骨科手术并发症预防与处理(第三版)-胥少汀

骨科手术并发症预防与处理骨科手术学

定义：研究骨与关节损伤、筋伤、骨病的手术治疗。

特点： 1．实践性强。切开、止血、结扎、缝合等基本操作多。

2．规律性强。局解及入路。 3．发展快。内固定器械。

骨科分类及常见手术

1. 创伤：骨折切开复位内固定术

2. 脊柱外科：椎体融合术，脊柱侧弯固定矫形术

3. 关节外科：人工关节置换术

4. 手、显微外科：断肢（指）再植术

5. 骨肿瘤：瘤体摘除术

6. 小儿骨科

7. 骨疾患

骨折

1. 定义：骨的完整性和连续性中断。

2. 分类：横骨折、斜骨折、螺旋骨折、T 形骨折、粉碎骨折3．治疗原则

-复位：手法复位和手术复位

手法复位：应用手法使骨折复位，称为手法复位。大多数骨折都均可采用手法复位的方法矫正其移位，获得满意效果。

切开复位：即手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位，成为切开复位。切开复位只在一定的条件下进行。

切开复位的指征： 1．骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；

2. 关节内骨折，手法复位后对位不良，将可能影响关节功能者；

3. 手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者；

4. 骨折并发主要血管、神经损伤、修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位；

5. 多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。

-固定

1. 外固定：主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定术后，需加用外固定者。常用外固定有：小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等。 2．内固定：主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、可吸收螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉和加压钢板等，将骨折段于解剖复位的位置予以固定。

-康复治疗

第一章骨科手术一般并发症

1. 休克

2. 深静脉血栓形成与肺栓塞

3. 血源性感染

4. 术后肺感染、肺不张

5. 压疮

6. 术后尿路感染

7. 麻醉常见并发症

8. 骨科手术期间常见并发症

9. 骨科手术后并发症

一、休克 -骨科最常见并发症之一 -严重创伤患者，如多发骨折、骨盆骨折、脊柱脊髓损伤、肢体严重的碾挫和毁损伤、火器伤、大血管损伤等，最易发生创伤性休克。

-发生率可高达 20-50% 病因

-创伤性休克不仅仅是由于严重外伤大出血而致使有效循环血量迅速减少而引起，它同时还并存剧烈的疼痛，紧张恐惧等多种因素，故创伤性休克的病因和病理要比单纯失血性休克复杂得多。

-持续的时间越长，微循环障碍越严重，全身组织的低灌注情况越严重，可继发代谢性酸中毒、重要脏器的功能障碍及凝血机制的障碍，从而引起更加严重的渗血和出血。

-四肢手术常可在止血带控制下操作，失血量可明显减少 -但一些不能用止血带部位的手术常会引起较多的失血，比如骨盆、髋臼骨折的切开复位内固定术，脊柱新鲜骨折复位固定同时行侧前方减压术等。-容易引起术后伤口引流较多的手术有全髋关节置换、全膝人工关节置换等。临床表现

急救处置

1. 注意止血

2. 要重视止痛治疗

3. 及时恢复有效血容量：补充血容量是治疗休克的基本措施。

4. 血管收缩与舒张药物的应用：

-常用血管收缩药物有异丙肾上腺素、肾上腺素、间羟胺、去甲肾上腺素等。 -休克早期不宜使用血管收缩药(此时微血管处于痉挛状态，如应用血管收缩药，会使微循环更加淤滞，加重组织缺血、缺氧、休克变化)

-在血压下降伴有明显冠状动脉和脑动脉血流不足，且不能及时补充血容量时，可适量短期应用血管收缩药，以保证心、脑血供，然后尽快补充血容量； -休克晚期，微血管衰竭呈瘫痪性扩张时亦不宜使用血管收缩药。

-常见的血管舒张药有酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等，用于消除小动脉痉挛，改善微循环及组织缺氧。 ( 但血管床容量此时突然加大可导致血压下降，故一定要首先补充血容量)

5. 纠正酸中毒：休克的无氧代谢极易导致酸中毒，因此碱性药物的应用是抗休克的重要措施之一。

术前准备

-预计输血量

-备血准备

二、深静脉形成与肺栓塞

-肺静脉( pulmonary embolism,PE )是由于肺动脉的某一支被栓子堵塞而引起的严重并发症，最常见的原因是深静脉血栓形成( deep venous thrombosis,DVT )。深静脉血栓形成和肺栓塞被认为是同一个疾病的不同临床表现，统称为静脉血栓栓塞性疾病（ venous thromboembolism,VTE ）。-PE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。死亡率占全部死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。

病因

DVT

-Virchow 提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流淤滞、静脉壁损伤和血液高凝状态。 -肥胖、糖尿病、脊柱骨盆损伤、下肢骨折、人工关节置换、长期静止体位及妊娠晚期及围生期等，容易诱发静

脉血栓形成。

-髋（膝）关节置换患者多属高龄，常合并多系统、器官的生理性退变或器质性病变，血液处于高凝状态；

-多发性创伤、脊柱脊髓伤患者术后长期卧床，活动受限，下肢血流处于相对滞缓状态。

-手术创伤可引起血小板反应性改变，具有强烈抗凝作用的蛋白 C 减少，造成继发性高凝状

态。

PE

-90%以上的肺栓塞的血栓来源于下肢深静脉。

-高位血栓，血栓累及股静脉、髂静脉及下腔静脉，发生PE的可能性为50%。

辅助检查

DVT

1. 多普勒超声血管检查

2. 电阻抗静脉图像法

3. 放射性纤维蛋白原测定

4. 肢体静脉造影（最准确的检查方法）

PE

1. 心电图

2. 动脉血气分析

3. 胸部 X 线片

4. 超声心动图

5. D-dimer

6. 肺通气 / 肺灌注扫描

7. CT 及 MRI

8. 肺动脉造影（诊断 PE的金指标）

治疗

1•抗凝：VTE的治疗主要采取抗凝措施，低分子肝素和华法林同时使用。

2. 溶栓治疗：溶栓的药物可选择尿激酶、链激酶及基因重组型纤溶酶原激活物等。

3. 下腔静脉滤网

4•外科取栓及导管取栓：急性 PE的外科手术治疗方法有肺动脉血栓摘除术和导管肺动脉血栓吸除术。慢性 PE引起的慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗需选择肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植术。

三、血源性感染

-骨科手术常见的严重并发症，多继发于全身感染病灶。 -外伤手术（后全身免疫防御功能受损，伤口或继发的其他部位感染灶会导致感染播散，形成血源性感染） -大量的金属内置物及永久性替代材料应用（近年来骨科新技术、新方法的广泛开展，大量的金属内置物及永久性替代材料的广泛应用，使局部的免疫防御能力降低，发生血源性感染时易于在这些部位形成感染灶，不但会造成手术的失败，还会造成严重的功能障碍，往往会给金属内置物手术带来灾难性的后果，甚至导致菌血症及败血症而危及生命。） -抗生素的不合理应用（也是造成某些条件致病菌形成血源性感染的原因）病因导致血源性感染发生的原因是多样的 -包括伤口的污染情况、患者的全身情况、手术的直接污染和继发其他感染等。 -各种金属及非金属内置物广泛应用造成局部免疫力的下降 -抗生素的不合理应用及机体免疫