有创血压与无创血压准确性的评价及对治疗的影响

不同患者IBP值与NIBP值的差别
• 外周血管病变患者
• 2003年邹春莉等对高血压和动脉硬化患者 对比研究，明显动脉硬化者有创收缩压较 无创收缩压高30 mmHg，两法舒张压非常接 近。因为动脉硬化使血管僵硬度增加，反 射波逆向传导加速，反射点提前，使收缩 压增加，舒张压下降，脉压增大。
不同监测方法对治疗的影响
有创血压与无创血压准确性的 评价及对治疗的影响
• 动脉血压是指动脉内流动着的血液对单位 面积血管壁的侧压力。
• 循环系统内的血液充盈，心脏射血和外周 阻力，以及主动脉与大动脉弹性储器作用 是其形成的基本条件。
测量血压的方法
• 无创血压(NIBP):简单、 无痛苦、安全等优点， 但多种因素干扰影响所 测值的可靠性 • 有创血压(IBP):不受人工 加压、减压、袖带宽度 及松紧等外界因素的影 响，准确及时直观，便 于做动脉血气分析等优 点，被认为是围手术和 休克期间血压测量的金 标准。
不同患者IBP值与NIBP值的差别
外周血管病变患者
• 外周动脉疾病（PAD）是系统性动脉粥样硬 化疾病，也是冠心病和脑卒中之外的常见 心血管病。大多数PAD没有临床症状，但发 生心、脑血管疾病的危险显著增加。PAD可 通过早期测量踝臂指数（ABI）被检出。ABI 指胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉 收缩压的比值，以ABI≦0.9诊断PAD具有很 高的灵敏度与特异度。
不同患者IBP值与NIBP值的差别
• 柯式音法完全凭借测量者主观判断，休克 时血压较低，采用柯氏音法可能导致测不 出血压；示波振荡法不易受被测者脉搏强 弱影响，有着重复性好、准确性高的优点， 但易受外界振动干扰，低血压休克时易受 放气速度等的影响。休克患者血压监测以 有创监测为好。
不同患者IBP值与NIBP值的差别
影响血压测量准确性的因素
• NIBP
• 不同体位血压测量的差异 测量血压时患者应取平卧位或半卧位， 双臂放于身体两侧，以保证所测血压的准 确性。研究发现侧卧位时同侧上肢的血压 与平卧位上肢的血压差异无统计学意义， 而对侧上肢的血压则较平卧位低，差异有 统计学意义。
影响血压测量准确性的因素
• IBP • 测量部位 根据Munir等研究动脉收缩压自主动脉、肱 动脉至桡动脉逐渐升高，舒张压逐渐降低。原 因是动脉内径从主动脉到肱动脉逐渐减少，血 管僵硬度逐渐增加，这些净效应使得血压折返 波增大，导致不同部位测出不同的血压值。随 着年龄的增加，主动脉僵硬度增加，60岁时中 心与外周僵硬梯度趋于相等，外周与中心收缩 压差别很小。
不同患者IBP值与NIBP值的差别
• 高血压患者 • Manios等将51名脑血管意外患者按收缩压水平 分为重度（〉180mmHg）、中度（160－ 180mmHg）及轻度原发性高血压（＜160 mmHg）3组，同步监测IBP及NIBP，结果：与 IBP测量的收缩压比较，3组患者NIBP分别低 19.8、8.5、5.9 mmHg，收缩压水平越高，NIBP 与IBP的差异越显著。可能是血压较高者血压 波动较大，而示波法间接测量血压不能反应准 确血压值
袖带选用标准：袖带宽度是影响NBIP准确性 的重要因素。不同臂围应选不同尺寸的袖带测 量，测量时，血液流动经过袖带卷扎处产生脉 动作用，引起袖带内空气的波动形成压力示波 波形，得到血压测量值。压力示波波形的大小 与袖带内空气的体积成反比，充满空气的袖带 与未充满空气的袖带比较，所给出的示波波形 要小。而袖带内空气的充满程度取决于袖带本 身气囊的大小，袖带的尺寸将直接影响到血压 的测量结果。
• 目前无创方法是临床最常用的血压测量方 法，某些情况下，NIBP与IBP之间误差较大， 影响病情的判断及治疗，因此如何做NIBP 更加准确的反应IBP，逐渐成为学者们关注 的热点。
IBP及NIBP的测量原理
• NIBP测量方法有柯式音法和压力波动法，以间接方 式来反应动脉内压力，测得血压称为NIBP。 • 柯式音法原理：通过充气球先给袖带充气，当压力 超过动脉收缩压时，动脉血管封闭，血流不通，然 后以2mmHg/s-3 mmHg/s的速度放气，当收缩压高 于袖带压时部份动脉打开，血液喷射形成涡流或湍 流，使血管振动并传到体表，即柯氏音，由听诊器 听取。第1个柯氏音对应的袖带内压力为收缩压， 声调变低致无声时为舒张压。是临床中广泛使用的 测量方法。水银血压计被视为血压测量的标准，并 作为其它测量准确与否的参数。
IBP及NIBP的测量原理
• IBP监测为直接感知血液内压 强，将套管针置于动脉血管 内，连接延伸管、传感器及 监测仪，传感器将导管内液 体压转换为电信号输入检测 仪，转换成数字和波形。为 确保准确性，保证测压系统 的稳定性、灵敏性、线性和 适当的频率，监测中应对冲 洗装置、传感器和连接管道 采取有效管理
• IBP广泛运用，不少医师完全放弃NIBP监测， 当患者处于严重高血压或低血压时，单纯 依赖IBP的测量结果可能会做出错误的治疗 方案。
不同监测方法对治疗的影响
• Wax等围手术期间使用NIBP辅助IBP可减少 术中血液制品和血管活性药物使用次数。 对比9628例低血压，单独使用IBP输血率达 43%，使用NIBP辅助IBP输血率仅为27%（P ＜0.01），血管活性药物前者的使用率高达 18%，后者使用率降至7%（P＜0.01）
不同监测方法对治疗的影响
• Ray等使用不同的测量方法对40名高血压患 者进行交叉测量，发现不同的测量方法得 出的血压值差距较大，从而导致两组医师 对40名高血压患者给出不同的治疗方案（P ＜0.01）。
小结
• • • • • 同一患者的NIBP和IBP值存在差别。 正常者血压高时IBP高于NIBP，血压低时NIBP高于IBP； 高血压者收缩压越高，两者差距越明显； 休克患者NIBP的测量值较IBP高； NIBP操作简单、使用方便、无损伤等优点，但干扰的 因素太多，在危重、休克、特大手术循环波动较大 患者IBP是首选。肥胖患者使用IBP得到较NIBP高的收 缩压，而舒张压较低。临床中同时使用NIBP和IBP可 得到较可靠的血流动力学信息，及时发现病情变化， 做出准确及时的处理。
不同患者IBP值与NIBP值的差别
• 休克患者 • 1997年Campbell概述休克状态NIBP可能提供不可 靠的、较高的血压值，而IBP能准确反映血压。 国内宋林萍等对97例休克患者IBP和NIBP值分 析:NBIP测量的收缩压比IBP的收缩压高 (18.5)mmHg,舒张压高(12.3)mmHg,脉压差高于 IBP的脉压差,,与血流动力学变化有关:休克时有 效循环血容量不足,外周阻力增加,血压下降,NIBP 血压测压时,袖带充气加压将血管压闭,压闭血管 近心端血容量渐增多,血液静水压渐增加;放气时 外周压力渐降低,当降低至内.外压相等时,积聚血 液在心脏收缩时冲过受压闭血管,产生较高NIBP 值,使NIBP高于IBP。
影响血压测量准确性的因素
• IBP • 系统校零 采用传感器测压时，传感器的高度应与 右心房同一水平，Netea等分别对传感器位 置高于右心房水平5、10、15、20cm和低于 右心房水平5、10、15、20cm的血压值观察， 传感器高于右心房水平时血压↓ ↓ ，低于 右心房水平时血压↑ ↑ ，表现为传感器的 位置每改变5cm血压就会改变3－4mmHg。
影响血压测量准确性的因素
• NIBP
• 美国心脏学会（AHA）：袖带宽度为上臂围46%时误差 最小，袖带气囊的长度应当包绕臂围的80%，宽度至少 为臂围的40%（两者的比例为2：1） 小成年人型（宽、长为12、22cm）上臂围为22－26cm 成年人型 （16、30cm） 27－34cm 大成年人型 （16、36cm） 35－44cm 成年人腿型 （16、42cm） 45－52cm 英国高血压协会（BHS）推荐：标准袖带（12*26cm） 适用于大部分人，大袖带（12*40cm）适用于肥胖手臂； 小袖带（12*18cm）适用于瘦的成年人的儿童。
影响血压测量准确性的因素
• NIBP： 手臂着衣厚度：100例患者裸臂和隔 衣（厚度＜0.5cm）血压值比较，收缩 压和舒张压每隔1层厚度小于0.5cm的 衣物，测得的值均显著高于标准方法 测得的值，收缩压平均差值12.5mmHg， 舒张压平均差值为8.3mmHg。
影响血压测量准确性的因素
• NIBP
影响血压测量准确 性的因素
• 导管口方向 血压指血管内的血液对 单位面积血管壁的侧压力， 即压强。导管口方向与血流 方向垂直，临床导管口是迎 向血液方向，是血管内侧压 强与血流流动的压强之和， 其值稍大于血流对血管壁的 侧压。血液速度不大时导管 口方向的影响可忽略。心率 增快、血流速度增加以及动 脉管腔由于导管插入而阻塞 形成终端动脉时，造成动脉 压力波的反向、共振，测得 的压力值显著高于实际值
不同监测方法对治疗的影响
• 16587位高血压，单独使用IBP降压药的使用 率明显高于同时使用NIBP辅助IBP（前者使 用率为44%，后者为12%，P＜0.01）。
不同监测方法对治疗的影响
• Lakhal等对111例休克患者发现无创测量血 压也能较好发现低血压，甚至能更好的显 示平均血压的变化。当IBP平均动脉压低于 65mmHg时，NIBP辨别低血压的比率为0.9% （95%CI：0.71－1）。当有创测理显示平均 动脉压较之前下降至少10%时NIBP辨别患者 的比率为0.95（95%CI：0.92－0.97）。如果 对休克患者使用NIBP监测可达到类似的效 果，可为下一步的诊断和治疗节省时间。
不同患者IBP值与NIBP值的来自百度文库别
• 采用NIBP，间隔测量血 压，不能及时反映血压 变化，尤在休克等血压 较低时准确性较低，甚 至测不出，对病情难以 判断，影响救治。IBP在 测量中也受诸多因素影 响，如监护议的校零、 压力换能器零点的位置、 测压路径通畅与否等， 所以两者在不同疾病状 态均具有一定的局限性。
不同患者IBP值与NIBP值的差别
• Umana等将188位患者分为4组，分别为偏 瘦组、超重组、Ⅰ－Ⅱ级肥胖组、Ⅲ级肥 胖组，IBP的收缩压与NIBP相比较得出4组患 者的IBP收缩压分别较NIBP高7、8、10、 9mmHg，而IBP的舒张压则较NIBP低，其值 分别为9、10、4、4mmHg。
• 肥胖患者 • 2006年Araghi等分析54位肥胖患者[平均体重 指数（34 1.4）kg/m2；平均上臂周长为 （32±0.6cm）]，听诊法和示波法血压与桡动 脉IBP比较，示波法偏低，尤收缩压[平均偏差 为（－15.2 3.7）mmHg]；听诊法收缩压较IBP 低[平均偏差为（－6.7 4.3）mmHg]，舒张压 [平均偏差为（11.4 2.3）mmHg]和平均动脉压 [平均偏差为（7.9 2.7）mmHg]较IBP高；当患 者体重指数≥30kg/m2，听诊法的平均动脉压较 IBP更高，高血压患者两种NIBP都较IBP低
IBP及NIBP的测量原理
• 压力波动法原理：以脉搏波来检测血压的 方法。脉搏波是通过臂带加压后，臂带的 传感器检测出的与心搏同步的压力波动。 根据放大的压力波动改变的原理测量血压。 当臂带压与平均动脉压一致时压力波动最 大，同时运用专用的公式计算出平均动脉 压以及收缩压和舒张压。袖带的大小、放 置的位置、示波波形和动脉的弹性等影响 示波法测量的准确性。
不同患者IBP值与NIBP值的差别
正常血压患者
• 1993年AAMI提出IBP收缩压比NIBP高3－ 4mmHg，舒张压较NIBP为低，且单纯收缩期高 血压患者舒张压的差距则更大。2008年证实 NIBP测量的舒张压较主动脉的高10mmHg。 Wax等对24225例回顾性分析：收缩压低于 111mmHg时NIBP的测量值较IBP高，当收缩压 高于111mmHg时IBP的测量值较NIBP高，可能 是外周血管脉压增大（尤其是收缩压）导致桡 动脉压力增高。