COPD机械通气的撤机方法
机械通气撤机策略
到“从上机前就要一直想到能否撤机成功”
原则：尽早撤机
撤机的实施
积极创造撤机条件
准确把握撤机时机 选择适宜的撤机方案
积极创造撤机条件
治疗原发病，处理并发症
充分引流气道分泌物 营养准备 心理准备
引流气道分泌物
气道湿化：湿化器，人工鼻来自引流气道分泌物
非机械通气情况下的湿化
间断推注法 持续滴注法
接受机械通气者更为明显。营养不良除影响全身
免疫功能外，还对呼吸中枢和外周动力驱动力产
生不良影响，直接关系患者预后，因而加强对
AECOPD机械通气患者的营养支持十分重要。
能量计算
可参考Harris-Benedict公式计算每天基础能 量消耗（BEE）：
BEE（男性）=66.47+13.75W+5H-6.8A(kcal)
撤机注意事项
白天上班时间进行
患者体位采取半卧位或头高位
消除呼吸抑制因素：撤除镇静剂和麻醉剂
撤机过程中严密观察
撤机前充分清除气道分泌物
以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导 管，改有创通气为无创通气。
谢谢！
帕帕沃思医院 克罗地亚医学（CMJ） pulmonary infection control window, PIC window
营养支持途径
肠内营养(EN)：有利于维持胃肠道粘膜结构和
功能的完整，保持肠道正常菌群的生长，减少内
毒素和细菌的移位，降低肠源性感染及增强消化
功能与肠蠕动等，较PN更安全，且价格低廉。
肠外营养(PN)：经静脉途径供应病人所需要的
营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维
COPD患者机械通气撤机方法的临床对照研究
１ 统计学处 理 ． ３ 应用 Ｓ Ｓ １ Ｐ Ｓ１． ０软件进 行统计学分析 ，计 量资 料以 （ ｓ 表示 ，采用 ｔ 验，计 数资 料采用 检验 ， ± ） 检
模式 机械通气 ，获得基础通气参数 ，同时测定氧动力学参 数 和基 础血流动力学参 数。插管后给予 ＳＭＶ Ｐ Ｖ Ｉ ＋ Ｓ ，设定 呼吸
定 的可行性 ，值得 临床进一步探讨和研究。
参 考 文 献
［ 姚丽兰 ． １ 】 米非司酮片联合 米索前列醇片用于终止早 期妊娠 １０ ２ 例
临床疗 效观察 ［ ． Ｊ 中国实用医药 ，２ １，６３ １６ １７ １ ０１ （ ： —３． ）３
［Ｊ曹泽毅 ． ２ 中华妇产科 学 ［ ． Ｍ】北京 ： 民卫生 出版社 ，２ ０ ：５ ５ 人 ０ ０２ ８ —
１ 资 料 与 方法
水平常以满意 的潮气量为标准。根据呼吸监测结果 ，结合潮气
量与呼吸频率 的变化，确定吸气辅助压力的下调速度。观察临 床征象变化 ，动态观察呼吸力学相关指标 ，稳定 ２ ４ｈ后可考 －
虑 撤机。
１ ． Ｉ Ｖ法 撤机 ．２ ２ ＳＭ
撤机时调整 ＳＭＶ频率到原控制呼吸频 Ｉ
阿托伐他 汀增强高血压并 高血脂 患者血管 内皮功能临床分析
8机械通气撤离的时机与方法
・继续教育园地(危重病医学系列)・作者单位:100020首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所机械通气撤离的时机与方法王辰 詹庆元 一、撤离机械通气时机的掌握机械通气是一种生命支持手段,可以为治疗原发病提供时间。
一旦原发病好转,即需及时地估计患者的自主呼吸能力,尽早撤离机械通气。
若未能抓住机会适时撤机,则可能在继续实行机械通气的过程中出现并发症或形成对呼吸机的依赖状态而影响治疗效果,甚至使治疗失败。
目前临床医生面临的最大难题是确定什么时候可以撤机,即撤机时机的把握。
有报道撤机后再插管率为3%～19%,而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定,但有统计表明,50%意外拔管(unplanned extubation )的患者不需再插管,因此可以推测这类患者不在少数。
利用T 型管或呼吸机的自主呼吸回路(CPAP 方式),可以测定一些判断患者自主呼吸能力的生理指标。
虽有一些指标受到推荐,但仍无较满意的指标或多指标的组合来可靠地提示患者是否具备足够的自主呼吸能力。
目前对于撤机时机的掌握主要依据对各项撤机指标的综合分析和临床医生的经验判断。
以下几类指标对估计患者的自主呼吸能力有一定帮助。
1.呼吸泵功能判定:下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要,可以考虑撤机:(1)最大吸气负压(MIP )>20～30cm H 2O 。
(2)肺活量(VC )>10～15ml/kg ,第一秒时间肺活量(FVC110)>10ml/kg (理想体重)。
(3)潮气量(V T )>3～5ml/kg (理想体重)。
(4)静息分钟通气量(M V )<10L/min ,最大分钟通气量(M VV )>2×M V 。
(5)呼吸频率(RR )<25～35次/min 。
(6)呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标。
呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义;出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机;浅快呼吸指数(RR/V T )是较受提倡的指标,RR/Vt <80提示易于撤机;若为80～105,需谨慎撤机;大于105则提示难于撤机。
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤有创机械通气是抢救各种急危重症患者呼吸衰竭的有效手段之一，但目前临床上尚缺乏统一公认的撤机策略，对于采用何种方式更有利于撤机，更有利于疾病恢复有着不同的观点。
脱机拔管最佳时机/方式仍难以准确把握，是临床医生面临的一大挑战。
适时撤机原因机械通气是一种生命支持手段，为治疗原发病争取时间，因而一旦导致机械通气的潜在病因得已改善，应及时评估患者自主呼吸能力，考虑能否撤机。
如评估不恰当导致过早撤机，引起撤机失败，使得患者再次气管插管，增加患者和社会的经济负担，甚至增加死亡率。
但值得注意的是，临床上相对于过早撤机，更容易出现延迟撤机。
机械通气时由于机械性损伤促使肺泡、气管上皮细胞及巨噬细胞活化，释放炎症因子，此时如出现延迟撤机炎症因子将进一步释放，导致机体出现严重炎症反应加重病情。
此外，较长时间的机械通气亦可导致多脏器进行性损害，出现多器官衰竭。
当需要机械通气的病因得到充分改善时应全面评估病情，适时撤机。
能否撤机判断当机械通气超过 24 小时后，应每日对患者进行撤机前评估，主要包括以下内容：1.具有以下临床表现：足够的咳嗽反射/能力、无过多气道分泌物、导致气管插管的原发病已改善。
2.具有稳定的循环状态：HR＜140 次/min、收缩压90-160 mmHg、无使用血管活性药物或仅使用低剂量血管活性药物（如多巴胺/多巴酚丁胺＜5-10μg/Kg/min）。
3.具有稳定的氧合状态：FiO2≤0.4、SaO2 ＞90% 或氧合指数≥150 mmHg、PEEP≤8cmH2O。
4.具有稳定的肺功能状态：呼吸频率≤35 次/min、MIP≤-20~-25 cmH2O、VT＞5mL/kg、RSBI≤ 105 次/（L·min）。
5.具有稳定的意识状态：未用或应用镇静剂情况下，有适当的意识水平或神经系统功能稳定。
6.具有稳定的代谢状态：没有明显的呼吸性酸中毒（血气pH7.35~7.45）。
AECOPD械通气
吸气峰流速（Vmax）
潮气量=吸气时间×平均吸气流速 原则: 对于有自主呼吸的患者，吸气流速应与患
者吸气需求相匹配，以减少呼吸功耗。 正常值:方波40-60 L/分；递减波40-60 L/分 无自主呼吸患者应保证吸呼比正常。
吸入氧浓度（FiO2）
初始通气时可使用100%以迅速纠正严重缺氧 依据目标PaO２ 、PEEP水平和血流动力学状态,
同步间歇指令通气 （synchronized intermittent 混合型m通a气nd模at式or，y控ve制n通til气at及io自n,主S呼IM吸V相）结合
在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通
气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸
指令呼吸: 预设容量（V-SIMV）或预设压力（P SIMV)的形式送气； 间歇自主呼吸: 单纯自主呼吸/给予气道压力支持。
分析可能的诱发因素并加以处理； ②神志清楚，可主动配合； ③自主呼吸能力有所恢复； ④通气及换气功能障碍明显改善: PaO2/FiO2＞250mmHg，
PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2达缓解期水平； ⑤血流动力学稳定脏器功能损害或内环境紊乱均明显改
AECOPD机械通气
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种常见的慢 性呼吸系统疾病, 患病人数多, 病死率高, 严 重影响患者的劳动能力和生活质量。
AECOPD合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重 要的原因, 加强对AECOPD的防治, 特别是提高机械 通气技术的应用水平, 对提高AECOPD合并呼吸衰竭 的抢救成功率具有重要意义。
NPPV失败: ①病情明显恶化，呼吸困难和血 气指标无明显改善；②出现新的症状或并 发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排 除障碍等；③患者严重不耐受；④血流动 力学不稳定；⑤意识状态恶化。
COPD并呼吸衰竭患者机械通气成功撤机的最佳时机和方式,方法选择分析
血管造影检查 ，对肿瘤供血动 脉来源加 以明确 。在展开肿瘤切 除手术 时 ，对于肿瘤 质地较硬的肿瘤 患者 ，不可 贸然 将肿瘤整块予 以切 除 ， 应对肿瘤进 行分块切除 ，以降低在分离视神经 或过度牵拉时造成 直接
（ １ 吉林市 中心 医院第一重症加强治疗 病房 ，吉林 吉林 １ ３ ２ ０ ０ １ ； ２北华 大学 附属 医院儿科 ， 吉林 吉林 １ ３ ２ ０ ０ １ ，３中心医院第一重症 加强治疗病房 ，吉林 吉林 １ ３ ２ ０ ０ １ ）
【 摘 要 】 目的 对 慢 性 阻 塞性 肺 疾 病 （ Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ）并 发呼 吸 衰 竭 惠者 机 械 通 气成 功撤 机 最 佳 时 机、 方 式 与 方 法进 行 分析 。方 法 选 取 ８ ４例
杂 志， ２ ０ １ ２ ， ｌ １ （ １ ９ ） ： １ ５ ６ １ — １ ５ ６ ２ ．
经治疗后视力显著提高，１ ９ 例术前视觉功能障碍患者 （ ３ ８ 眼）术后视
Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ 并 呼吸衰竭患者机械通气成功撤机 的最佳时机和 方式 方法选择分析
刘伟 恒 关 雪梅 牛 涧 峰
件 发生 ， 肿 瘤全切除率为８ ０ ． ７ ７ ％，治疗效果理想 。 综上所述 ， 在 为鞍区肿瘤患 者行手术治疗 时，在对鞍 区微血 管显 微解剖 结构 予 以准确掌 握 ，在 手术 中对 患者视 神经供 血动 脉加 以保 护，可有效预防患者术后发生缺血性视神经萎缩。 参 考文 献 【 １ ］ 余敦 星， 梁建 峰， 岑 宇 翔， 等． 鞍 区肿 瘤切 除术 中视 功 能的保 护 ｆ Ｊ ］ ．
对两组患者撤机时间、撤机成功率进行统计，对比撤机前后血气
COPD患者机械通气撤机方法的临床对照研究
COPD患者机械通气撤机方法的临床对照研究目的:探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)机械通气患者不同撤机方法的效果差异。
方法:采用随机对照试验,将30例COPD机械通气的患者分为PSV组和SIMV 组。
观察两组撤机成功率、再插管率、撤机时间和死亡率。
结果:两组撤机成功率和再插管率比较差异均无统计学意义(P>0.05);两组撤机时间比较差异有统计学意义(P＜0.05);两组死亡率比较差异有统计学意义(P＜0.01)。
结论:COPD机械通气患者PSV撤机成功率高。
标签：慢性阻塞性肺疾病; 机械通气; 撤机COPD是一种慢性呼吸系统疾病,机械通气是临床治疗COPD患者呼吸哀竭的有效措施,治疗时间随病情而异,而呼吸机撤机时机的判定则是临床难题,过早撤机会导致呼吸肌疲劳,加重呼吸负担,延迟撤机则可导致呼吸机依赖,诱发呼吸机相关肺炎(V AP)的发生。
笔者所在医院呼吸重症监护治疗病房(RICU)对符合撤机标准的30例COPD患者采用不同撤机方法,进行了比较性研究,现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择笔者所在医院RICU室2011年1-12月收治的COPD呼吸衰竭患者30例,其中男18例,女12例,年龄51~83岁,平均(65.8±6.2)岁。
所有患者经医学筛查,均符合2007年慢性阻塞性肺疾病诊断标准。
30例机械通气时间为3~27 d,平均(10.23±5.67)d。
病例排除标准:(1)脑损害致自主呼吸不能恢复者;(2)放弃治疗者;(3)合并肺部肿瘤者;(4)自行拔管者。
1.2 方法所有病例均插管接呼吸机,持续应用A/C通气模式机械通气,获得基础通气参数,同时测定氧动力学参数和基础血流动力学参数。
插管后给予SIMV+PSV,设定呼吸频率8~20次/min,PSV 8~25 cm H2O。
治疗中逐渐减少PSV 值为5~8 cm H2O。
当患者自主呼吸增多,病情逐渐稳定,达到撤机标准时,按撤机方法将患者随机分PSV组和SIMV组,每组15例。
机械通气撤机策略
机械通气撤机策略引言机械通气是一种重要的治疗手段，用于维持或辅助病人的呼吸功能，但机械通气并非永久性的解决方案。
当病情好转或特定的撤机指标达到时，撤机就是必要的。
机械通气撤机策略对于保证病人的安全和顺利撤机至关重要。
本文将介绍机械通气撤机的一些策略和注意事项。
撤机指标机械通气撤机的前提是病情稳定，呼吸功能得到恢复。
以下是一些常见的撤机指标：1.Spontaneous Breathing Trial (SBT): SBT是评估病人是否可以成功撤机的一种方法。
通常是将病人从机械通气模式切换到自主呼吸模式，并观察病人是否能够维持稳定的呼吸。
2.Tidal Volume (Vt): Vt是每次呼吸中气体进出肺部的量。
达到与病人正常呼吸相当的Vt是撤机的一个重要指标。
3.Respiratory Rate (RR): RR表示每分钟的呼吸次数。
在撤机过程中，逐渐减少RR是一个监测病人呼吸功能恢复的指标。
4.Rapid Shallow Breathing Index (RSBI): RSBI是用于评估病人是否可以成功撤机的另一种指标。
RSBI计算公式为RR/Vt，通常要求RSBI小于105。
机械通气撤机策略撤机的主要目标是确保病人能够独立地进行正常呼吸，不需要外界的机械支持。
以下是一些常用的机械通气撤机策略：1.逐渐降低支持水平: 在撤机过程中，逐渐降低机械通气的支持水平是一个常见的策略。
可以通过逐渐减少输入的潮气量(Vt)、逐渐减少支持压力等方式来实现。
2.监测撤机指标: 在撤机过程中，需要密切监测撤机指标，如Vt、RR和RSBI等。
如果这些指标变化异常，说明病人可能还没有完全适应自主呼吸，需要重新考虑撤机策略。
3.评估容量负荷和氧合: 在撤机过程中，还要评估病人的容量负荷和氧合情况。
如果病人在撤机过程中出现呼吸困难、心率增快或氧合下降等情况，可能需要及时调整撤机策略或重新给予机械通气支持。
4.合理固定撤机时间: 撤机不能过于急促，也不能过于拖延。
机械通气的撤机
机械通气的撤机撤离机械通气分3步进行，包括准备度测试、撤机和拔管。
准备度测试—准备度测试采用客观临床标准(有时结合生理指标)来确定患者是否准备好开始撤除机械通气。
撤机—撤机是指降低呼吸机支持程度并让患者自己承担更大比例通气的过程例如自主呼吸试验或逐渐降低呼吸机支持。
拔管—拔管是指拔除气管内导管，是撤离机械通气支持的最后一步。
当患者撤机成功，气道通畅且具有气道保护能力，即可拔管。
目标准备度测试可识别出准备好撤机的患者，以及没有准备好脱离机械通气的患者。
识别出前者可避免不必要的机械通气，从而也避免了与机械通气有关的死亡和并发症风险(并发症包括肺部气压伤、呼吸机相关肺损伤等)。
同样，识别出后者可避免过早撤机风险(例如心血管功能障碍、呼吸肌疲劳、心理困扰等)。
每日筛查性机械通气撤离评估我们和其他专家均认为，对机械通气超过24小时的患者，应进行每日方案化呼吸机撤离评估。
机械通气撤离方案包含关于撤机准备度的指导，以及后续撤机尝试和拔管的实施。
采用方案化每日机械通气撤离评估策略是因为研究发现医生一致低估患者脱离呼吸机独立呼吸的能力，并且随机试验数据显示与采用常规方法撤机相比，方案化撤机更有益。
因此，一些ICU已将机械通气撤离方案纳入机械通气患者的常规医疗当中。
但在使用方案指导撤机时，不同地区的做法有很大差异。
一项多中心、国际性、前瞻性、观察性研究最能说明这种差异，其纳入6个地区、142个ICU中1868例接受机械通气≥24小时的患者(这6个地区为加拿大、美国、英国、欧洲、印度、澳大利亚/新西兰)。
具有准备度筛查书面指导的ICU比例在各地区从5%到83%不等，加拿大、印度和美国参与此试验的ICU中该比例超过50%(分别为56%、70%和83%)。
但除美国外，在其他地区，具有SBT实施的书面指导的ICU不到50%，在美国该比例为78%。
同样，筛查频率(例如从不、一日1次或一日2次)也有很大差异；在加拿大、印度和美国，一半以上的ICU采取一日1次筛查(比例分别为67%、74%和83%)，而在其他地区该比例较低。
机械通气撤机策略
❖ 镇静药物每日中断技术可以减少机械通气的时间及 ICU停留时间。
机械通气的辅助撤离技术
❖ 无创通气（NPPV）
❖ 无创通气（NPPV）用于机械通气患者辅助早期拔 管。
泌物量少 ❖ 需要吸氧量低
支持频率（2~4次/min）2h。 ❖ 间歇指令性通气撤机时间长于气体方法。
机械通气撤机策略与方法
❖ 压力支持通气（PSV）
❖ 通过预设吸气压力为患者吸气提供支持。 ❖ 通过逐步降低PS水平（3~6cmH2O）完成撤机。 ❖ 患者适应PS水平5~8cmH2O后可拔除气管插管。
机械通气撤机策略与方法
机械通气撤机策略与方法
❖ 自主呼吸试验
❖ 将患者置于T形管系统进行自主呼吸试验是评价患 者能否撤离呼吸机的最简单的方法。
❖ 通常让患者在T形管回路自主呼吸0.5~2h，如患者 没有出现呼吸困难（鼻翼煽动、呼吸急促、胸腹矛 盾运动、心动过速、心律失常、低血压/高血压） 可拔除气管插管。
机械通气撤机策略与方法
机械通气的辅助撤离技术
❖ 气管造口术
❖ 机械通气撤机失败的患者需考虑应用气管造口术。 ❖ 气管造口术可降低长期使用气管插管形成的呼吸阻
力。 ❖ 气管造口术可增加患者的活动性，提供气道分泌物
清除能力，提高患者舒适感。 ❖ 对于机械通气至少10~14d的患者需要行气管造口
术。
机械通气的辅助撤离技术
❖ 镇静药物每日中断技术
❖ 自主呼吸试验
❖ 如出现不耐受现象，继续机械通气，24h后再次尝 试。
❖ 对撤机困难的患者自主呼吸试验与机械通气交替进 行，自主呼吸试验时间缓慢延长。
机械通气撤机策略与方法
预防血栓形成
对于长期卧床患者，应定 期进行肢体活动，预防深 静脉血栓形成。
撤机失败的应对措施
重新评估患者状况
对患者的病情、呼吸功能等进行 重新评估，确定是否具备撤机条
件。
调整治疗方案
根据患者情况调整治疗措施，如药 物治疗、物理治疗等，以改善患者 状况。
观察患者反应
医生还需观察患者在撤机过程中的反应，如是否有呼吸困难、烦躁不安等情况 ，以便及时调整治疗方案。
03
撤机方法
自主呼吸试验
总结词
通过短暂地允许患者自主呼吸，评估其是否具备撤机能力。
详细描述
自主呼吸试验是撤机前的重要评估步骤，通常在患者病情稳 定时进行。试验期间，患者被短暂地断开呼吸机，依靠自主 呼吸维持通气。通过观察患者的呼吸频率、血氧饱和度等指 标，评估其是否具备撤机能力。
机械通气撤机策略与方法
目录
• 机械通气概述 • 撤机策略 • 撤机方法 • 撤机过程中的问题及处理 • 结论与展望
01
机械通气概述
机械通气的定义
01
机械通气是指通过人工方式驱动 呼吸器官，以维持正常的气体交 换和呼吸功能。
02
机械通气通常使用呼吸机来实现 ，通过设置适当的参数，如潮气 量、呼吸频率、吸氧浓度等，来 满足患者的呼吸需求。
寻求专家意见
如遇撤机困难，可寻求呼吸治疗师 、重症医学科医生等专业人士的意 见。
05
结论与展望
机械通气撤机的意义
减少并发症
尽早撤离机械通气可以降低患者对呼 吸机的依赖，从而减少呼吸机相关肺 炎、肺部感染等并发症的发生。
提高生存率
节省医疗资源
有效的撤机策略能够缩短患者的住院 时间，降低医疗费用，从而节约医疗 资源。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
撤机的实施
➢ 积极创造撤机条件 ➢ 准确把握撤机时机 ➢ 撤机技术及实施
常用撤机技术
➢ 自主呼吸实验（BST） ➢ IMV/SIMV
➢ PSV
➢ 平衡过渡：CMV→SIMV+PSV→PSV→撤机 ➢ 序贯无创正压通气
自主呼吸实验
➢ T管 ➢ 低水平持续气道正压(CPAP)(5 cmH2O) ➢ 低水平的PSV(5～8cmH2O) ➢ FiO2≤40% ➢ 时间：30-120分钟
营养支持途径
❖肠内营养(EN)：有利于维持胃肠道粘膜结构和 功能的完整，保持肠道正常菌群的生长，减少内 毒素和细菌的移位，降低肠源性感染及增强消化 功能与肠蠕动等，较PN更安全，且价格低廉。
❖肠外营养(PN)：经静脉途径、维 生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠 外营养和部分补充肠外营养。
心理准备
➢ 要耐心做好解释工作，讲解呼吸机的有关 知识及长期应用呼吸机所造成的危害
➢ 讲解撤机中患者可能有的感觉（轻度气促 等）使患者对撤机过程在思想上有所准备 ，建立恢复自主呼吸的信心
➢ 消除恐惧心理，取得患者的合作
撤机的实施
➢ 积极创造撤机条件 ➢ 准确把握撤机时机 ➢ 选择适宜的撤机方案
撤机的指征
能量计算
可参考Harris-Benedict公式计算每天基础能 量消耗（BEE）： BEE（男性）=66.47+13.75W+5H-6.8A(kcal) BEE（女性）=65.5+9.68W+1.7H-4.68A(kcal)
对于COPD 患者，由于其公斤体重能量耗 氧量大，所以应乘上一个校正系数C（男 1.16， 女1.19）。
能量计算
另一估算方法：850 ～ 950 kcal ·m-2 ·d-1 或 20-30 kcal ·Kg-1 ·d-1
按公斤体重简单估算每天需要的热量(kcal) 50Kg — 1300 60Kg — 1500 70Kg — 1700 80Kg — 1900
碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例
碳水化合物的比例过高将使 CO2产生过多而 加大呼吸负荷，为此，可适当提高脂肪占非蛋白 质热量（碳水化合物和脂肪所提供的热量）的比 例，一般认为低于40%是安全的。蛋白质的补充 一般为1.5～2g/kg/d，使热氮比保持在 100~150kcal:1g氮，最好能根据氮平衡进行调整。 此外，钙、磷、镁、钾等的补充亦十分重要。
撤机的指征
导致机械通气的原发因素已经控制 氧合充分
氧合指数>150～200 mmHg PEEP≤5～8 cmH2O FiO2≤0.4～0.5]且pH≥7.25； PCO2 55mmHg，或<平时水平的
撤机的指征
血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，没有临床上 的低血压（患者无需使用血管活性药物维持血压，或仅 使用小剂量的血管活性药,如多巴胺或多巴酚丁胺 <5 μg/（kg·min)）； 自主呼吸功能得到恢复：浅快呼吸指数（呼吸频率／潮 气量）＜105 COPD 病人PCO2 55mmHg，或<平时水平的20%
BST成功标准
➢ 气体交换情况好 SpO2≥85%～90% PaO2≥50～60 mmHg pH≥7.32 PaCO2)上升值≤10mmHg
BST成功标准
➢ 血流动力学稳定 HR<120～140次/min HR变化≤20% 收缩压<180～200且>90 mmHg 血压变化≤20% 通气状况稳定(RR≤30～35次/min，RR
COPD机械通气的撤机方法
呼吸内科 覃 雪 军
概述
撤机指逐步降低机械通气支持水平，逐步 恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过 程，即患者完全撤离呼吸机
把降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的 全部过程理解为撤机，更符合撤机的病理 生理过程
概述
撤机的复杂程度及要处理的相关问题甚至比上 机还难，因此，任何一位有经验的医生，应做 到“从上机前就要一直想到能否撤机成功” 原则：尽早撤机
撤机的实施
➢ 积极创造撤机条件 ➢ 准确把握撤机时机 ➢ 选择适宜的撤机方案
积极创造撤机条件
➢ 治疗原发病，处理并发症 ➢ 充分引流气道分泌物 ➢ 营养准备 ➢ 心理准备
引流气道分泌物
➢ 气道湿化：湿化器，人工鼻
引流气道分泌物
➢ 非机械通气情况下的湿化 间断推注法 持续滴注法
➢ 湿化液 NS; 0.45 NaCl ; d2H2O
PSV
➢ 逐渐降低压力支持水平，当压力支持水平降低到 刚好可以克服呼吸机通气管路的阻力时（5～ 10cmH2O），观察2～4小时
➢ 递减压力支持水平逐渐恢复患者的呼吸肌做功。 ➢ 代偿水平的压力支持帮助克服在气管插管上的呼
吸功 ➢ 严重CODP患者容易产生人机对抗，增加呼吸功
平衡过渡
变化≤50%)。
IMV/SIMV
➢ 每小时减少指令通气次数一次，每次减 少2次／分
➢ 指令通气次数减少至2～4次／分时，观察 1～2小时
➢ 若患者能够很好耐受，可以撤机
IMV/SIMV
➢ 能部分代替病人的呼吸功 ➢ 患者呼吸中枢不适应间断减轻呼吸负荷 ➢ 需要较大吸气努力足以导致呼吸肌疲劳 ➢ 按需伐应答反应延迟，呼吸功增加 ➢ 由于增加呼吸功，不作为首选方法
积极创造撤机条件
➢ 治疗原发病，处理并发症 ➢ 充分引流气道分泌物 ➢ 营养准备 ➢ 心理准备
心理准备
❖精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响 目前尚不清楚
❖临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患 者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧张 、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的 声音能使部分病人症状缓解。
引流气道分泌物
➢ 吸痰管引流 ➢ 纤维支气管镜
积极创造撤机条件
➢ 治疗原发病，处理并发症 ➢ 充分引流气道分泌物 ➢ 营养准备 ➢ 心理准备
营养支持疗法
AECOPD患者往往处于高代谢状态，加之 摄入不足、消化吸收不良和人机对抗造成的氧耗 增加等多种因素的作用，常常会导致营养不良， 接受机械通气者更为明显。营养不良除影响全身 免疫功能外，还对呼吸中枢和外周动力驱动力产 生不良影响，直接关系患者预后，因而加强对 AECOPD机械通气患者的营养支持十分重要。