个案护理模版
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珠江医院神经外科二区---临床护理个案报告xx床
学生姓名:xxx 指导老师:xx临床带教老师学校:xxxx 日期:xx年x月x日
一.个案基本资料
姓氏:性别:年龄:资料来源:
入院日期:
入院医疗诊断:
入院原因及相应治疗经过:
-主诉:
-个案入院时身体评估:
-个案由入院后至是次收集资料期间的主要治疗内容及效果:
现病史:
过去史:否认
药物过敏史:否认
二.护理评估(评估日期:年月日)
氧合情况
活动情况
休息情况
营养情况
排泄情况
感知情况
认知/精神情况
个人支持系统
三. 实验室及其他检查结果
日期: 年月日颅、胸CT报告:
五.护理计划