例）
国内外科液体治疗现状（天津，普外科）
陈鄢津，傅强，汪立今等。城市大医院外科患者接受肠外营养或糖电解质输液的比例及其内容组分 调查。中国临床营养杂志，2005，14 (4): 256－259
现 状 （西安，普外科）
西京医院调查:
10
6.4%
0
p = 0.01
Infectious complications in PN group Infectious complications in control group
The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991, 325:525
营养风险筛查（NRS2002）
0分 轻度 正常营养状态
疾病严重 程度 没有：0分 营养需要量增加 正常营养量
3个月内体重丢失5%或 食物摄入为正常需要量 （1分） 的50－75％ 中度 2个月内体重丢失5%或 前一周食物摄入为正常 （2分） 需要量的25－50％ 或 BMI［18.5-20.5]伴有一 般情况差 重度 1个月内体重丢失5% （3个月内体重下降15 （3分） ％）或BMI <18.5 并伴 有一般情况差或者前一 周食物摄入为正常需要 量的0－25％
Wilmore DW, Dudrick SJ. JAMA.1968; 203: 860-4
营养支持目的变迁
• 过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦肉
体， • 现在：维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组 织的修复 • 目标：改善临床结局（死亡率、并发症、住院日）
现今营养支持的目的
• 补充性营养支持 原有营养不良，或丢失量过大 • 维护性营养支持 病情危重消耗大，或不能进食时间较长（>5d） • 治疗性营养支持 药理性营养素起到治疗性作用
肠外肠内营养支持
1、定义： 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为患
者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预 防或纠正营养不良的目的，增强对严重创伤的耐受力，促 进康复。 2、主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质、 微营养素：维生素、微量元素；
水、电解质
第一个关于现代肠外营养的动物试验
肠外营养的处方要规范
• Harris—Benedict 方程式 男性: 66.47+13.75×体重+5.0×身高-6.76×年龄 女性: 65.1+9.56×体重+1.85×身高-4.67×年龄 热卡需求量= BEE×活动因子×应激因子 • CSPEN推荐使用“拇指法则”: 30 kcal/kg/day • 氮热比：1：100-150; 脂肪供热25-50％ 非蛋白热卡需要量= 25-
当前证据得到的结论
1. PN可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染
率； 2. PN可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率； 可能增加医疗费用（ 营养药费、感染相关费用等） 无营养不良(营养不足)的患者 接受TPN无益!
The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532. Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.
• 果糖：同分异构体，代谢过程不依赖胰岛素调控，可在无
胰岛素参与情况下，直接转化为糖元，过量乳酸增高。 • 木糖醇：促进胰岛素分泌和肝糖原合成、一定的抗生酮作 用和有助于蛋白质、脂肪和类固醇的代谢等。
CSPEN营养风险筛查中期结果
营养不足
(BMI<18.5)
营养风险
(NRS评分≥3)
蒋朱明等。中国11个城市大医院6个临床专科5 303例住院患者营养不良风险筛查。中国临床营 养杂志，2006，14（4）：263
CSPEN我国东、中、西部13个大城市住院 患者的营养支持应用实况（15, 098例）
内外系统六个科总的营养风险发 生率 35.6%
普外患者营养不良（不足）发生
率 10.1% 消化内科患者营养不良（不足） 发生率 12.4%
蒋朱明（北京）, 陈伟（北京），江华（成都），詹文华（广州）， 蔡威（上海）， 张澍田（北京），彭南海（南京），韩春茂（杭州），蔡东联（上海），田伟军（天津）， 陈鄢津（天津），吴毅平（武汉），夏宁（南宁），贾汝梅（石家庄），李莉（乌鲁木齐）， 闫雅庚（哈尔滨），田字彬（青岛），姚晨（北京），于康（北京），梁晓坤（北京） ， 王艳（北京），Meier R（瑞士），Elia M（英国）Kondrup J（丹麦） Clinical Nutrition, Suppl 2,2007 (Abstract）
肠外营养素的选择要规范
• 三大营养要素：碳水化合物、 氮（氨基酸或蛋白质） 脂肪（各种脂肪乳剂） • 微营养素：维生素（水溶性、脂溶性）、微量元素
原则：个体化和全面
碳水化合物（葡萄糖、果糖、木糖醇等）
• 葡萄糖： 首选和主要能量来源；神经细胞等唯一的能量 来源；可升高血糖和利用受胰岛素调控（>8mmol/L）； 利用限度5mg/kg/min；CO2生成过多，影响呼吸；
轻度：1分
营养量轻度提高：髋关节 骨折、慢性疾病有急性并 发症、肝硬化、血液透析、 糖尿病、一般肿瘤患者 营养量中度增加：腹部大 手术、脑卒中、重度肺炎、 血液恶性肿瘤 营养量明显增加：颅脑损 伤、骨髓移植、大于 APACHE10分的ICU患者
中度：2分
重度：Βιβλιοθήκη Baidu分
根据128个 RCT 制定的NRS有关适应证 即使是有适应症的应用，营养支持的有效性仍然是相对的
2004中国引入营养风险筛查理念 (Nutrition Risk Screening) ≥ 3 有营养风险，有营养支持适应证 当NRS ≥ 3时，应用营养支持使患者 受益的比例大于无益的比例 灰色：营养支持使患者受益 黑色：营养支持无益
Kondrup J et al . Clinical Nutrition, 2003 (With author’s permission)
CSPEN我国东、中、西部13个大城市住院患者 的营养风险筛查（NRS）
顺应性
Case no. 外科General Surg. 胸外科 Chest Surg 呼吸内科 Respir. 消化内科G-I 肾内科Renal 神内Neurology Total 1136 811 718 713 674 651 4703 NRS can be used 99.7 98.6 95.0 95.8 95.1 86.7 95.7
营养风险筛查
（ Nutrition Risk Screening , NRS2002）
是营养支持的依据！
依据－来源于营养筛查工具
• BMI、ALB、其他人体测量指标 • 预后营养指数(PNI)－ 1991 • 主观全面评定(SGA)－ 实为筛查性。1987 • 微型营养评定( MNA)－ 适用于老年/社区。1999 • 营养不良通用筛查工具(MUST) － 适用于社区。2000 • 营养风险筛查(NRS 2002) － 用于住院患者。2003