大咯血及其治疗

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+ 大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及 可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。
+ 对咯出血液量的估计，很多时候难以准确。标 准也不太统一。
+ 通常认为：24h内咯血300～600ml或1周内咯血大 于3次，且每次咯血量大于100ml可认为是大咯 血。
+ 第八版诊断学的大咯血定义：24h咯血量500ml 以上或一次咯血100-500ml为大咯血。
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Байду номын сангаас
机理：(1）抗过敏和降低毛细血管通透性， （2）使血中含有大量组胺和肝素的肥大细胞 脱颗粒，血中肝素水平下降，凝血时间缩短， 达到止血的目的。
用法： 5％葡萄糖液20ml 地塞米松5mg 静注 Qid. 咯血好转:改为Bid-Tid，3-5d. 或:口服泼尼松30mgQd，1-2周为一疗程。
注意： 原发病的治疗,用药时间不宜过长 一般对过敏性肺炎、结核、纤维素性肺炎有
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+ 支气管动脉起自主动脉，也有少数起自肋 间动脉，为肺实质提供营养。
+ 支气管动脉是一个高压系统，紧密伴随支 气管走行，最终在支气管壁黏膜下层形成 毛细血管网，为支气管壁供应血液。
+ 如果支气管动脉破裂，因体循环压力高极 易发生大出血，但大出血引起血压下降后， 出血量会随之减少，也为外科干预提供了 时机。
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酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循环量， 增加血小板功能和黏附性；每日剂量不超 过3g，静脉和肌注均可。
立止血：促进出血部位血小板聚集，有垂 体后叶素禁忌症者可选用，肌注1ku每日1～2 次，一日剂量不超过8KU，3天为1疗程。
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氨甲环酸： 能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，抑
体健者大咯血窒息死亡率在30～50％，体弱 者、老年、原有基础性疾病者，窒息死亡 率达70％，特别是肺功能差的患者，死亡率 达80％以上。
健侧卧位、坐位发生大咯血时死亡率明显 高于患侧卧位、平卧位。
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咯血窒息原因常见有： 大量咯血 阻塞呼吸道； 病人体弱咳嗽无力或咳嗽反射功能下降， 无力将血液咯出； 病人极度紧张，诱发喉头痉挛。
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普鲁卡因：50mg+25%葡萄糖液20～40m1，静 脉注射，4～6h；或300～500mg+5%葡萄糖液 500ml，ivgtt，qd。首次应用者应皮试。
阿托品、山莨菪碱：阿托品1mg或山莨菪碱 10mg，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有 较好的止血效果。
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体位：平卧位或患侧卧位，利于健侧通气，
禁健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞 对侧支气管。
绝对卧床休息，尽可能减少一些不必要的搬动， 冬天远离暖气片、空调等。
氧疗。
保持大便通畅，大便时禁用力或屏气，必要时用 润滑剂或缓泻剂。
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镇静：解除患者紧张情绪，鼓励其尽量将血咯出，病人精神过度 紧张时可少量应用镇静剂如地西泮2.5mg，口服，每日2次，或 10mg肌注；
这是一种姑息治疗，不能替代病因治疗及 消除肺疾病本身。
对于病灶范围大、反复感染仍可复发。远 期效果还需进一步观察。
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+ 理论基础：肺受支气管动脉和肺动脉双重 供血，两套循环系统间常存在潜在交通管 道，当支气管动脉栓塞后，一般不会引起 支气管与肺组织的坏死。
+ 机制：大咯血基本来源于体循环的支气管 动脉（90%以上），极少来源于肺循环的肺 动脉，前者血压为后者的6倍。
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+ 大咯血是一种呼吸系统急危重症，
+ 大咯血约占所有咯血患者的5%，通常提示 存在潜在的严重呼吸系统或全身性疾病。
+ 大咯血的病死率大约为6.5%～38%，
急性致死性大咯血：
急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在 200ml以上者。
病死率：50%—100%
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冷盐水灌洗：4℃冷盐水500ml或加肾上腺素 ４mg，一次注入50～100ml，保留１分钟后抽 回，应用时注意给氧，勿使血氧饱和度过 低。
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在临床上为大咯血的病人提供了一个安全、 可靠、疗效迅速的治疗方法。
现已成为一项成熟的技术应用于临床，近 期有疗效率显著（66%－90%有效）。
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+ 肺具有双重血液供应：肺动脉和支气管动脉双重供血。
+ 肺动脉起自右心室，分支为左右肺动脉、肺叶动脉，最 终形成广泛的毛细血管网完成气体交换。
+ 肺动脉是一个低压、低阻系统，其血容量较大，即使血 流增加血压也不会明显升高，如果是肺动脉毛细血管网 破裂出血，出血量也不会太大，也易止血;
+ 但如果是较大肺动脉或分支破裂出血，因血容量大及 右心室距离短，往往会发生大出血，抢救成功率较低。
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原理：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔 压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少， 肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，使肺动 脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。
适应症：对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、 冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。
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酚妥拉明：α受体阻滞剂，一般用量为10～ 20mg +5%葡萄糖液250～500ml，ivgtt，qd，连用 5～7 d，有效率在80%左右，副作用少 用药期间应卧床休息，防止体位性低血压及血 压下降的发生。 血容量不足者，在补足血容量的基础上应用。
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+ 只要保持呼吸道通畅，不发生窒息死亡， 患者就有救治的希望。
+ 临床上应尽量明确是肺动脉破裂还是支气 管动脉破裂，对于救治病人和制定抢救措 施会有较大的帮助。
+ 少数患者大咯血原因为大血管破裂如肺动 脉、主动脉等，破裂的血管与气道相通， 一旦发生，称为致死性大咯血，几乎全部 死亡，与抢救措施无关。
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机制：含缩宫素和加压素，可收缩肺小血管， 减少肺血流量、降低肺循环压力，利于肺血 管破裂处血凝块形成。
应用方法：5-10U溶于20～40ml葡萄糖注射液 静推（10～15min），续15-20U于250ml液体中 以1-2 U/h维持；每日量控制在30U以下。
注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病、 肺心病者慎用或禁用；出现恶心、呕吐、头 晕、腹痛、腹泻、便意等副作用，减慢给药 速度多可好转。
聂晓红
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概念 肺血管解剖与咯血的关系 病因 机制 危害 症状 治疗：一般治疗、止血药、非药物治疗、
病因治疗、并发症治疗。
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咯血：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部
位的出血，经口腔咯出。 根据咯血量的多少：
1.痰中带血：（丝、片、点、小块状） 2.血痰：（血与痰融合） 3.咯血：（主要为血液成分）
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大咯血时血液从口、鼻涌出，肺部听诊 出血侧可闻及痰鸣音或大水泡音。 若病人咯血后突然出现胸闷、呼吸困难、 急要坐起、端坐呼吸、烦躁不安或张口瞠 目、面色苍白、唇甲发绀、冷汗淋漓等表 现时需警惕发生大咯血窒息。
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治疗目的： 制止出血； 预防气道阻塞； 维持患者的生命体征。
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+ 感染引起的咯血需 应用抗生素;
+ 肺结核引起的咯血需 抗结核治疗;
+ 肺曲霉菌病引起的咯血需要抗真菌治疗;
+ Goodpasture 综合征肺泡出血患者 需请肾内科 会诊，使用免疫抑制药物和进行血浆置换。
+ 疑诊弥漫性肺泡出血（DAH），应积极使用 大剂量甲泼尼龙冲击治疗，连用3d后每天口 服甲泼尼龙1mg/kg，同时应给予环磷酰胺1～ 2mg/kg。
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适应症：病变范围广泛或心肺功能不能耐受手术者;
肺切除术后又有大咯血者;诊断不明确需及时止血者;
无条件实施急症手术的大咯血患者．
禁忌证： ① 对碘过敏，不能进行支气管动脉造影(BAG) ② 支气管动脉造影检查发现脊髓前动脉发源于 支气管动脉或肋间动脉者，不能注入造影 剂，也不能行栓塞治疗，以避免造成横断 脊髓炎。
效果。
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作用机制： 扩张静脉与周围小动脉，减少心脏前后负荷， 降低肺循环压力、左心室与支气管动脉压， 达到止血的目的。
用法：哌替啶50mg 异丙嗪25mg ＋0.9%NS 9ml 取2m1肌肉注射 氢化麦角碱0.3mg 2～4小时重复用 咯血停止后维持用3天
禁忌症：肺功能差、呼吸衰竭患者禁用。
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大咯血病因复杂，呼吸系统疾病及全身各系统 疾病均可导致大咯血。
支气管扩张、空洞型结核、肺曲霉菌病、坏死 性肺炎、肺脓肿、隐源性咯血和肺癌被认为是 大咯血最常见的原因。
医源性肺动脉破裂 也有发生。 20%的患者未发现明显病因，被归类为隐源性
大咯血。
90%以上来源于支气管动脉：支气管属于体循
制纤维蛋白溶解，达到止血目的。 静脉应用，每日用量不宜超过1g。
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卡络磺钠：能降低毛细血管的通透性，增 加毛细血管断裂端的回缩作用，常用于毛 细血管通透性增加而产生的出血。
安络血、维生素C等：降低毛细血管通透性， 增加毛细血管抵抗力
云南白药
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在腹腔内注入气体，使膈肌上升，全肺容 积减少，使病变部位受压。
此法适用于肺部病变多，出血部位不肯定， 或肺上部的内带、中部和下部的病变出血。
首次注气量为1000 ～1500ml，视个体不同， 注气量不同，腹腔压力达到正压15cmH2O, 才能保证止血效果。
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局部用药：凝血酶200Ｕ或500Ｕ，喷洒出血 灶；0.1％肾上腺素0.3～0.5ml对准出血灶滴 入。
气囊导管止血：大咯血的出血灶多位于支 气管管壁，用支气管镜将Fogarty气囊导管送 入出血支气管，充水或充气压迫支气管， 下段出血可用吸引器吸引，同时可防止因 出血过多导致的血液溢入健肺，有效保护 了健肺的气体交换功能。
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适应症：对药物治疗效果不佳的顽固性大咯 血者，双侧病变或多部位出血，心肺功能较 差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔或大血 管者。
目的：明确出血部位；清除气道内的陈血； 配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法 进行有效地止血。
注意事项：操作时给予高流量吸氧；自鼻进 入，咽喉部不用局麻；先吸净气道、健侧支 气管积血后进入出血的支气管。
止咳：
对频发或剧烈咳嗽者可用缓止咳药，如可待因15~30mg口服；
肺功能不全者禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。
对老年、体弱、COPD、肺功能中度以上减退者，尽量不用镇咳药， 避免抑制咳嗽反射而导致窒息。
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大咯血时针对不同止血药物的作用机制选 择联合应用3-5种药物
环,其血管压力高,出血量大。
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四、机制
支气管疾病： 结核 支气管扩张 支气管癌
炎症病变 侵蚀大血管壁
邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤
咯血
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肺部疾病：
肺结核 肺脓肿 肺癌 侵蚀、破坏血管（小动脉）
空洞内假性动脉瘤
咯血
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大咯血患者的主要死亡原因是气道梗阻导 致窒息，其次为出血量过多导致失血性休 克，其中窒息是死亡的主要原因。
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萎陷疗法:人工气胸+人工气腹 应用支气管镜行局部止血 选择性支气管动脉栓塞术（BAE） 外科治疗
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人工气胸:
在患侧胸腔内人工注入气体,造成胸腔 内正压,使患侧肺压缩,从而出血部位受 压而达到止血目的。
此法适用于出血部位确定,首次注气量 为500-600ml
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+ 输注 冷沉淀2 ～ 6 U/d( 25 ± 5 mL/U) ，3 ～ 6d
+ 对于各种原因导致的大咯血，在 常规治疗 的基础上加用冷沉淀输注，均能够明显缩 短咯血持续时间，提高疗效
+ 需要继续观察研究
李发久、李承红等，大咯血患者的冷沉淀应用研究.内科急危重症杂志, 2018 , 24(2):158-159