2016稳定性冠心病患者口服抗血小板药物治疗中国专家共识解读
抗血小板治疗中国专家共识(一、二、三).pdf
抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三）一、前言中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。
共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。
二、抗血小板药物种类及药理作用动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。
血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。
1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。
阿司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。
阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。
阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。
在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。
阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。
嚼服阿司匹林，起效快．2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP受体：P2Y1、P2Y12和P2X1受体。
其中P2Y12受体在血小板活化中最重要。
最新：冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识要点
最新：冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识要点大量临床研究证实，在急性冠状动脉综合征（ACS）和/或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）的人群中应用双联抗血小板治疗（DAPT），较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件，如心血管病死亡、心肌梗死、缺血性卒中、支架内血栓等。
第一部分：DAPT策略一、DAPT方案概述血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发生发展过程中具有重要作用，因此抗血小板是治疗冠心病的关键。
血小板环氧化酶（COX）-1抑制剂：阿司匹林通过不可逆地抑制COX-1从而阻止血栓素A2的合成及释放，抑制血小板聚集；吲哚布芬可逆性地抑制COX-1，对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应较小、出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受患者的替代治疗。
P2Y12受体抑制剂：二磷酸腺苷（ADP）是血小板活化与聚集过程中的重要激动剂，P2Y12受体抑制剂能够阻碍ADP 与血小板表面受体结合，有效地减弱ADP的级联反应，降低血小板聚集效应。
目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。
二、DAPT实施中的缺血与出血风险评估1. 临床缺血与出血危险因素：临床常见的高缺血风险因素包括：既往心肌梗死或卒中史、心电图ST 段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等。
高出血风险因素包括：高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体重指数、合用口服抗凝药（OAC）等。
以上可供临床初步判断缺血和出血风险。
2. 缺血与出血风险评分：专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分，如PRECISE-DAPT评分和DAPT 评分（表5和6）。
（1）PRECISE-DAPT评分：（2）DAPT评分：3. 血小板功能检测：接受P2Y12受体抑制剂治疗时的血小板反应性对缺血和出血事件有中等程度的预测价值。
稳定型冠心病的治疗
稳定型冠心病的治疗稳定型冠心病，也称为稳定型心绞痛，是一种常见的冠心病类型。
稳定型心绞痛通常是由冠状动脉粥样硬化引起，导致心脏供血不足，从而引发胸痛和其他症状。
本文将探讨稳定型冠心病的治疗方法。
药物治疗是稳定型冠心病的基础治疗手段，主要通过药物作用来改善心肌缺血，缓解症状，预防心肌梗死和死亡。
常用的药物包括：（1）抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可以抑制血小板聚集，预防血栓形成。
（2）硝酸酯类药物：如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等，可以扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解胸痛症状。
（3）β受体拮抗剂：如美托洛尔、普萘洛尔等，可以降低心率，减少心肌耗氧量，缓解心绞痛症状。
（4）钙通道阻滞剂：如维拉帕米、地尔硫卓等，也可以扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解心绞痛症状。
生活方式改变是稳定型冠心病治疗的重要部分，包括饮食调整、戒烟限酒、适当运动等。
饮食方面应低盐、低脂、低糖，多吃蔬菜水果，少吃油腻食物；戒烟限酒，避免过度饮酒；适当运动，如散步、慢跑、游泳等，有助于提高心肺功能，改善心肌缺血。
对于药物治疗和生活方式改变无法控制的稳定型冠心病患者，可以考虑手术治疗。
常用的手术方法包括冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥手术。
冠状动脉介入治疗是通过导管将球囊或支架放置在狭窄的冠状动脉处，扩张血管，改善心肌供血；冠状动脉搭桥手术是通过移植血管绕过狭窄的冠状动脉段，为心肌提供新的血液供应。
稳定型冠心病的治疗需要综合考虑药物治疗、生活方式改变和手术治疗等多种手段。
患者应根据自身病情和医生建议选择合适的治疗方法。
定期进行体检和复查，及时发现并控制危险因素，预防病情恶化。
稳定型冠心病（也称为稳定型心绞痛）是一种常见的冠状动脉疾病，其特点是反复发作的胸痛，通常由体力活动或情绪激动诱发。
以下是稳定型冠心病临床路径的概述。
症状识别：稳定型心绞痛通常表现为压迫、发闷或紧缩性的胸痛，可伴有胸闷、心悸、呼吸困难等症状。
胸痛通常持续数分钟，休息或用硝酸甘油后可缓解。
抗血小板治疗专家共识
急性冠脉综合征：STEMI
• 3.需用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂的情况：①冠脉 造影见大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的 并发症；②高危或转运PCI患者，
• 4.对计划性CABG，建议至少停用氯吡格雷5天， 除非紧急手术。
• 注意：研究发现，与300mg氯吡格雷负荷量相比， 600mg负荷量的主要心血管不良事件发生率下降 34%，不增加严重出血风险。900mg负荷量未显 示更强的血小板聚集抑制作用，为增加出血事件， 也未增加临床获益。
冠脉血运重建术后的抗血小板治疗
• 2.CABG后抗血小板治疗： • 临床推荐： • 1.CABG前抗血小板治疗：①术前阿司匹林100-
300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药； ②使用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂增加出血，应短时 间静脉内应用，并在术前2-4小时停用。 • 2.CABG后抗血小板治疗：①术前未服用阿司匹林， 术后6小时内开始口服，75-150mg/d；②对阿司匹林 有禁忌症者，用氯吡格雷75mg/d；③阿司匹林联合 氯吡格雷常规应用于CABG后缺乏证据。④PCI后的 CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治 疗。
• 临床推荐：1.所有患者立即口服阿司匹林300mg 75100mg/d长期维持。在禁用阿司匹林患者应用氯吡格 雷代替。
• 2.使用阿司匹林的基础上，尽早给呀氯吡格雷负荷量 300mg（保守治疗患者）或600mg（PCI患者），然 后75mg/d，至少12个月；
• 3.需用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂的情况：a.冠脉造影： 大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症。b .拟 行PCI的高危而出血风险较低的患者。
冠脉血运重建术后的抗血小板治疗
• 1.PCI后的抗血小板治疗： • 临床推荐：1.如无禁忌症，PCI后阿司匹林75-
抗血小板治疗中国专家共识
(一) 、抗血小板药物种类及药理作用
1、血栓素A2抑制剂：如阿司匹林。机制：通过环氧化物酶 作用直接抑制血栓素A2合成，抑制血小板粘附聚集。口服后吸 收迅速，1小时后达血药浓度峰值。嚼服阿司匹林起效更快。 排泄：以游离水杨酸从肾脏排泄。 2、二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂：如氯吡格雷。
机制：①ADP存在于血小板中，与止血和血栓形成有关。
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2、出血并发症的预防处理
①阿司匹林所致出现部位主要是胃肠道， 建议联合应用PPI或H2受体拮抗剂，根除幽 门螺杆菌。
②有消化道出血和溃疡病史的患者，奥美
拉唑与氯吡格雷相互作用可能并不影响临床 效果，但应该尽量选择与氯吡格雷相互作用 少的PPI，不建议选择奥美拉唑。
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(2)STEMI(急性ST段抬高心梗)
临床推荐： ①所有患者立即口服阿司匹林300 mg，75-100mg/d长期维 持。不能耐受阿司匹林，氯吡格雷可作为替代。 ②在使用阿司匹林基础之上：a.溶栓患者，尽快口服氯吡 格雷150mg(≤75岁)或75mg (≥75岁)，维持量75mg/d；b.PCI 患者，口服氯吡格雷300-600mg，然后75mg/d，至少12月；c. 未接受再灌注的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月 ③需用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂的情况：a.冠状动脉 造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；b. 高危PCI的患者。
抗血小板治疗中国专家共识
（中华心血管病杂志2013年3月）
抗血小板治疗的规律
抗血小板治疗力度的发展趋势：由弱到强 表现在： ①无抗血小板治疗 ②阿司匹林单独应用 ③阿司匹林与ADP受体拮抗剂双联应用 ④联合静脉应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮 抗剂 结果：“天花板效应”----治疗效果逐渐提升， 但是仍存在残存风险，部分比例病人仍会发生血栓 事件。
【专家共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理【中国专家共识】摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。
该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%［1］，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%［2, 3, 4］。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件［5］。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险［6］。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
近年来，欧洲［7, 8, 9］及北美［6, 10, 11］相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。
我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。
抗血小板治疗中国专家共识
抗血小板治疗中国专家共识1.阿司匹林在心脑血管疾病的一级预防：合并下述3项及以上危险因素者，建议ASA 75-100mg/d：1)男性≥50岁或女性绝经后；2)高血压（BP控制到＜150/90mmHg，否则出血风险大）；3)糖尿病；4)高胆固醇血症；5)肥胖（BMI≥28）；6)早发心脑血管疾病家族史（男＜55岁，女＜65岁）；7)吸烟；另外，合并CKD的高血压患者建议使用ASA。
不符合上述标准的低危人群或出血高风险人群，不建议使用ASA;30岁以下或80岁以上人群缺乏ASA一级预防获益的证据，须个体化评估。
所有患者使用ASA前应权衡获益/出血风险比。
不能耐受者，可用氯吡格雷75mg/d替代。
2.胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，应联合PPI或H2拮抗剂，但氯吡格雷不建议与奥美拉唑、埃索美拉唑联用。
溃疡病活动前或幽门螺杆菌阳性者，应先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌。
3.抗血小板药物引起的出血，输血对预后可能有害，应在个体化评估后实施。
血液动力学稳定，红细胞压积＞25%或Hb＞70g/L 不应输血。
目前没有逆转抗血小板药物活性的有效方法，输注新鲜血小板是唯一可行的办法。
4.缺血性卒中再发的高危患者，如无高出血风险，卒中或TIA后的第一个月内，ASA 75mg/d+氯吡格雷75mg/d优于单用ASA.5.口服抗血小板药物的患者，需行非心脏外科的手术，在评估出血—缺血、风险—获益时，仅限于冠心病的患者，不包括缺血性脑卒中。
TIA的二级预防以及抗血小板药物的一级预防。
换句话说，除冠心病患者抗血小板治疗术前需评估出血—缺血的风险外，其他情况应用抗血小板药物的，术前可直接停用，不需评估。
6.冠心病围手术期缺血、出血评估：缺血：GRACE或TIMI风险评分系统出血：CRUSADE风险评分7.心衰伴明确动脉粥样硬化疾病（如冠心病、糖尿病、缺血性卒中）的患者可用低剂量ASA或氯吡格雷。
扩张型心肌病，如无其他适应证，不抗血小板治疗。
抗血小板治疗中国专家共识PPT精
HR=0.81 P＜0.001
12.1%
9.9%
2.4%
1.8%
行PCI的ACS的患者13,000例
15个月
TIMI 大出血
生命危险
非致死性
致死性
颅内出血
HR
0.32
1.52
1.25
4.19
1.12
P
0.03
0.01
0.23
0.002
0.74
NNH=167
事件率（%）
CURE研究显示 NSTEMI/UA 药物治疗患者显著的临床净获益
急性冠状动脉综合征(STEMI)
临床推荐： (1)立即嚼服阿司匹林300 mg，长期维持剂量75-100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。 (2)使用阿司匹林的基础上：①接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150 mg（年龄≤75 岁）或75 mg（年龄>75岁），维持量75 mg/d；接受直接PCI 患者，口服氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持量75 mg/d，至少12 个月；②发病12 h 后接受PCI的患者，参照直接PCI 用药；③接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24 h内口服300 mg负荷量，24 h后口服300- 600mg 负荷量，维持量75 mg/d，至少12 个月；④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少12 个月
PLATO 研究:替格瑞洛较氯吡格雷安全性无差异
事件率（%）/年
PLATO 大出血
TIMI 大出血
输入红细胞
PLATO 生命 危险/致死性出血
致死性出血
P值:NS
冠心病特殊人群的抗血小板治疗 (高龄患者≥75岁)
稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识
稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识收藏来源：中华医学网2016-03-07 09:30A~ A+稳定性冠心病（SCAD ）长期治疗目的是改善冠状动脉供血缓解缺血症状，以及在抗动脉粥样硬化治疗基础上予抗血小板治疗以减少血栓形成事件并降低死亡率。
SCAD抗血小板治疗策略的变化源于对动脉粥样硬化病变过程的深入理解。
《稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识》借鉴欧美指南并回顾该领域研究证据，帮助临床医生进一步认识和全面评估抗血小板治疗的获益与风险，根据SCAD患者不同特点合理选择抗血小板治疗策略，更好地降低血栓事件和出血事件风险，改善患者生存率。
一、S CAD的定义和风险评估SCAD涵盖了除急性冠状动脉综合征（ACS）以外的冠心病病程中的各个阶段。
SCAD患者应根据危险因素、伴随疾病并借助辅助检查进行综合危险评估，在此基础上采用不同治疗策略。
预后不良的危险因素包括：糖尿病、高血压、高龄、吸烟、总胆固醇升高等。
合并慢性肾脏疾病、周围血管疾病、有症状和体征的心力衰竭、心肌梗死病史、冠状动脉复杂病变、近期发生心绞痛或加重以及心绞痛严重程度等均是评估SCAD患者危险程度的重要因素。
此外，还可结合患者特点有选择性地采用左心室功能评价、负荷超声心动图和冠状动脉造影等检查进一步评估缺血风险。
SCAD患者如伴左心室功能减低［左心室射血分数（LVEF）<50%］，负荷超声心动图显示多个节段室壁运动异常（左心室17节段中》3个节段），冠状动脉造影发现左主干病变以及3支血管近端病变等，均提示预后不良。
二、抗血小板药物作用机制及临床应用目前，临床中用于冠心病抗血小板治疗的药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及糖蛋白（GP）H b/m a受体抑制剂。
P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶（氯吡格雷、普拉格雷）和非噻吩吡啶类（替格瑞洛），普拉格雷尚未在中国上市。
而磷酸二酯酶抑制剂（如双嘧达莫和西洛他唑）尚无在SCAD治疗的证据。
最新：冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读
最新：冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读双联抗血小板治疗（DAPT）是急性冠脉综合征（ACS）患者二级预防治疗的基石[1]。
如何全面、正确地评价患者的缺血和出血风险及如何基于风险分级，并结合患者的不同治疗方式、疾病状态等，制定适合ACS患者的DAPT策略，是广大临床医师普遍关注的问题，同时也是提高ACS患者抗栓治疗临床获益的切入点。
近日，由解放军北部战区总医院韩雅玲院士牵头，中华医学会心血管病学分会组织中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组及介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及冠心病与动脉粥样硬化专业委员会联合制定的《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》[1]（以下简称“共识”）正式发布！该共识的发布具有重要的临床指导意义，对DAPT实施中缺血和出血的评估、ACS患者的DAPT方案制定及调整等方面作了详尽的阐述。
DAPT是ACS患者药物治疗的重要部分ACS指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。
其中，血小板的黏附、激活与聚集在ACS血栓形成的发生发展过程中具有重要作用，抗血小板是治疗ACS的关键[2]。
ACS的病理特点决定了其需要更为高效的抗血小板治疗，故30年来针对更高效抗血小板治疗的探索从未间断。
从80年代阿司匹林的应用，证实抗血小板的有效性，奠定了抗血小板治疗的基石[3]；90年代噻氯匹定的使用，证实了DAPT的有效性[4]；到2001年CURE研究证实氯吡格雷的疗效及优异的耐受性，正式标志着ACS双联抗血小板治疗时代的开启[5]；随后，2007年研究发现普拉格雷起效快，抗血小板效果更充分，开启了更高效的抗血小板治疗[6]。
但是，从阿司匹林到氯吡格雷，抗血小板药物都存在一些如消化道不良反应、疗效的个体差异大等弊端，直至2009年替格瑞洛的出现[7-9]。
血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识(2016)
颅内出血、 腹膜后出血、 心包积血、 肺出血和脊柱硬膜外出血 GPI 停药后血小板功 等较为罕见。当患者面临外科手术时 ， 能很快恢复， 不会增加围手术期出血发生率 。 所有应用 GPI 的患者建议使用 CＲUSADE 评分评估出血风险（ 表 1 ～ 2 ） ， 对 评分为高危的患者谨慎选择适应证和药物剂量 ， 规范治疗可 更大程度地降低出血并发症风险 。 表1
预测因子
， 通常维持
36h， 可适 当 延 长。 非 PCI 患 者： 起 始 30min 滴 注 速 度 为
－1 －1 0. 4 μg · kg － 1· min － 1 ， 维持滴注速率为 0. 1 μg·kg ·min ， 维
持 48 ～ 108h。 2 ） 冠状动脉内给药： 给药通常在冠状动脉造影后支架植 入前， 在导丝通过病变后或球囊扩张前 ， 可通过指引导管给 药。PCI 术中冠 状 动 脉 内 推 注 替 罗 非 班 的 推 荐 剂 量 ： 10 ～ 25 μg / kg 推注， 可分次推注， 此后静脉滴注 0. 075 ～ 0. 15 μg· kg － 1· min － 1 ， 维持 36h 或适当延长。 上述两种给药途径对于肾功能不全的患者 ， 肌酐清除率 ＜ 30mL / min 时给药剂量宜减半。 （ 2 ） 依替巴肽 对于肾功能正常的 ACS 患者， 诊断后尽早快速静脉推注
［2 ］ 9 3
心率 （ bpm）
91 ～ 100 101 ～ 110 111 ～ 120 ≥ 121 男性 女性 是 否 否 是 否 是 ≤ 90 91 ～ 100 101 ～ 120 121 ～ 180 181 ～ 200 ≥ 201
性别 心力衰竭体征 血 管 疾 病 病 史 （ PAD 或 脑 卒 中病史） 糖尿病
《抗血小板治疗中国专家共识》
天
0
氯吡格雷标准剂量
15% RRR
氯吡格雷加倍剂量
HR 0.85 95% CI 0.74-0.99
P=0.036 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
天
Mehta S R, Tanguay J F, Eikelboom J W, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial[J]. The Lancet, 2010, 376(9748): 1233-1243.
《抗血小板治疗中国专家共识》
中华医学会心血管病学分会和中 华心血管病杂志编辑委员会根据 近年来抗血小板治疗药物相关临 床实验结果，综合国内外多家权 威机构发布的最新指南和我国心 脑血管疾病防治的现状，组织相 关专家撰写了《抗血小板治疗中 国专家共识》，并发表在2013年3 月的《中华心血管病》杂志上
氯吡格雷 标准剂量 加倍剂量 N= 8684 N=8548
0.5 1.1 0.8 0.15 0.035 0.91 0.1
0.5 1.6 1.1 0.07 0.046 1.35 0.1
危险比
1.06 1.44 1.39 0.47 1.35 1.49 1.69
95% CI
P
0.70-1.61 1.11-1.86 1.02-1.90 0.18-1.23 0.30-6.04 1.11-1.98 0.61-4.7
稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识解读
稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识解读据中国心血管病报告，随着社会经济的发展，国民生活方式发生了巨大的变化，加上人口老年化及城镇化加速，目前心血管病发病呈持续上升趋势，而且心血管疾病占居民疾病死亡构成的40％以上，为我国居民的首要死因，冠心病为我国目前心血管疾病的首要病因。
冠心病为进展性疾病，具有慢性迁延、复发等特点，虽然目前冠心病介入技术非常成熟，急性期患者病死率得到有效控制，但是出院后临床随访终点不尽如意，6月内死亡、卒中、再住院率高达25％，4年累积病死率达22.6％，其中一半病因为再发心肌梗死。
眼下，我们必须思考如何解决我们所面临的困境，心脏康复可以认为是一个有效的解决手段。
WHO对心脏康复的定义：确保心脏病患者获得最佳的体力、精神、社会功能的所有方法的总和,以便患者通过自己的努力在社会上尽可能恢复正常的功能,过一种主动的生活。
心脏康复的内容包括药物治疗、医学评估、运动训练、心理和营养咨询、教育及危险因素控制等方面的综合医疗。
为了便于我国心脏康复的宣传及实施落地，我国心脏康复的领军人物-胡大一教授提出心脏康复的五大处方（药物处方、运动处方、心理处方、营养处方、戒烟处方）。
药物处方目标是实现有效的药物治疗，有效的药物治疗是冠心病实施心脏康复的基础，包括规范有效的药物选择、优化的药物剂量、评价药物的效果、主动管理药物的相互作用及不良反应、提高患者用药的依从性、临床药师的参与等。
通过药物处方的管理，不仅实现有效的药物治疗，而且体现医疗服务的内涵。
因此中国康复医学会心血管病专业委员会组织有关心血管病预防与康复专家撰写了《稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识》，《稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识》主要介绍冠心病药物处方管理所应注意的问题，而不是具体介绍冠心病药物的具体用法。
《稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识》，以下简称《共识》，主要讲述了稳定性冠心病心脏康复药物处方管理应注意的七大问题:1、遵循指南规范选择冠心病药物冠心病的治疗药物包括两大类：改善预后的药物与改善症状的药物，改善预后的药物有：抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）、他汀类调脂药、ACEI或ARB、β受体阻滞剂。
稳定性冠心病康复治疗与护理实践中国专家共识解读PPT课件
减少食盐和含盐高的调味品摄入，有助于 控制血压和预防水肿。
生活方式改善建议
戒烟限酒
劝导患者戒烟，避免吸入二手烟；限制饮酒量，避免过量饮酒对心 脏的损害。
适量运动
根据患者病情和体力状况，制定个性化的运动计划，如散步、慢跑 、游泳等有氧运动，有助于提高心肺功能和促进血液循环。
保持心理平衡
关注患者心理健康，提供心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁 等不良情绪。
05 实施路径与政策支持建议
建立多学科协作团队模式
组建心脏康复团队
包括心血管内科医师、心脏康复医师、心脏康复护士、营 养师、心理治疗师、运动治疗师等多学科专业人员，共同 为患者提供全面的康复治疗和护理服务。
建立协作机制
明确团队成员的职责和分工，制定协作流程和沟通机制， 确保患者信息的及时传递和有效沟通。
药物治疗选择原则及副作用管理
药物治疗选择原则
稳定性冠心病患者的药物治疗应遵循个体化、精准化的原则，根据患者的具体 病情和合并症选择合适的药物。
副作用管理
在药物治疗过程中，应密切关注药物的副作用和不良反应，及时调整药物剂量 或更换药物。同时，应教育患者识别药物副作用和正确处理方法。
心理干预效果评价及挑战应对
提供了具体的康复治疗与护理措施
共识详细阐述了稳定性冠心病患者的康复治疗与护理措施，包括药物治疗、非药物治疗、心理干预、生 活方式调整等方面，为医护人员提供了全面的治疗与护理方案。
未来发展趋势预测与挑战分析
个体化治疗与护理方案的进一步推广
随着精准医疗的发展，未来稳定性冠心病患者的治疗与护理将更加注重个体化方案的制定和实施，以 满足不同患者的需求。
。
03 稳定性冠心病护理实践
饮食指导原则及实施步骤
2016中国心脏内外科专家共识
中国心脏内、外科冠心病血运重建专家共识2016中国心脏内外科冠心痛血运重建专家共识《中国心脏内外科冠心病血运重建专家共识》编写组成员(按姓氏汉语拼音排序)专家组成员：陈步星(首都医科大学附属北京天坛医院) 陈红(北京大学人民医院) 陈鑫(南京市第一医院) 陈韵岱(解放军总医院) 程兆云(河南省人民医院) 董然(首都医科大学附属北京安贞医院) 高传玉(河南省人民医院) 葛均波(复旦大学附属中山医院) 谷天祥(中国医科大学附属第一医院) 郭惠明(广东省人民医院) 郭丽君(北京大学第三医院) 韩雅玲(沈阳军区总医院) 霍勇 (北京大学第一医院) 刘惠亮(武警总医院) 刘宇扬(首都医科大学附属北京安贞医院) 聂绍平 (首都医科大学附属北京安贞医院) 沈珠军(北京协和医院) 史冬梅(首都医科大学附属北京安贞医院)孙寒松(中国医学科学院阜外医院) 陶凉(武汉亚洲心脏病医院) 万峰(北京大学第三医院) 王乐丰(首都医科大学附属北京朝阳医院) 王嵘(解放军总医院) 吴永健(中国医学科学院阜外医院) 许建屏(中国医学科学院阜外医院) 薛松(上海交通大学附属仁济医院) 杨新春(首都医科大学附属北京朝阳医院) 杨跃进(中国医学科学院阜外医院) 尤斌(首都医科大学附属北京安贞医院) 张抒扬(北京协和医院) 赵强(上海交通大学医学院附属瑞金医院) 郑哲(中国医学科学院阜外医院) 周玉杰(首都医科大学附属北京安贞医院) 周新民(中南大学湘雅二医院)文字组成员：贾硕(首都医科大学附属北京安贞医院) 于一(首都医科大学附属北京安贞医院) 朱云鹏(上海交通大学医学院附属瑞金医院)背景冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是目前威胁人类健康的主要疾病之一，冠状动脉病变程度往往决定患者血运重建策略。
复杂冠状动脉病变患者常合并较高的猝死发生率，治疗预后不佳。
冠状动脉旁路移植术(CABG)被认为是治疗冠心病，尤其是复杂病变的首选术式。
几十年来，CABG先后发展出体外循环下旁路移植、非体外循环下心脏不停跳旁路移植、全动脉化旁路移植、小切口旁路移植、机器人辅助旁路移植、杂交手术等术式。
冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读
冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读抗血小板是治疗冠心病的关键。
在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防缺血风险升高的冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石。
如何选择药物？何时启动或停止双抗治疗？DAPT疗程如何选择？近日，我国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》发布，对于规范DAPT在冠心病中的应用作了详细推荐。
双抗治疗策略目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。
1.缺血与出血风险评估表1总结了评估PCI患者血栓事件风险的临床因素。
PRECISE-DAPT评分和DAPT评分等专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分。
表1 PCI患者中高危血栓事件风险评估不建议常规进行血小板功能和基因分型检测以指导抗血小板策略选择。
在特定的情况下，高缺血风险患者可以进行血小板功能指导的DAPT升阶治疗，高出血风险患者可以进行血小板功能和基因分型检测指导的DAPT降阶治疗。
表2 P2Y12受体抑制剂降阶治疗推荐2.DAPT疗程高出血风险的冠心病患者可考虑缩短DAPT疗程，高缺血风险的冠心病患者可考虑延长DAPT疗程。
3.P2Y12受体抑制剂之间的转换对于需要转换为替格瑞洛的ACS急性期患者，无需考虑原有抗血小板治疗方案，可即刻给予负荷剂量180 mg，继以维持剂量90 mg bid治疗。
在稳定型冠心病或慢性期ACS患者中由氯吡格雷75 mg qd转换为替格瑞洛90 mg bid 或60 mg bid时，无需给予替格瑞洛负荷剂量。
在充分权衡患者的出血和缺血风险后，将替格瑞洛降级为氯吡格雷可能是合理的策略，尤其对于急性期后稳定的患者。
考虑到替格瑞洛的半衰期及新的血小板释放入血所需时间，建议在替格瑞洛末次给药24 h后给予氯吡格雷负荷剂量300~600 mg图1 冠心病患者中替格瑞洛与氯吡格雷间的相互转换4.减少出血的关键措施表3 DAPT期间减少出血风险的措施推荐慢性冠脉综合征的抗血小板治疗抗血小板治疗是慢性冠脉综合征（CCS）二级预防的基石之一。
冠心病双联抗血小板治疗基本策略-最新中国专家共识建议(一)
冠心病双联抗血小板治疗基本策略——最新中国专家共识建议（一）温馨提示：试题从题库中随机抽取生成。
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单选题：每道题只有一个答案。
1.斑块破裂侵蚀、血栓形成是冠脉事件发生的最主要病理过程A.正确B.错误2.以下对于双联抗血小板治疗的建议表述错误的是A.对于缺血风险高且出血风险低的患者，应考虑缩短DAPTB.高出血风险的冠心病患者可考虑缩短DAPT疗程C.目前还没有针对药物涂层球囊治疗或BRS置入后DAPT最佳持续时间的临床研究D.BRS治疗患者进行的最大规模RCT中，推荐DAPT至少12个月3.2001年，CURE研究（）+阿司匹林较阿司匹林显著减少缺血事件A.普拉格雷B.替格瑞洛C.阿司匹林D.氯吡格雷4.阿司匹林30—50mg/d的剂量即可使环氧化酶-1（Cox-1）完全失活，并抑制血栓素的产生。
A.正确B.错误5.以下属于替格瑞洛作用特点的是A.双重抑制B.可逆结合C.作用快速、强效、一致D.以上都是6.阿司匹林在胶原蛋白介导的血小板聚集过程中起到重要作用，而P2Y12受体拮抗剂可以阻断这一进程。
A.正确B.错误3.低剂量阿司匹林（75-325mg/d）降低21%的心血管事件，包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中和心血管死亡A.正确B.错误4.血小板粘附在血管内皮受损区域，并被激活，继而聚集形成血小板血栓（）A.正确B.错误5.阿司匹林可降低稳定性心血管疾病患者（）的心血管事件风险A.15B.21C.30D.353.抗血小板的药物有（）A.阿司匹林B.氯吡格雷C.普拉格雷D.以上均正确5.根据PLATO研究显示与氯吡格雷相比，（）显著降低主要疗效终点达16%A.普拉格雷B.替格瑞洛C.阿司匹林D.氯吡格雷6.（）是PCI双联抗栓的治疗基础A.普拉格雷B.替格瑞洛C.阿司匹林D.氯吡格雷4.高出血风险患者（如既往大出血和/或既往出血性卒中、贫血、双通路抗栓治疗过程中出现临床有意义的出血）可以进行血小板功能和基因分型检测指导的DAPT降阶治疗。
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4．临床推荐： (1)无禁忌证者，阿司匹林75～100 mg／d长期治 疗； (2)若不能耐受阿司匹林，建议服用氯吡格雷75 mg／d，或替格瑞洛60/90 mg 2次／d； (3)血栓高危患者如出血风险不高，如心肌梗死病 史且伴有1项危险因素：年龄65岁以上、糖尿病、2 次心肌梗死、多支病变、肾功能异常(肌清除率<60 ml／min)，且出血风险较低的患者可考虑采用阿司 匹林联合替格瑞洛(60 mg 2次／d)长期治疗，治疗 期间严密监测出血。
"无血栓，无事件"
SCAD患者长期抗血小板治疗至关重要。同时，抗血小
板治疗必然伴随出血风险。因此，应基于不同个体的血栓和
出血危险采用不同抗栓治疗强度。
血栓
出血
主要内容
一、SCAD的定义和风险评估
二、抗血小板药物作用机制及临床应用 三、SCAD患者抗血小板治疗的研究证据及临床推荐 四、SCAD特殊人群的抗血小板治疗 五、出血并发症及处理 六、抗血小板药物反应多样性及评价
五、消化道出血高危人群
所有长期抗血小板治疗的患者，均应该评估消化道不良反应的风险。 如患者具备 1项以上下列因素：消化道出血和或溃疡病史、双联抗 血小板治疗或联合口服抗凝药物；或具备2项以上下列危险因素：65岁 以上、有消化不良或有胃食管反流症状；合用非甾体抗炎药或糖皮质激 素等。应积极采取预防性治疗，如筛查并根治幽门螺旋杆菌，给予抑酸 药物和胃黏膜保护剂。活动性消化道出血稳定后，可重新启动抗血小板 治疗，并严密监测出血复发，如便潜血和血常规等。
ACS患者：PLATO研究结果显示，替格瑞洛治疗12个月在不增加主
要出血的情况下，较氯吡格雷进一步显著降低ACS患者的心血管死亡/心
肌梗死/卒中复合终点事件风险达16%，同时显著降低心血管死亡达21%。 基于替格瑞洛治疗给ACS患者带来的获益，国内外的相关指南均推荐，
替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治疗。而在欧洲心脏病协会的两个权
六、择期非心脏外科手术围术期
为减少外科手术围术期心脏并发症风险， 在术应首先评估手术紧迫性、出血风险和 心血管事件风险。
出血危险较低的患者，可继续服用阿司匹林。如患者 进行小型牙科手术、皮肤科操作、白内障手术等出血风险 低的手术，综合评估后可继续服用。 如手术相关出血风险高，应术前停用抗血小板药物。 通常术前停用P2Y12受体拮抗剂，氯吡格雷和替格瑞洛至 少5 d。 术前需停用所有抗血小板治疗的患者，如血栓风险高， 可给予静脉抗血小板药物GPllb／IUa受体拮抗剂“桥接”， 优于低分子肝素。术后尽快恢复口服抗血小板治疗。
威指南(2011年ESC NSTE-ACS 指南和2012年的STEMI指南)中更是指 出，在不能接受替格瑞洛治疗的患者中才能使用氯吡格雷。
三、 SCAD患者抗血小板治疗的研究证据及临床推荐
一、非血运重建患者 1．阿司匹林：
抗栓试验协作组(A1Tr)荟萃分析显示，在高危血管病患者中，阿司匹林治
疗可使非致命性心肌梗死降低34％，非致命性卒中降低25％及死亡事件发生
2016稳定性冠心病口服抗血小板 药物治疗中国专家共识解读
赣南医学院第一附属医院心内一科 廖家有
目的
稳定性冠心病(stablecoronaryarterydisease，SCAD)长期治疗目的是改 善冠状动脉供血缓解缺血症状，以及在抗动脉粥样硬化治疗基础上予抗血小 板治疗以减少血栓形成事件并降低死亡率。
对于心脏事件危险较高的患者，建续存在缺
血症状伴左主干病变或严重多支近端病变的患
(二)冠状动脉旁路移植术(CABG) 抗血小板治疗可提高CABG术后移植血 管通畅率和患者生存率。阿司匹林应于术 前在患者住院时或冠心病明确诊断后开始 使用。
临床推荐： 1.CABG术前，阿司匹林100-300 mg／d，正在服用阿司匹林 者术前不需停药。 2.择期手术患者，术前应该停用氯吡格雷或替格瑞洛至少5 d。 3.CABG术后。术前未服用阿司匹林者，术后6 h内给予阿司匹 林100—300 mg／d，此后长期服用。 4.阿司匹林禁忌者。氯吡咯雷75 mg／d或替格瑞洛60～90 mg 2次／d替代；阿司匹林(75-100 mg／a)联合1种P2Y12受体拮 抗剂治疗1年。
临床中用于冠心病抗血小板治疗的药物：
1.主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及糖蛋白GPlI b／Ⅲa受体抑制剂。P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶 (氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)。 2.磷酸二酯酶抑制剂(如双嘧达莫和西洛他唑)尚无在SCAD 治疗的证据。
一、阿司匹林
1.阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶一1，从而阻止 血栓烷A2的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作用。 2.剂量：如需负荷剂量为300 mg，长期治疗的推荐剂量 为75～100 m/d。
3.不良反应：阿司匹林常见的不良反应是胃肠道不适和消 化道出血，出血危险与剂量相关。
二、氯吡格雷
1. 作用机制：氯吡格雷属噻吩吡啶类，不可逆地抑制血小 板二磷酸腺苷(ADP)受体，从而抑制活化血小板释放ADP所 诱导的血小板聚集。氯吡格雷是前体药物，需肝脏细胞色素 P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。 2.剂量：如需负荷剂量为300～600 mg，维持剂为75 mg/d。 3.主要不良反应为出血(严重出血事件的发生率为1.4％)、胃 肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和感觉异常，少数患者 有过敏反应，表现为荨麻疹、瘙痒。
二、高龄
年龄既是血栓也是出血的危险因素。随着年龄增长，肝 肾功能减退，合并疾病多，联合用药多，临床研究中人选 高龄患者(>75岁)也较少，给临床抗血小板治疗决策带来 挑战。高龄患者抗血小板治疗的决策不但考虑生理年龄， 还应全面评估抗血小板治疗的获益与出血风险，根据患者 的一般状态、认知情况、合并疾病、预期寿命、患者意愿 和期望等个体化处理。
三、慢性肾功能不全(CKD)患者 PCI后接受阿司匹林、氯吡格雷和GP II b／llIa受体拮抗剂联合治疗的CKD患者随肾 功能不全分级增高，出血增加。
四、出血病史患者 具有出血性疾病史的患者接受抗血小板 治疗出血风险明显较高，尤其是出血性卒 中，抗栓治疗策略应与相关学科如神经科 共同决策，个体化处理。目前没有指南明 确界定，何时可以安全重启抗血小板治疗。
但与氯吡格雷比较，替格瑞洛具有起效快、个体差异小等优势。如患者为血栓
高风险，如糖尿病、多支病变可考虑使用。
临床推荐： (1)术前规律服用阿司匹林联合1种P2Y12受体拮抗剂至少5 d。
(2)术前未规律服用阿司匹林者。负荷剂量阿司匹林150-300 mg。
(3)术前未规律服用氯吡格雷者，至少术前2 h负荷600mg或术前
一、SCAD的定义和风险评估
SCAD涵盖了除急性冠状动脉综合征(ACS) 以外的冠心病病程中的各个阶段。
• 预后不良的危险因素包括：糖尿病、高血压、高龄、吸烟、 总胆固醇升高等。 • 客观检查提示预后不良：心脏彩超（LVEF)<50％。多节 段室壁运动异常）、冠脉造影术（三支病变，左主干病变）
二、抗血小板药物作用机制及临床应用
金属支架术后1个月，药物洗脱支架(DES)
术后12月。
临床推荐：
所有患者如无禁忌证。PCI术后应联合使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂。 （1)阿司匹林75-l00mg／d长期治疗； (2)选择1种P2Y12受体拮抗剂。氯吡格雷75 mg／d或替格瑞洛60一90mg 2次／ d； (3)双联治疗疗程取决于患者血栓风险、出血风险和置入支架种类。置入BMS 患者术后双联抗血小板治疗至少1个月；置入DES患者术后双联抗血小板治疗 至少12个月，置入第1代DES术后可考虑延长治疗。置入第2代DES且出血风 险高可考虑缩短治疗，至少6个月。血栓风险高而出血危险低的患者可延长双 联抗血小板治疗。治疗过程中定期评估出血风险并调整治疗。出血高危患者。 应该个体化处理。
PCI术后SACD患者：应避免过早停用P2Y12受体拮抗剂 ，尽量推迟手术到患者完成双联抗血小板治疗疗程。 建议如下： 接受球囊扩张及置入BMS的患者，应分别推迟到PCI术 后14 d和30 d。 置入DES患者，最好推迟至PCI术后1年，最少6个月。 如术前必须停止P2Y12：受体拮抗剂，在可能的情况下 建议继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12受体拮抗剂 治疗。
2.剂量：如需负荷剂量为180 mg，维持剂量为90 mg 2次／d或60mg 2次/d。 3.不良反应：出血可表现为轻微或严重出血。此外， 还有呼吸困难，胃肠道症状如呕吐、腹泻、腹痛、 恶心等。
呼吸困难通常为轻、中度，与剂量相关。部分患者无 需停药可缓解，合并哮喘／慢性阻塞性肺疾病患者在替格 瑞洛治疗中发生呼吸困难的绝对风险可能加大，应慎用。 临床研究显示替格瑞洛可致缓慢心律失常，心动过缓 患者慎用。
三、替格瑞洛 1．作用机制： 替格瑞洛为新型P2Y12受体拮剂，直接、可逆 性地抑制血小板P2Y12受体，无需代谢活化。替 格瑞洛血浆半衰期为8～12 h，需每日药2次。服 用负荷剂量替格瑞洛后30 min内即显著抑制血小 板活性，达到最大药效需2 h，用药后血小板功能 恢复快。替格瑞洛除了作用P2Y12受体外，还可 抑制红细胞对腺苷的再摄取，血清腺苷具有抗血 小板和扩张血管作用，但同时呼困难和心动过缓 等不良反应增加。
替格瑞洛180 mg(明确需行PCI)，如支架内血栓高危(如左主干
支架、氯吡格雷治疗期间发生支架内血栓形成、多支架)可选择 替格瑞洛180mg。出血高危或高龄患者个体化处理。 (4)术前规律服用氯吡格雷(明确需行PCI)，可考虑再次负荷300 mg，出血高危或高龄患者个体化处理。
2．PCI术后： 择期PCI术后根据置入支架的种类决定双 联抗血小板治疗疗程，国内外指南建议裸
四、 SCAD特殊人群的抗血小板治疗
一、SCAD高危患者
SCAD患者抗血小板治疗的原则是平衡获益和风险，血栓高危患者 可从长期双联抗血小板治疗中获益。DAPT研究和PEGASUS、TIMI 54研究结果提示，无论是否接受血运重建治疗，稳定性冠心病高危患 者如出血危险较低，可考虑长期双联抗血小板治疗。包括具有下列临 床危险因素的患者，如心肌梗死病史、糖尿病、慢性肾病，或冠状动 脉解剖提示高危者如多支血管病变和左主干病变等。