peep呼气末正压

一.概念：
所谓“PEEP”，就是呼气末正压通气
为呼吸机递送一定容积或流量气体进入肺部，吸气相呼吸道和肺泡内处于正压，在呼气直至呼气末气道开放时，口腔、气道和肺泡压力均高于大气压的机械通气类型。

二.原理
使萎陷的小气道、肺泡扩张，促进肺间质和肺泡水肿的消退，提高肺顺应性，增加功能残气量，减低生理无效腔，增加肺泡通气量，改善通气／血流比例失调，降低肺内动静脉样分流，降低呼吸功和氧耗量，从而提高动脉血氧分压。

呼气末正压（PEEP）呼气末借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得PEEP。

三.效果
PEEP可以改善ARDS的换气功能，提高动脉血氧分压。

四.注意事项：
使用PEEP应在有效循环血容量足够，PEEP的压力宜从低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)开始，逐渐增加至0.98kPa(10cmH2O)，一般不宜超过0.98kPa，因会影响上下腔静脉血的回心血流量。

PEEP压力＞2.5kPa时，自发性气胸发生率高达14％，可伴纵隔气肿。

当病情稳定，逐渐降低PEEP值，但要维持SaO2＞90％即可。

在治疗ARDS的时候，就需要呼吸机的支持，而呼吸机里最重要的功能是PEEP。

如果没有这个功能，我想ARDS的治疗效果可能要大打折扣的。

呼吸机的好坏也是与机器内在的PEEP是如何设计如何实现有很大的关系的。

有的呼吸机的PEEP的调节是一种数字式，有的是仪表式的。

当然是数字式的看起来是准确点，仪表式的看起来，我们可能要估计大小了。

大家有没有想过，当我们设置好具体的PEEP值的时候，机器里会按照这个数字大小在实现吗？是不是病人每一次的呼吸都是需要这个数值吗？
大家对PEEP的副作用了解吗？什么是气压伤？什么是剪切伤呢？如果不真正了解这些内容，就随便给病人上PEEP，危险很大啊。

PEEP可以改善ARDS的换气功能，提高动脉血氧分压。

除此外，还要认识到PEEP更深层次的作用：防止呼吸机相关的肺损伤（VLI），减少肺部炎症介质的释放，对ARDS的病程进展起治疗作用。

从这个角度出发，PEEP的使用不应局限在ARDS或ALI上，对任何需机械通气的患者都是需要的，
只是选择水平的差异而已。

VLI的问题是非常广泛的，但临床表现容易忽视，因而对任何患者应用呼吸机，都必须贯彻“肺保护”的策略，其中适当的PEEP就起这样的作用。

如何选择最佳的“PEEP”？
到目前为止还是没有一个很明确的指标。

对于ARDS的病人，我想下面这几个可以参考：
1．P EEP结合我们初始设定的Fio2.Ti.PO2水平以及我们想达到的目标水平，氧输送水平等结合起来综合考虑问题。

2．还可以根据呼吸机上显示的P-V环所给出的数据。

（这个是唯一我们现在流行的所谓依据）
3．呼吸机提示病人存在的内源性的PEEPi。

从我们上面写出来的各种参考指标，最重要的还是要结合病人的血气指标来动态改变呼吸机设置的各种参数。

选择合适的PEEP（针对ALI、ARDS），最好在病人无自主呼吸时监测下列指标指导设定：
1）逐步增加PEEP水平，观察Ppeak、Pplat的增加幅度是否大于PEEP 的增幅；
2）观察呼吸机检测到的静态顺应性的变化，如未进一步增大则表示PEEP不宜再增加
3）观察P-V曲线，需要患者无自主呼吸、设定流速为5~12L/min（降低频率、增加VT和FIO2，Taema提供此特殊功能键），根据低拐
点调节PEEP
上述方法也比较粗浅，但比较实用。

PEEP的设定除要求获得最大程度的肺泡复张、改善氧合、尽可能减少肺损伤外，还要考虑对其他系统的影响（如容量不足者、颅内高压者、气胸者），特别是对整体DO2的影响（否则PAO2提高，而CO、DO2降低，不利），因而也就有“最适PEEP”的概念，而不是单纯从上述3条获得的“最大PEEP”。

内源性PEEP（PEEPi），内源性存在于呼吸机本身的机械装置和呼吸管道，忽视内源性PEEP将影响PEEP的效果
自体PEEP（auto-PEEP），1982年Marini和Pepe描述机械呼吸时（尽管未用呼气末正压）而呼气末由于气体陷闭在肺泡内产生正压及胸内正压称为自体PEEP或内源性呼气末正压（Intrinsic PEEP）。

其特点是呼气时间不足，呼气末结束之前，下一次吸气已开始，致呼吸道内为正压。

自体PEEP常见于呼衰病人，控制呼吸和麻醉期间正常自体PEEP应为0或<2cmH2O。

麻醉过浅或肌松不足产生呼吸机不同步亦可产生自体PEEP。

peep的应用方式
（一）peep的常用水平为0.981～2.94kpa(10～30cmh2o)。

应用时需注意①peep的增加或减少应小量进行，通常以增加或减少0.49kpa(5cmh2o)为宜。

每次增减之前，应测血气、血压、必要时监测心输出量；②适当的心室充盈（前负荷）对有效的peep治疗是必不可少的，故须保证适当的液体入量；③如有心输出量降低的证据（如低血压等），虽已适当增加心脏前负荷及运用心脏正性药物，但仍然无效，则应降低peep水平；④吸入氧浓度的改变不要与peep水平的改变同时进行；⑤peep水平较高时，应进行血流动力学监测。

（二）合宜的peep应为肺部顺应性好，并能获得最大的氧输送，pao2高，而对心输出量影响最小。

因peep较高时也会增加并发症，所以现主张应用“最小量”peep，合宜的peep 应是最低的，并能使pao2≥8.0kpa(60mmhg)，吸入氧浓度≤50%，且无明显的血流动力学恶化。

（三）低水平peep的应用也称为生理性peep，一般为0.294～0.490kpa(3～5cmh2o)。

气管插管时可给予低水平peep，目的在于消除气道闭合的倾向及功能残气量降低的趋势。

这一低水平peep对治疗非心源性肺水肿有益，而对心输出量影响甚微。

（四）peep水平的降低ARDS患者如病情稳定，符合下列标准可缓慢降低peep：①无感染且感情稳定；②吸氧浓度<50%；③pao2高于10.7kpa(80mmhg)已在12h以上；④peep 降低0.490kpa(5cmh2o)时间为3min，pao2下降小于20%。

PEEP的调节：最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的氧浓度时的最小PEEP值。

选择时应从2.5cmH2O开始，逐步增加至有效改善血气状态（FiO2≤50~60%，PaO2>70mmHg）而动脉压、心排出量无明显减少、CVP稍上升为止。

一般在10cmH2O左右，多数病人使用4~6cmH2O即可。

最佳PEEP的选择常用的方法
（1）先给3~5cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达FiO2≤0.6时PaO2≥60mmHg时的最低PEEP 。

若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。

必要时应插漂浮导管进行监测。

（2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP；
（3）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP 。