COPD机械通气的撤机方法
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COPD机械通气的撤机方法
呼吸内科 覃 雪 军
概述
撤机指逐步降低机械通气支持水平，逐步 恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过 程，即患者完全撤离呼吸机
把降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的 全部过程理解为撤机，更符合撤机的病理 生理过程
概述
撤机的复杂程度及要处理的相关问题甚至比上 机还难，因此，任何一位有经验的医生，应做 到“从上机前就要一直想到能否撤机成功” 原则：尽早撤机
撤机的实施
➢ 积极创造撤机条件 ➢ 准确把握撤机时机 ➢ 撤机技术及实施
常用撤机技术
➢ 自主呼吸实验（BST） ➢ IMV/SIMV
➢ PSV
➢ 平衡过渡：CMV→SIMV+PSV→PSV→撤机 ➢ 序贯无创正压通气
自主呼吸实验
➢ T管 ➢ 低水平持续气道正压(CPAP)(5 cmH2O) ➢ 低水平的PSV(5～8cmH2O) ➢ FiO2≤40% ➢ 时间：30-120分钟
撤机的指征
导致机械通气的原发因素已经控制 氧合充分
氧合指数>150～200 mmHg PEEP≤5～8 cmH2O FiO2≤0.4～0.5]且pH≥7.25； PCO2 55mmHg，或<平时水平的
撤机的指征
血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，没有临床上 的低血压（患者无需使用血管活性药物维持血压，或仅 使用小剂量的血管活性药,如多巴胺或多巴酚丁胺 <5 μg/（kg·min)）； 自主呼吸功能得到恢复：浅快呼吸指数（呼吸频率／潮 气量）＜105 COPD 病人PCO2 55mmHg，或<平时水平的20%
撤机的实施
➢ 积极创造撤机条件 ➢ 准确把握撤机时机 ➢ 选择适宜的撤机方案
积极创造撤机条件
➢ 治疗原发病，处理并发症 ➢ 充分引流气道分泌物 ➢ 营养准备 ➢ 心理准备
引流气道分泌物
➢ 气道湿化：湿化器，人工鼻
引流气道分泌物
➢ 非机械通气情况下的湿化 间断推注法 持续滴注法
➢ 湿化液 NS; 0.45 NaCl ; d2H2O
BST成功标准
➢ 气体交换情况好 SpO2≥85%～90% PaO2≥50～60 mmHg pH≥7.32 PaCO2)上升值≤10mmHg
BST成功标准
➢ 血流动力学稳定 HR<120～140次/min HR变化≤20% 收缩压<180～200且>90 mmHg 血压变化≤20% 通气状况稳定(RR≤30～35次/min，RR
能量计算
可参考Harris-Benedict公式计算每天基础能 量消耗（BEE）： BEE（男性）=66.47+13.75W+5H-6.8A(kcal) BEE（女性）=65.5+9.68W+1.7H-4.68A(kcal)
对于COPD 患者，由于其公斤体重能量耗 氧量大，所以应乘上一个校正系数C（男 1.16， 女1.19）。
引流气道分泌物
➢ 吸痰管引流 ➢ 纤维支气管镜
积极创造撤机条件
➢ 治疗原发病，处理并发症 ➢ 充分引流气道分泌物 ➢ 营养准备 ➢ 心理准备
营养支持疗法
AECOPD患者往往处于高代谢状态，加之 摄入不足、消化吸收不良和人机对抗造成的氧耗 增加等多种因素的作用，常常会导致营养不良， 接受机械通气者更为明显。营养不良除影响全身 免疫功能外，还对呼吸中枢和外周动力驱动力产 生不良影响，直接关系患者预后，因而加强对 AECOPD机械通气患者的营养支持十分重要。
能量计算
另一估算方法：850 ～ 950 kcal ·m-2 ·d-1 或 20-30 kcal ·Kg-1 ·d-1
按公斤体重简单估算每天需要的热量(kcal) 50Kg — 1300 60Kg — 1500 70Kg — 1700 80Kg — 1900
碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例
碳水化合物的比例过高将使 CO2产生过多而 加大呼吸负荷，为此，可适当提高脂肪占非蛋白 质热量（碳水化合物和脂肪所提供的热量）的比 例，一般认为低于40%是安全的。蛋白质的补充 一般为1.5～2g/kg/d，使热氮比保持在 100~150kcal:1g氮，最好能根据氮平衡进行调整。 此外，钙、磷、镁、钾等的补充亦十分重要。
心理准备
➢ 要耐心做好解释工作，讲解呼吸机的有关 知识及长期应用呼吸机所造成的危害
➢ 讲解撤机中患者可能有的感觉（轻度气促 等）使患者对撤机过程在思想上有所准备 ，建立恢复自主呼吸的信心
➢ 消除恐惧心理，取得患者的合作
撤机的实施
➢ 积极创造撤机条件 ➢ 准确把握撤机时机 ➢ 选择适宜的撤机方案
撤机的指征
变化≤50%)。
IMV/SIMV
➢ 每小时减少指令通气次数一次，每次减 少2次／分
➢ 指令通气次数减少至2～4次／分时，观察 1～2小时
➢ 若患者能够很好耐受，可以撤机
IMV/SIMV
➢ 能部分代替病人的呼吸功 ➢ 患者呼吸中枢不适应间断减轻呼吸负荷 ➢ 需要较大吸气努力足以导致呼吸肌疲劳 ➢ 按需伐应答反应延迟，呼吸功增加 ➢ 由于增加呼吸功，不作为首选方法
积极创造撤机条件
➢ 治疗原发病，处理并发症 ➢ 充分引流气道分泌物 ➢ 营养准备 ➢ 心理准备
心理准备
❖精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影ຫໍສະໝຸດ Baidu 目前尚不清楚
❖临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患 者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧张 、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的 声音能使部分病人症状缓解。
营养支持途径
❖肠内营养(EN)：有利于维持胃肠道粘膜结构和 功能的完整，保持肠道正常菌群的生长，减少内 毒素和细菌的移位，降低肠源性感染及增强消化 功能与肠蠕动等，较PN更安全，且价格低廉。
❖肠外营养(PN)：经静脉途径供应病人所需要的 营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维 生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠 外营养和部分补充肠外营养。
PSV
➢ 逐渐降低压力支持水平，当压力支持水平降低到 刚好可以克服呼吸机通气管路的阻力时（5～ 10cmH2O），观察2～4小时
➢ 递减压力支持水平逐渐恢复患者的呼吸肌做功。 ➢ 代偿水平的压力支持帮助克服在气管插管上的呼
吸功 ➢ 严重CODP患者容易产生人机对抗，增加呼吸功
平衡过渡
呼吸内科 覃 雪 军
概述
撤机指逐步降低机械通气支持水平，逐步 恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过 程，即患者完全撤离呼吸机
把降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的 全部过程理解为撤机，更符合撤机的病理 生理过程
概述
撤机的复杂程度及要处理的相关问题甚至比上 机还难，因此，任何一位有经验的医生，应做 到“从上机前就要一直想到能否撤机成功” 原则：尽早撤机
撤机的实施
➢ 积极创造撤机条件 ➢ 准确把握撤机时机 ➢ 撤机技术及实施
常用撤机技术
➢ 自主呼吸实验（BST） ➢ IMV/SIMV
➢ PSV
➢ 平衡过渡：CMV→SIMV+PSV→PSV→撤机 ➢ 序贯无创正压通气
自主呼吸实验
➢ T管 ➢ 低水平持续气道正压(CPAP)(5 cmH2O) ➢ 低水平的PSV(5～8cmH2O) ➢ FiO2≤40% ➢ 时间：30-120分钟
撤机的指征
导致机械通气的原发因素已经控制 氧合充分
氧合指数>150～200 mmHg PEEP≤5～8 cmH2O FiO2≤0.4～0.5]且pH≥7.25； PCO2 55mmHg，或<平时水平的
撤机的指征
血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，没有临床上 的低血压（患者无需使用血管活性药物维持血压，或仅 使用小剂量的血管活性药,如多巴胺或多巴酚丁胺 <5 μg/（kg·min)）； 自主呼吸功能得到恢复：浅快呼吸指数（呼吸频率／潮 气量）＜105 COPD 病人PCO2 55mmHg，或<平时水平的20%
撤机的实施
➢ 积极创造撤机条件 ➢ 准确把握撤机时机 ➢ 选择适宜的撤机方案
积极创造撤机条件
➢ 治疗原发病，处理并发症 ➢ 充分引流气道分泌物 ➢ 营养准备 ➢ 心理准备
引流气道分泌物
➢ 气道湿化：湿化器，人工鼻
引流气道分泌物
➢ 非机械通气情况下的湿化 间断推注法 持续滴注法
➢ 湿化液 NS; 0.45 NaCl ; d2H2O
BST成功标准
➢ 气体交换情况好 SpO2≥85%～90% PaO2≥50～60 mmHg pH≥7.32 PaCO2)上升值≤10mmHg
BST成功标准
➢ 血流动力学稳定 HR<120～140次/min HR变化≤20% 收缩压<180～200且>90 mmHg 血压变化≤20% 通气状况稳定(RR≤30～35次/min，RR
能量计算
可参考Harris-Benedict公式计算每天基础能 量消耗（BEE）： BEE（男性）=66.47+13.75W+5H-6.8A(kcal) BEE（女性）=65.5+9.68W+1.7H-4.68A(kcal)
对于COPD 患者，由于其公斤体重能量耗 氧量大，所以应乘上一个校正系数C（男 1.16， 女1.19）。
引流气道分泌物
➢ 吸痰管引流 ➢ 纤维支气管镜
积极创造撤机条件
➢ 治疗原发病，处理并发症 ➢ 充分引流气道分泌物 ➢ 营养准备 ➢ 心理准备
营养支持疗法
AECOPD患者往往处于高代谢状态，加之 摄入不足、消化吸收不良和人机对抗造成的氧耗 增加等多种因素的作用，常常会导致营养不良， 接受机械通气者更为明显。营养不良除影响全身 免疫功能外，还对呼吸中枢和外周动力驱动力产 生不良影响，直接关系患者预后，因而加强对 AECOPD机械通气患者的营养支持十分重要。
能量计算
另一估算方法：850 ～ 950 kcal ·m-2 ·d-1 或 20-30 kcal ·Kg-1 ·d-1
按公斤体重简单估算每天需要的热量(kcal) 50Kg — 1300 60Kg — 1500 70Kg — 1700 80Kg — 1900
碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例
碳水化合物的比例过高将使 CO2产生过多而 加大呼吸负荷，为此，可适当提高脂肪占非蛋白 质热量（碳水化合物和脂肪所提供的热量）的比 例，一般认为低于40%是安全的。蛋白质的补充 一般为1.5～2g/kg/d，使热氮比保持在 100~150kcal:1g氮，最好能根据氮平衡进行调整。 此外，钙、磷、镁、钾等的补充亦十分重要。
心理准备
➢ 要耐心做好解释工作，讲解呼吸机的有关 知识及长期应用呼吸机所造成的危害
➢ 讲解撤机中患者可能有的感觉（轻度气促 等）使患者对撤机过程在思想上有所准备 ，建立恢复自主呼吸的信心
➢ 消除恐惧心理，取得患者的合作
撤机的实施
➢ 积极创造撤机条件 ➢ 准确把握撤机时机 ➢ 选择适宜的撤机方案
撤机的指征
变化≤50%)。
IMV/SIMV
➢ 每小时减少指令通气次数一次，每次减 少2次／分
➢ 指令通气次数减少至2～4次／分时，观察 1～2小时
➢ 若患者能够很好耐受，可以撤机
IMV/SIMV
➢ 能部分代替病人的呼吸功 ➢ 患者呼吸中枢不适应间断减轻呼吸负荷 ➢ 需要较大吸气努力足以导致呼吸肌疲劳 ➢ 按需伐应答反应延迟，呼吸功增加 ➢ 由于增加呼吸功，不作为首选方法
积极创造撤机条件
➢ 治疗原发病，处理并发症 ➢ 充分引流气道分泌物 ➢ 营养准备 ➢ 心理准备
心理准备
❖精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影ຫໍສະໝຸດ Baidu 目前尚不清楚
❖临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患 者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧张 、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的 声音能使部分病人症状缓解。
营养支持途径
❖肠内营养(EN)：有利于维持胃肠道粘膜结构和 功能的完整，保持肠道正常菌群的生长，减少内 毒素和细菌的移位，降低肠源性感染及增强消化 功能与肠蠕动等，较PN更安全，且价格低廉。
❖肠外营养(PN)：经静脉途径供应病人所需要的 营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维 生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠 外营养和部分补充肠外营养。
PSV
➢ 逐渐降低压力支持水平，当压力支持水平降低到 刚好可以克服呼吸机通气管路的阻力时（5～ 10cmH2O），观察2～4小时
➢ 递减压力支持水平逐渐恢复患者的呼吸肌做功。 ➢ 代偿水平的压力支持帮助克服在气管插管上的呼
吸功 ➢ 严重CODP患者容易产生人机对抗，增加呼吸功
平衡过渡