术后营养支持

营养支持途径
All-in-ONE 水 碳水化合物 蛋白质 脂肪 维生素 矿物质
提高糖脂利用率，促进氮 平衡，代谢性并发症 ↓ 平衡，代谢性并发症↓
营养支持途径
营养支持途径
三升袋 需要专业人员配制 需要专门的配制设备 可能存在剂量及质量误差 污染的危险较大 操作复杂 配制量受人员及设备限制 费用较高 护理工作量大 保存24小时（冷藏）
葡萄糖至少每天100g以预防酮症，以不少于2g/kg/d为好。
碳水化 合物 70%
脂肪 30%
葡萄糖摄入不应超过5mg/kg/min。
碳水 化合物 50% 脂肪 50%
脂肪酸不超过2g/kg/d，静脉输注的最大推荐量为：1.0-1.5g/kg/d 亚油酸(ω6 )/亚麻酸(ω3)＝2-4/1（最佳） 血脂>2倍正常值上限时，慎用，最好禁用脂肪乳 总胆固醇：2.8～5 .17mmol/L 甘油三酯：0 .56～1.7mmol/L 检测甘油三酯水平以确保足够的脂肪清除，检测时间？
胃管引流300ml，尿液1500ml， 上级医生查房时指示给予营 养支持，如何开处方？
营养支持处方
四个需要量 (氮)、微量营养素 热卡、液体、蛋白质 热卡、液体、蛋白质(
热量 四个需要量－ 四个需要量－热量
生理情况下 应激条件下
三个比例
/氮比、 糖/胰岛素 糖/脂肪供能比、热卡 脂肪供能比、热卡/
脂肪 25%
营养制剂选择
营养制剂选择
牛磺酸 海鱼、贝类含量最丰富，鱼背发黑的部位含量较多，易溶于水， 进餐时应同 肉碱 时饮汤非常重要。除牛肉外，一般肉类含量很少。 1%-10% 。 仅为鱼贝类的 仅为鱼贝类的1%-10% 1%-10%。 2100mg/kg 。不含 于果，蔬、植物中，严 山羊肉含量最高，达 山羊肉含量最高，达2100mg/kg 2100mg/kg。不含 格素食者体内绝对缺乏。素食者无活力。 长链脂肪酸 肉碱 A 乙酰基辅酶 乙酰基辅酶A ATP
病例报告
手术后营养支持
石汉平
FACS
彭CX，男，98岁，体重65kg，身高170cm，BMI22.5，因停止排便 排气1周入院，X提示低位肠 梗阻，保守治疗1周无效。 2011年5月11日在硬膜外麻 下行剖腹探查，肠减压、乙状 结肠扭转复位固定术。术后第 1天，生命体征平稳，T38C，
中山大学附属第一医院
Van den Berghe G, et al. Crit Care Med, 2003, 31: 359-366
低脂 低膳食纤维 不利于糖尿病患者血糖控制 需要增加药物保持血糖控制
糖/胰岛素 三个比例－ 三个比例－糖
脂肪乳 二个选择－ 二个选择－脂肪乳
氨基酸 二个选择－ 二个选择－氨基酸
支链氨基酸：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸。BCAA 35-45%， 亮:异亮:缬氨酸比值 (mmol)为1:0.5:0.56 主要在肝外组织(肌肉)中代谢，经转氨作用产生α酮酸，给肝脏及 肝外组织供能；
150-100:1 15-20%
蛋白质
0.8 g/kg/day
1.0-1.2 g/kg/day
糖/胰岛素 三个比例－ 三个比例－糖
Van den Berghe G等2001年前瞻性随机对照试验，认为血糖水平必须 控制在6.1mmol/L(110mg/dl)以下，4.0-6.1mmol/L (72-110mg/dL) 范围较为合适。
31.5%
碳水化合物
54.5%
70% 容易消化吸收，不含 玉米糖浆 玉米糖浆70% 30% 蔗糖 蔗糖30% 乳糖，避免腹泻
营养制剂选择
营养制剂选择
膳食纤维推荐量 : 每日 20-35 g 膳食纤维推荐量: 每日20-35
完整及平衡的营养配方 含有保护心脏脂肪混合物
佳维体产品 Jevity® FOS
氮/热卡 三个比例－ 三个比例－氮
应激水平 热/氮比 /总热量 蛋白质 蛋白质/ /公斤体重 蛋白质 蛋白质/
无应激 > 150:1 < 15%
蛋白质
糖/胰岛素 三个比例－ 三个比例－糖
中度应激
重度应激 < 100:1 �20% � 蛋白质 1.5-2.0 g/kg/day 应激性高血糖无明确定义，通常认为应激后随机测定两次以上, 其空腹血 糖≥6.9mmol/L（125mg/dl）或随机血糖≥ 11.1mmol/L（200 mg/dl） 者, 即可诊断为应激性高血糖。 手术后病人常常伴有应激性高血糖。 WHO将空腹血糖≥7.0mmol/L（125mg/dl）和餐后2小时为 ≥11.1mmol/L（200mg/dl）定义为糖尿病性高血糖。
减肥 兴奋剂 心功能衰竭 男性不育
手术后疲劳
X
营养制剂选择
专家推荐比例 15% 蛋白质 蛋白质15% 脂肪 30%
宏量营养素的供能百分比 蛋白质 脂肪 含FOS 的佳维 15.2 % 体®溶液 29.3 % 碳水化合物 55.5%
营养制剂选择
佳维体宏的比例
n6 /n3 比例在 :4:1 到 8:1 专家推荐 专家推荐n6 /n3比例在 比例在:4:1 Omega-6/omega-3 脂肪酸比例 产品 Jevity® FOS ω6:ω3 6:1 能量脂肪来源 30% 30%能量脂肪来源 30% - 高油酸葵花籽油 30% - 菜籽油 20% - 玉米油 20% - MCT ，易于吸收 MCT，易于吸收
液体 四个需要量－ 四个需要量－液体
• • • • • • • • 成人30ml/kg，儿童30-120ml/kg，婴儿100-150ml/kg。 正常成人可耐受输液量125 ml/hr，不适用儿童及老人。 152公式：第1个10kg体重补液 100ml/kg；第2个10kg体重补液 50ml/kg；以后每10kg体重补液 20ml/kg。 (BWkg×0.5ml/kg·hr×24hr)+500ml/24hr=xxml/24hr。 尿量+700 4:2:1公式 体表面积×1500ml 热卡量＝液体量
蛋白质 四个需要量－ 四个需要量－蛋白质
在不进食蛋白质时，成人每日最低分解约20克蛋白质。 健康成人基础需要量为 0.8-1.0g(0.15g氮)/kg·d 。 应激状态较为安全的摄入量应为1.2-2g/kg·d。 质vs量 振兴or震惊? Stone or Strong? 肥胖or水肿？ 丙氨酸含量高——利于生糖 甘氨酸含量低——不易发生肝性脑病
糖/胰岛素 三个比例－ 三个比例－糖
标准配方 高含量的快消化碳水化合物
糖尿病特异性配方 伊力佳－低碳水化合物 益力佳SR－含抗性淀粉的缓释碳水化合物系 统 健康的脂肪组成，高MUFA，低SFA 富含膳食纤维 全面的营养成分有助于血糖控制（如铬，硒） 可能减少胰岛素需要量以保持良好的血糖控制
手术后短时间适度高血糖（8.9-11.1 mmol/L，160-200 mg/dl）可有效 避免低血糖并发症，利大于弊。 护士 vs 患者 高血糖 vs 低血糖
营养支持途径
营养制剂选择
安素是一种营养完整而均衡的医用营养品，可通过管饲
Feeding the gut, not the patients Timing is more crucial than the initial amounts of EN given The earlier EN is initiated, the more the stress reaction is reduced Acute phase response after major insult is reduced with early EN. Ave. EN feeding only 50-70% of goals in days 1-6. 10-25% of total requirements supports gut function.
蛋白质 15%
脂肪 30%
蛋白质 25% 碳水化合物 45%
二个选择
脂肪乳、氨基酸
碳水化合物 60%
一个原则
个体化
热卡需要量=BEE×应激系数×活动系数×校正系数 =拇指法则(25-30kcal/kg/d) ×校正系数
热量 四个需要量－ 四个需要量－热量
8,000 kcal (100 kcal/kg) – danger -10,000 kcal (130 kcal/kg) – complications
佳维体在1321ml内即可满足每天维生素和矿物质的需要量
PN 高级、时髦， EN 是低级、落伍 观念： 观念：PN PN高级、时髦， 高级、时髦，EN EN是低级、落伍
营养支持实施
研究 meta 分析 meta分析 数量 个RCT 研究 11 11个 RCT研究 例患者 837 837例患者 患者 胃肠道手术 观察 24 小时内经口 手术后 手术后24 24小时内经口 摄食 vs 禁食至胃肠 道功能恢复
膳食纤维 ( g/L) 17.6
FOS 在内的专 包含益生元 包含益生元FOS 利健康膳食纤维混合物 含有肉碱、牛磺酸 能量密度适合绝大多数患者 75% 的 佳维体包含一种特殊的，专利膳食纤维混合体，有 佳维体包含一种特殊的，专利膳食纤维混合体，有75% 75%的 25% 可溶性纤维并且包含 “功能性 ”纤维 不溶性纤维和 不溶性纤维和25% 25%可溶性纤维并且包含 可溶性纤维并且包含“ 功能性” 低聚果糖 -----------低聚果糖
多腔袋 不需要专业人员配制 不需要专门的配制设备 不存在剂量及质量误差 污染的危险较少 操作简便 工业化生产 费用较低 进一步减少护理工作量 保存24月（室温）
特别适合于
手术后 糖尿病 肿瘤 呼吸功能障碍
营养支持途径
营养支持途径
胃 24h
小肠 4-8h 小肠4-8h
3-5d 结肠 结肠3-5d
Waldhausen J, et al. Ann Surg 1990;211:777-785
N=93; ICU stay 9.6 +/- 7.6d; Energy = 30 kcal/kg/d & Protein = 1.2 g/kg/d
Singh N , et al. Respir Care. 2009;54(12):1688-96
每克糖、蛋白质和脂肪氧化产生水量分别为1.07,0.34,0.56m
微量营养素 四个需要量－ 四个需要量－微量营养素
矿物质 钠、钾、氯、钙、镁、磷 锌、铜、铬、锰、硒、碘、铁
食盐碘 20-60mg/kg
20-30mg/kg
维生素 脂溶性 A、 D、 E、K 水溶性 B1、B2、B6、B12、C、叶酸、泛酸、烟酸
糖/脂肪 三个比例－ 三个比例－糖
糖/脂肪 三个比例－ 三个比例－糖
和口服的方式，提供全部或部分营养来源。
知名品牌，品质可靠，美国医生广泛推荐 改善各类疾病患者营养状况，口服管饲皆可 口感最好，价格最经济（与同类产品比较）
营养制剂选择
产品特征 kcal/ml 热能及 31 种营养素 1 1kcal/ml kcal/ml热能及 热能及31 31种营养素 香草口味，口味佳 低渣配方，不含乳糖 丰富抗氧化素及微量元素 产品利益
营养制剂选择
营养素 全面均衡营养，易消化吸收 蛋白质 长期使用不厌倦 良好的肠道耐ห้องสมุดไป่ตู้性 有效提高机体免疫力 脂肪
占热能比
来源
特点
14%
87% 大 提高蛋白质生物利用 酪蛋白 酪蛋白87% 87%大 13% 豆蛋白 豆蛋白13% 率，增强免疫力 玉米油 100% 100%玉米油 富含不饱和脂肪酸， 极低胆固醇
个体化 一个原则－ 一个原则－个体化
You are unique 年龄、性别、疾病、社会经济地位 营养支持方式 营养支持制剂
谷氨酰胺 重症患者的“必需氨基酸” 创伤后耗竭 为免疫细胞及消化道细胞提供能量 协助维持和保护肠粘膜的完整性
营养支持途径
100% (%) 每天给予的热卡量 每天给予的热卡量(%) 80% 60% 安素 40% 20% 0% 1 2 3 4 (d) 手术后时间 手术后时间(d) 5 6 7 肠外营养 佳维体 肠内营养 无纤维制剂 有纤维制剂
安素、佳维体
碳水化合物 55%
能量密度 = 1 kcal/mL
营养制剂选择
营养支持实施
胃肠道手术后早期肠内营养的障碍是什么？
维生素和矿物质
担忧吻合口漏 担心细菌感染 担心腹胀、恶心、呕吐、腹泻 自己不熟悉如何实施 怕麻烦
理想的管饲营养配方应在每天少于 的容量内提供完整的营养素 2000ml 2000ml的容量内提供完整的营养素