腰腿痛诊断与鉴别诊断

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临床诊断四大要素
症状—体征—证据—反应 主诉—体检—辅助检查—治疗反应
疼痛部位性质
局部检查体征
影像学证据
诊断性阻滞
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轴性负荷性痛
• 腰臀腿后痛： 纤维环，窦椎神经 • 大腿/小腿痛： 突出物，脊神经（坐骨、股） • 大小便无力： 突出物，骶神经
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卡压性外周神经痛
• 椎间盘：根性神经痛、窦返神经
小腿前侧 小腿后外侧 足跟外侧
麻木部位
小腿外侧或 小腿及足外侧
小腿前内侧 足背、包括 包括外侧三足
母趾
趾
肌力改变
伸膝无力
母趾背伸无 足跖屈及屈母
力
无力
反射改变
膝反射减弱或
消失
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无改变
踝反射减弱或 消失17
骶椎神椎后大神肌
髂体经间支小经肉
髋： 盘 关 筋全 炎 ： 节 膜面
膝症 纤 ： 、诊 踝、 维 炎 疤断 关滑 环 症 痕 节脱 、 、 、
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腰腿痛原因
02
腰腿痛诊断
03
腰腿痛鉴别诊断
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典型病例
05
小结
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1.腰椎间盘突出症（LDH）
• 腰扭伤史、腰腿疼痛 • 体格检查 • X线检查、CT检查、 MRI检查、神经肌电图
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2.腰椎管狭窄症
• 间歇性跛行 • X线检查、CT检查、 MRI检查、造影
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3.腰椎结核
• 病史、午后低热 • X线检查、MRI检查 • 化验室检查
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4.腰椎椎体肿瘤
• 病史 • 夜间疼痛加重 • X线检查、MRI检查 • 化验室检查
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5.腰椎管内肿瘤
• 病史 • MRI检查、椎管造影 • 化验室检查
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6.强直性脊柱炎
• 病史 • X线检查、CT检查 • 化验室检查
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7.股骨头缺血坏死
• 病史 • 体格检查 • X线检查、MRI检查 • 化验室检查
• 黄韧带：脊神经
• 竖脊肌：肋间神经、后支
• 横突间韧带：脊神经后支
• 梨状肌、孖肌、坐骨神经
• 髂棘肌、臀大/中肌：臀上皮N、股外侧皮
N
• 耻骨肌、髂腰肌：股N、股外侧皮N
• 闭孔肌：闭孔神经 a
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辅助检查
X线、B超、CT、MRI、红外热像、椎 管特殊造影等； 血常规、大小便常规、血生化、免疫、 肿瘤指标等等。
血管、带状疱疹及精神因素。
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腰腿痛相关神经
• 末梢感受器：皮肤、肌筋膜、关节、肿瘤
关节（脊柱、小关节、骶髂、髋、踝）
椎间盘环、椎体（后腹膜）、椎管
• 外周神经：支（前支、后支）
后根节、根
损伤原因：筋膜、骨移位/增生
椎间盘突出、瘤
• 中枢神经：脊髓
原因：椎管内—盘突出、肿瘤
粘连、畸形
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缺 血！
腰腿痛
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病史采集
（一）一般资料； （二）病因或诱因； （三）病程； （四）疼痛的特征； （五）既往史； （六）个人史和家族史。
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体格检查
除内科常规检查外，重点检查压痛点、结节、 条索等；
有无畸形、压痛点、腰椎的活动度等； 三指触诊法。
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特殊试验
（1）梨状肌紧张试验
（2）直腿抬高试验 （Laseque sign）
腰腿痛鉴别诊断
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典型病例
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小结
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腰腿痛原因
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腰腿痛诊断
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腰腿痛鉴别诊断
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典型病例
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小结
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详细收集病史、认真体格检查
02
建立合理诊断程序、诊断标准
03
重视X线检查的诊断价值
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合理正确使用影像学检查
05
充分利用综合资料
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8.骶髂关节炎
• 病史 • 体格检查 • CT检查、MRI检查 • 化验室检查
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9.梨状肌综合征
• 病史 • 体格检查 • MRI检查 • 化验室检查
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10.第三腰椎横突综合征
• 病史 • 体格检查 • X线检查、MRI检查 • 化验室检查
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腰腿痛原因
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腰腿痛诊断
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腰腿痛诊断与鉴别诊断
疼痛科 邹冬玲
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腰腿痛
• 腰腿痛(lumbag and sciatica)是以腰部和腿 部疼痛为主要症状的病症
• 不是单纯的一种病，而是一组症候群， 是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼 痛，有时伴有一侧或两侧下肢痛和马尾 神经症状
• 综合征：一患者同时出现两种以上的症 状、体征与临床表现。一个疾病不同角 度的展示
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（3）仰卧挺腹试验
（4）床边试验
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（5）4字试验 常正
（6）浮髌试验
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常异
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（7）膝腱反射
（8）跟腱反射
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（9）足背伸肌力和伸胟肌力
（10）检查感觉、病理反射
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定位诊断
突出部位
腰3-4
腰4-5
腰5骶1
受累神经 腰4神经根 腰5神经根 骶1神经根
骶髂部、髋部、 骶髂部、髋 骶髂部、髋部、 疼痛部位 大腿前外侧、 部、大腿和 大腿、小腿及
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腰腿痛原因
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腰腿痛诊断
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腰腿痛鉴别诊断
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典型病例
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腰腿痛原因
与感觉神经系统
神经性
感受性
心因性
脑皮层 抑郁症
椎间盘突出、后跟节、
根、前后支、脊髓痛 混
交感 神经纤维、元、根 神经区：牵扯、
合 性
放射、闪电、麻
肌、筋膜、软骨 纤维环 末梢神经感受器 局部：炎症、缺血 卡压
心因性
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腰腿痛原因
• 损伤性:腰椎骨折与脱位、韧带劳损、肌肉劳损、 黄韧带增厚、后关节突紊乱综合征。
• 退行性:腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症。 • 结构性缺陷:隐性脊椎裂、第5腰椎骶化。 • 功能性缺陷:脊柱侧凸、腰前凸增加、驼背。 • 炎症:脊柱结核，脊柱化脓性骨髓炎。 • 肿瘤:转移癌，原发性的骨巨细胞瘤和脊索瘤。 • 其它:代谢性、氟骨症、石骨症、内分泌失调、
感觉神经系统损伤
神经末梢：炎性痛—局部痛、压痛
缺血诱发、活动减轻 腰肌筋膜痛，关节炎
腰椎间盘突出症：轴性负荷痛—
久坐、行、站诱发，平卧缓解
神经卡压：持续、放散痛、夜间
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腰腿痛原因
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腰腿痛诊断
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腰腿痛鉴别诊断
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腰腿痛诊断基本方法
①根据病人主诉详细询问病史； ②根据主诉和病史，进行重点体格检查；同 时进行全面体格检查发现或排除其他部位、系统 的疾病； ③根据体格检查后的初步诊断，进行必要的 实验室检查和辅助检查； ④ 必要时行诊断性神经阻滞和治疗。