医务科2013年卫生部三甲医院评审员手册
三级医院评审医务科负责部分
医务科第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、医院内部管理机制科学规范
⑵病种数≥60 个。
□★是 否×5
至少包括以下病种： ①心血管介入
□★有 无
②神经血管介入
□★有 无
③骨关节植入治疗 □★有 无 ④肿瘤性疾病 □★有 无 ⑶符合进入临床路径患者入组率≥50%。
□是 否×5 ⑷入组后完成率≥70%。
□是 否×5
2.实行单病种规范管理的病种有： ⑴心肌梗死
□★是 否
⑵心衰
□★是 否
⑶脑梗死 □★是 否 ⑷肺炎 □★是 否 ⑸髋、膝关节置换术 □★是 否 ⑹冠状动脉旁路移植术 □是 否 3.单病种有完整的管理资料。
□是 否 4.有信息化支持临床路径管理。
□★是 否×3 5.有信息化支持单病种管理。
□★是 否×3 ⑵查看单病种相关管理资料。
⑶抽查临床路径及各类单病种病历各3份。
2.实地访视：随机抽查临床科室，查看信息系统，
了解临床路径及单病种管理执行情况。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
第二章医院服务一、预约诊疗服务
三、急诊绿色通道管理
六、患者的合法权益
一、依法执业。
三甲医院评审医务科相关工作
将数据分析结果运用到医疗实践中， 如制定改进措施、优化诊疗流程、提 高医疗质量等，以实现持续改进。
质量监控与改进
质量监控
医务科应建立完善的质量监控体系，对 医疗质量进行实时监测和评估，确保医 疗安全。
VS
改进措施
针对质量监控中发现的问题，制定并实施 改进措施，以提高医疗质量和患者满意度 。
与医技科室的协作
医务科与医技科室合作，确保医疗设 备和技术的正常运行和使用，为临床
诊断和治疗提供支持。
与护理部门的协作
医务科与护理部门共同负责医疗质量 和患者安全的监管，共同提升医疗服 务水平。
与行政部门的协作
医务科与行政部门合作，共同推进医 院的各项管理工作，提升医院的整体 运营效率。
02
医务科评审标准与流程
保障患者安全
医务科在医疗纠纷处理和 患者安全方面发挥关键作 用，保障患者的权益和安 全。提升 Nhomakorabea务人员素质
通过组织培训和教育活动， 医务科有助于提升医务人 员的专业水平和医疗服务 质量。
医务科与其他科室的协作关系
与临床科室的协作
医务科与临床科室密切合作，共同制 定医疗计划和方案，确保患者得到及
时、有效的治疗。
成功案例二
另一家三甲医院医务科注重医疗安全与风险管理，通过完善医疗制度、加强医疗团队培训，有效降低了医疗事故 的发生率，成功获得了评审专家的认可。
失败案例分析
失败案例一
某医院医务科在评审过程中，由于医 疗记录不规范、医疗流程混乱，导致 评审专家对医院的医疗质量和管理水 平产生质疑，最终未能通过评审。
培训与考核
培训计划
医务科应制定针对不同岗位和人员的培训计划， 提高医务人员的专业知识和技能水平。
三级甲等医院等级评审评审员手册
值识别与确认、报告及处置
明）。
2.规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。
告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、
针对患者病情向患者及其近亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案的
室（至少包括检验科、放射科、超声科、功能检查科室）人员5人。
值报告发出与接获部门的对应登记记录。
号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明
（相关政策制度流程执行情况，包括贮存、使用、空安瓿回收销毁等环节；随机抽查至少2个品种特殊
药物帐物、2种麻醉药品批号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明晰的“警示标识”并分开放置)。
技科室及5个临床科室（以上均包括门诊科室）。
事件。
工作人员至少各5人，行政、工勤人员至少各3人。
三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)
三级综合医院评审标准实施细则(2013年版）释义总结三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准(试行)》原卫生部2004颁布。
卫生技术人员：《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。
卫生技术职务分为医、药、护、技四类：1。
医疗、预防、保健人员：主任医师、副主任医师、主治(主管)医师、医师、医士2。
中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士3。
护理人员：主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士4.其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士开放床位：指医院目前实际开放的床位。
病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等.在岗护士：全院在护理岗位的护理人员.工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养,计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理,医院水电气管道维修的工程专业技术人员。
卫生区域规划：区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构,使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。
急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南(试行)》卫医政发［2009]50号。
重症医学科:依据：《重症医学科建设与管理指南（试行)》卫力医政发[2009]23号重症医学床位：是按照《重症医学科建设与管理指南（试行)》中的规定，独立设置，床位向全院开放,以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。
2013年卫生部三甲医院评审员手册
6．3．3．2 医院建筑符 合国家建设 标准和消防 规范，满足 规模适宜、 功能完善、 布局合理、 流程科学、 环保节能、 安全运行的 要求。
【C】 1.医院建筑符合国家建 设标准和消防规范。
1.医院在用建筑的消防验收批文 和消防部门每年的安全检查反馈 报告。
《高层民用建筑设 计防火规范》 GB5005495(2005)； 《建筑内部装修设 计防火规范》 GB50222-95； 《综合医院建设标 准》（建标1102008）； 《工程建设标准强 制性条文》（房屋 建筑部分）2009 版；； 实地访视医院建筑满足医 院感染管理和医疗服务流 程的需要,符合卫生学要 求。（色彩、灯光、灯具 、墙壁、卫生间墙面、走 廊的地面防滑、墙面防 撞） 【3】《医院洁净 手术部建筑技术规 范》（GB503332002）。 《医疗机构水污染 物排放标准》 （GB18466-2005） 。
文件
1.医院总体发展建设规划及主管 部门建设项目批准文件。院办制 定
项目上总结材料汇总
项目办资料整理
1.访谈院长，医院总 体发展建设规划的依 据都有哪些？在符合 当地区域规划及医院 长期发展规划方面是 如何考虑的。 1.在建或已经建设的项目档案。 （项目办） 【3】根据中华人 民共和国国家标准 (GB/T503282001)，建设工程 与文件归档整理规 范执行；
2.各建设项目档案完整 。
【A】符合'B',并 加强基本建设全程监督 管理,重大项目实行第三 方审计,接受有关部门监 督,未发现被查实的全过程跟踪审计的审 计报告，包括第三方审计机构出 具的工程结算、工程财务决算审 计报告。
1.《卫生系统内部 审计工作规定》 2.《卫生部关于进 一步加强和规范基 本建设项目全过程 跟踪审计的通知》 3.《财政部、建设 部关于印发建设工 程价款结算暂行办 法的通知》 4.《财政部关于中 央级大、中型基本 建设项目竣工财务 决算签署审核意见 有关问题的函》 5.《卫生部关于部 属（管）单位委托 社会审计业务工作 管理的通知》；
三甲医院评审医务科相关工作
综合管理（7大项）
总共664个小项
三类指标的评审内容合格率≥90%为达标
分为：
三类指标（评价指标 ）
二、医务科相关工作汇报
第二章
依法执业 ： 9月完成
医疗安全 ： 无重大医疗事故
诚信执业 ： 7月前完成资料准备
重大事件 ： 7月前完成资料准备
指令性任务：7月前完成资料准备
一类指标
二类指标：综合管理
（一）规模与资源 ：由院办主办、医务 科会办，8月前完成资料准备 （二）功能与任务： 承担支援等医疗工作 8月前完成 传染病报告 9月前完成 公共卫生任务 7月前完成资料准备 健康教育 9月前完成 紧急救援任务 7月前完成 院际会诊 7月前完成
甲级病历率、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、危急重症抢救成功率、临床主要诊断与病理诊断符合率等外科相关指标由口腔外科主办，医务科会办。
二类指标：质量安全
口腔内科（牙周、牙体牙髓、粘膜）、儿童口腔科、口腔颌面外科、正畸科、口腔修复科（口腔种植）、技工室
01
各科负责各自专科技术水平资料准备，医务科提供资料准备要求
一类指标
01
依法执业 医疗安全 诚信执业 行风建设 重大事件 指令性任务
02
一类指标
综合管理（54大项）
1
质量安全（22大项）
2
76大项（54+22项）须达标68项
3
技术水平:牙体牙髓、牙周、粘膜、儿牙、修复、种植、正畸、口外、技工共9个专科须7个专科达标
4
二类指标（准入指标）
2
功能与任务 (8项)
02
临床路径试点 9月以前完成
03
预约诊疗 6月完成
04
三级医院评审医务部部分(除第四章)1、2、3、6(资料审阅)
1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【C】1.具备临床住院医师培训基地的资质。
2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。
3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。
4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
1. 住院医师培训：⑴有资质□有□无 ⑵有计划 □有□无⑶有具体实施方案□有□无方案中包括以下支持细则：①师资□有□无 ②培训经费 □有□无评审要点：1 评价要素：2③培训空间□有□无⑷培训率100%□是□否 ⑸按时转科 □是□否⑹定期考核□是□否⑺合格率≥90%□是□否2.定期有评估总结。
□有□无评审要点：4 评价要素：111.资料查阅：⑴查看卫生行政部门批文。
查看培训的相关资料（计划、排班表、病历、手册等）和档案（轮转的计划、考核记录等）。
⑵查看主管部门的评估总结资料。
2.个案追踪：随机抽取1-3名住院医师，查阅培训的轨迹（按计划轮转及考核等）。
1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。
1.资料查阅。
查看相关资料。
【A】符合“B”，并1.针对出现的问题有：【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。
1.定期征求住院医师意见和建议。
□是□否2.定期征求输送单位意见和建议。
□是□否⑶反馈□有□无⑷整改措施□有□无2.持续改进。
□有□无评审要点：1 评价要素：5资料查阅：查看相关资料及证明材料。
1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。
⑴记录□有□无⑵分析□有□无1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
评审要点：3 评价要素：51.资料查阅：查看相关资料。
临床组·三级医院评审检查手册
(一)临床组共五人检查，检查时间为二天半。
(二)检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科(可选)、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科(可选)、中医科、高压氧舱管理(可选)、医务科、质控科。
(三)五人分工：甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛；戊：医务科、质控科、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。
(一)第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试(1 小时)，考试结束后查病案室；(二)第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；(三)第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标(包括病历评分和统计甲级病历率)；对未完成的指标补缺补差。
(四) 第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容(一)第二章医院服务(除第五节基本医疗保障服务管理为管理组)：第一节、预约诊疗服务3 项第二节、门诊流程管理6 项第三节、急诊绿色通道管理5 项、其中核心项目2第四节、住院、转诊、转科服务流程管理5 项第六节、患者的合法权益5 项、其中核心项目1第七节、投诉管理5 项、其中核心项目2第八节、就诊环境管理6 项(二)第三章患者安全(第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组)：第一节、确立查对制度，识别患者身份4 项、其中核心项目1第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3 项第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3 项、其中核心项目1第六节、临床“危（wei）险值”报告制度2 项、其中核心项目1第九节、妥善处理医疗安全(不良)事件 3 项、其中核心项目 1第十节、患者参预医疗安全2 项(三)第四章医疗质量管理与持续改进：第一节、质量与安全管理组织5 项第二节、医疗质量管理与持续改进13 项第三节、医疗技术管理9 项、其中核心项目3第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7 项第五节、住院诊疗管理与持续改进26 项第六节、手术治疗管理与持续改进15 项、其中核心项目2 第七节、麻醉管理与持续改进19 项、其中核心项目2第八节、急诊科管理与持续改进16 项、其中核心项目1 第九节、重症医学科管理与持续改进8 项、其中核心项目3 第十节、感染性疾病管理与持续改进9 项第十一节、中医管理与持续改进5 项第十二节、康复治疗管理与持续改进10 项第十三节、疼痛治疗管理与持续改进5 项第十四节、精神病管理(可选) 8 项第二十一节、介入诊疗管理与持续改进12 项第二十二节、血液净化管理与持续改进19 项第二十四节、医用氧舱管理(可选) 11 项第二十五节、放射治疗管理与持续改进 (可选) 14 项第二十七节、病历(案)管理与持续改进16 项、2其中核心项目共281 个项目，其中核心条款21 项。
三级医院评审细则 医务科
三级医院评审细则医务科第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力（医务科负责统计）。
（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队（由医务科负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
二、医院内部管理机制科学规范（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：药械科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。
（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性彳壬务,制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障（责任部门：医务科教科）o （四）建立院前急救与院内急诊〃绿色通道〃有效衔接的工作流程（责任部门：急诊科，协作部门：医务科）。
（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程（责任部门：医务科）。
（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
医务科三级综合医院评审
三级综合医院评审与医务科有关的制度、流程、措施、规范三级书第8页1.3.4.1【Ｃ】1. 有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
【Ｂ】1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
（3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。
【A】主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
三级书第8页1.3.6.1【Ｃ】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。
【B 】主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。
【Ａ】转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。
三级书第9页1.4.1.1【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
【Ｂ】1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
【Ｃ】5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
【Ｂ】1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2．有信息报告和信息发布相关制度。
【Ａ】2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
第二章医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理2．4．1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2．4．1．1【Ｂ】2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2．4．3．1【Ｃ】1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。
三级甲等医院等级评审评审员手册
值识别与确认、报告及处置
明）。
2.规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。
告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、
针对患者病情向患者及其近亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案的
室（至少包括检验科、放射科、超声科、功能检查科室）人员5人。
值报告发出与接获部门的对应登记记录。
号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明
（相关政策制度流程执行情况，包括贮存、使用、空安瓿回收销毁等环节；随机抽查至少2个品种特殊
药物帐物、2种麻醉药品批号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明晰的“警示标识”并分开放置)。
技科室及5个临床科室（以上均包括门诊科室）。
事件。
工作人员至少各5人，行政、工勤人员至少各3人。
2013年三级医院评审(内审)院感组检查手册---发布版
三级医院评审内审院感组检查手册一、院感组检查人员及分工安排（一）院感组共三人人检查检查时间为4天。
（二）检查范围神经内一、普外一血液科手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化科、供应室、胃肠镜室、放射介入科、急诊科口腔科门诊、产房、感染科、细菌室医疗废物暂存站、污水处理站院感办等。
二、检查内容（一）第一章坚持医院公益性三、承担政府指令性任务（二）第三章患者安全第四节、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（三）第四章医疗质量管理与持续改进第十节感染性疾病管理与持续质量改进第二十节医院感染管理与持续质量改进，其中核心条款4项。
第二十二节血液净化管理与持续改进（四）第六章第八节、后勤保障管理三、检查方法（一）临床科室1．现场抽考每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率，查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。
2.检查资料医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。
3.检查制度包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。
4.现场检查手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施，医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。
5.现场询问随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责，随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
2013年卫生部三甲医院评审员手册
方案执行及效果评价与考核）
3.培训基地复审结论
批准/证明文件/资料。
包括有明确的部门和专门人
训、县级医院骨干医师培训任务的证明文件。
2.规定时间内住院医师和县
、时间安排、培训条件及资
人员提高诊疗水平的规定及其执行文件。
相关工作规划、实施方案就包括责任部门
作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件等。
2.药物临床试验协议；查不
案执行；向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况并取得知情同意。
卫生部三级综合医院评审手册
况对落实情况的追踪分析。
3、访谈内容：对护理工作计划、方案的知晓情况、护理工作实施的保障措施；例；2、2006年8月版《广东考核护护理部、随机调查2个护理单元；区在岗的护士的执业证复印件部主任、科护长、区护长三级护理管理人员各1名；2、访谈形式：面对2、访谈的形式：面对面交谈；3、访谈的内容：对2、查看护理部护士注册记录情况；3、护士排班表日国务院通过的《护理岗位的职责落实情况访视的方法：随治疗护理落实情况；（3）查看病区岗位职责检查与持续改进的记录.部分管人力资源的主任1名；随机选出1名护长和1名护士进行基本要点：对岗位职责知晓情况及工作流程。
日国务院通过的《护理档案资料，追踪该病人住。
4.访视程序与内容：(1)询问责任护士对病人情况掌握程度；(2)查理人员对本部门、本岗位的职责知晓情况及工作流程。
3.访谈形式：听汇报位职责;3.主管部门及科室的护理质量持续改进记流程，到病房查看病践，也包括健康教育社，2009.②2010员，其中护理管理人况及效果。
②电话料，现场查看护士基理技术、专科护理技南.第1版.广州：广东科技10名护体现基础护理与专科3.《护理人力资源资料汇编》4.护士岗位职责审核原始资料5.护士培训资料，包括《护理人员学习记层特质，又涵盖了深层的个性、价值观念，内驱力等方面的内容。
》2.《持续质量改进记员工的贡献包括客观绩效和付出的努力、时间、精力、些个人特质既包括知识、技护理人员辞职报表（科、对护理人员提供劳务和所作录）。
4.医院年度考核室职业防护记录身安全或健康的不安全环境、不安全设施和设备、不安全场所和不安》3.《中华人民共和国职业病防治法》4.《医疗废弃物管理。
3.医院人事档案4.科室5.护士方式：随机抽样1-2名护理人员；2.调查工具：问卷调查及技能考核社会保险）。
模拟；2.应急流程的掌握情况。
位（职业暴露的高风险科室）；2.访视程序：咨询、查看、执行情况；3.访视内容：记录、齐全；2.访谈对象：护理人员1-2名；调查方式：随机抽样调查内容：对《医护人员职业卫生防护制度》的认知及落实情生防护制度》2.《医护人员医疗保健服务规定》室）善医护工作过程中危程中的安全与健康的总称。
医务科总结各科室三级评审准备材料
临床各科室1.本科室人员资质2.十八项核心制度3.本科室临床路径管理与单病种质量控制的诊疗指南、操作规范以及质量管理方案1.2.3.14.本科室转科交接制度3.1.3.15.本科室无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识管理制度和核对流程3.1.3.16.科室转科交接登记本3.1.3.17.本科室口头医嘱的相关制度与流程，抢救医嘱记录本3.2.2.18.本科室危急值记录本（有处置方法）3.2.3.19.本科室重点常见危急值报告制度及处置流程3.6.1.110.本科室患者参与医疗安全活动及接受健康教育工作方案（重点介入、手术、有创诊疗、输血等患者）3.10.1.111.本科室核心制度培训4.2.2.212.本科室岗位职责4.2.2.213.本科室临床技术操作规范和临床诊疗指南4.2.2.314.本科室临床技术操作规范和临床诊疗指南的培训及修订更新4.2.2.315.本科室医疗风险事件预警资料4.2.4.116.本科室防范医疗风险的相关教育与培训（有专业特点）4.2.4.317.本科室医疗技术服务项目目录4.3.1.118.科室临床路径实施小组4.4.1.119.科室临床路径岗位职责及工作记录4.4.1.120.科室临床路径负责人职责及单病种台账4.4.6.1、4.4.6.221.本科室对医务人员进行患者病情评估的相关培训4.5.1.122.本科室适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南4.5.2.123.本科室临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南的培训4.5.2.124.本科室单病种质量控制指标4.5.2.725.住院诊疗小组设置及人员组成4.5.3.126.本科室各级各类医务人员明确的岗位职责与技能要求4.5.3.127.本科室诊疗质量监督管理制度4.5.3.128.本科室诊疗质量分析4.5.3.129.本科室新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范的培训记录4.5.5.230.本科室病历质控人员定期开展质控活动，有记录4.5.7.331.本科室出院患者平均住院日控制目标、缩短平均住院日的有效措施4.5.7.432.本科室住院时间超过30天的患者管理与评价的规定4.5.7.533.本科室患者病情评估、术前讨论制度培训资料4.6.2.1手术科室1.手术患者术前准备制度3.3.1.12.手术部位识别标示制度与流程3.3.1.13.患者病情评估、术前讨论制度培训资料4.6.2.14.患者手术知情同意制度培训4.6.3.15.重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程培训4.6.4.16.急诊手术管理的相关制度与流程培训4.6.4.27.病理报告与快速冰冻及术后诊断不一致时的追踪与讨论规定4.6.6.28.科室目前开展手术后常见并发症及预防、处理，培训记录4.6.7.29.骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施4.6.7.2医技科室1.医学影像与介入诊疗部门24小时急诊诊疗服务（人员排班表）1.1.2.12.医技科室开展诊疗技术项目及规定时间内诊疗人次1.1.4.13.危急值报告制度及处置流程3.6.1.14.危急值项目列表3.6.1.15.临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症、禁忌症4.5.2.2重症医学1.重症医学床位占医院总床位的>5%-8%，符合重症收治标准患者≥80% 1.1.2.12.转科交接制度3.1.3.13.无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识管理制度和核对流程3.1.3.14.重症医学管理标准4.2.1.25.重症医学技能培训与再授权制度与记录4.9.1.1.26.每天至少保留1张空床以备应急使用措施4.9.1.1.27.重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程4.9.2.18.重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程4.9.2.19.抗菌药物使用与管理的相关规定4.9.2.110.储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程4.9.2.111.疾病严重程度评估表4.9.2.112.重症医学培训计划及内容4.9.2.113.重症医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序4.9.3.114.重症医护人员进行重症医学专业理论和技能培训4.9.3.115.护理员、保洁员相关知识培训资料及考核、上岗标准4.9.3.116.重症医学多学科协助与支持制度4.9.3.217.符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程4.9.3.218.防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案4.9.5.2急诊科1.规定年底内急诊诊疗人次、手术人次1.1.2.12.急诊前10位疾病顺位1.1.2.13.急诊转科交接制度3.1.3.14.急诊室管理标准4.2.1.25.急诊重症病房管理标准4.2.1.26.急诊医护人员的急诊专业培训和考核记录4.8.1.37.急诊EICU医护的ICU专业培训和技能考核记录4.8.1.38.年度培训计划和记录4.8.1.39.医护人员的技能评价与再培训资料4.8.1.310.轮转医护人员的岗前培训与安全工作培训记录4.8.1.311.统一的急诊救治流程（要根据指南有更新）4.8.1.412.岗位职责4.8.1.413.急诊首诊负责制度4.8.2.1（同十八项核心条款的首诊负责制度，如有特别处请本地化）14.建立统一的急诊病历4.8.2.115.与基层医院和医疗机构的急诊转接服务机制和流程4.8.2.116.120登记本4.8.2.117.急诊检诊、分诊制度4.8.3.118.急诊检诊、分诊培训记录4.8.3.119.急诊留观患者的管理制度与流程4.8.3.220.急诊留观患者数据统计资料4.8.3.221.急诊留观时间超过72小时的患者管理协调机制4.8.3.222.急诊抢救患者优先住院的制度与机制4.8.3.323.收住科无床位时的应急管理办法4.8.3.324.急危重症患者流向情况分析制度4.8.3.325.急诊服务流程（急诊—医技—住院—手术）与规范4.8.4.1（类似胸痛中心分诊流程）26.重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等）的急诊服务流程，要有时限规定4.8.4.227.急诊服务流程的培训资料4.8.4.228.急诊抢救和会诊的相关制度，要求明确的时限规定4.8.4.329.各种抢救设备操作常规随设备存放4.8.5.230.急诊医护人员的技能培训考核制度、实施方案及考核记录4.8.5.231.相关工作统计指标：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间；（5）急诊高危患者收住院比例（%）；（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。
三级医院分组管理评审标准手册
【Ｃ】
1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。
2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图。
3.作业人员24小时值班制，熟悉相关操作规程，知晓本岗位的履职要求。
查满意度率、工作评价和改进措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．定期征求就餐人员意见，开展满意度调查。
2．有治疗和下送餐饮，有为医疗工作服务的措施并落实。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系，保障食品安全，满足供应。
2.开展膳食服务追踪与监管评价，并持续改进。
6．8．3．2食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。
2．有监管评价及相关记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据监管情况改进食品卫生管理。
6．8．3．3有突发食品安全事件应急预案。
【Ｃ】
1．有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。
2．相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。
抽查应急演练记录和改进措施。
2．有有健全完善的各项食品卫生安全管理制度（含食品加工、原料采购和仓储、留样、工作人员等）和岗位责任。
3．膳食服务外包的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。
4．相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。
抽查工作人员知晓相关法规的情况。
查对各项管理制度和岗位职责的执行、落实情况进行监督的记录，食品卫生许可证。
查设备设施总清单，建档率100%。
(员工手册)医院评审员工应知应会手册
医院宗旨：以患者为中心，遵循客观，持续改进，向社会提供安全、优质的医疗服务。
医院院训：科技兴院、诚信立院、质量强院、精医求进。
医院精神：您的健康，我的心愿。
目录第一章等级医院评审相关政策 (1)一、等级医院评审的概念 (1)二、等级医院评审机构及成员 (1)三、等级医院评审的目的和意义 (1)第二章等级医院评审方法（追踪法） (3)一、思路 (3)二、质改 (3)三、新的关注点： (3)四、方法： (3)五、追踪检查法的操作： (3)六、系统追踪 (4)七、追踪过程 (4)八、追踪评价方法学 (4)九、重点实地部门 (5)十、追踪法与传统检查法的区别： (5)十一、追踪方法学应用的意义 (5)第三章员工如何应对检查 (6)一、如何应对检查者的提问： (6)二、如何应对评审专家的文件审查： (7)三、迎检准备中对全院职工的要求（必须掌握项目） (7)第四章医务人员重点记忆的内容 (9)一、患者安全目标的内容： (9)二、严格查对制度，提高患者身份识别的准确性的措施： (10)三、严格执行诊疗常规及操作规程 (10)四、如何提高患者用药的安全性？ (11)五、完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施： (12)六、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容14七、我院医疗投诉或纠纷处置程序 (15)八、患者知情同意权 (16)九、主动邀请患者参与医疗安全活动，鼓励患者行使自己的权利的具体要求 (16)十、患者有哪些权益？ (18)十一、入院谈话要求 (18)十二、保护患者隐私制度 (18)十三、保护患者隐私措施 (19)十四、“医患沟通” (20)十五、医患沟通的技巧 (20)十六、医患沟通的方法 (21)十七、尊重民族风俗习惯和宗教信仰的措施 (21)十八、我院预约复诊的流程 (22)十九、门、急诊在突发意外紧急情况处理预案 (22)二十、我院急诊绿色通道救治范围 (23)二十一、我院危重患者抢救制度 (24)二十二、入院制度 (25)二十三、出院制度 (26)二十四、转科制度 (27)二十五、转院制度 (27)二十六、医嘱查对制度的内容 (28)二十七、服药、注射、输液查对制度的内容 (28)二十八、输血查对制度的内容 (29)二十九、手术室查对制度的内容 (30)三十、药房查对制度的内容 (30)三十一、检验科查对制度的内容 (31)三十二、病理科查对制度的内容 (31)三十三、放射科、CT室、MRI室、功能科查对制度的内容 (32)三十四、理疗科查对制度的内容 (32)三十五、消毒供应室查对制度的内容 (32)三十六、“危急值”的定义 (32)三十七、医技科室的“危急值”报告程序 (33)三十八、临床科室的“危急值”报告程序 (33)三十九、医疗安全（不良）事件定义 (34)四十、医疗安全（不良）事件上报原则 (34)四十一、我院医疗（安全）不良事件划分类别 (35)四十二、医疗安全（不良）事件主管部门及职责. 35 四十三、各职能部门规口受理医疗安全（不良）事件分类 (36)四十四、医疗（安全）不良事件报告、处理流程. 36 四十五、医院应向患者公开那些院务主要内容？. 37 四十六、我院投诉途径与渠道 (37)四十七、我院投诉处理时限 (38)四十八、接待患者投诉注意事项 (38)四十九、重大投诉的范畴： (39)五十、医疗事故的定义 (39)五十一、医疗事故的分级 (39)五十二、手术安全核对如何进行？目的是什么？. 40 五十三、实施手术安全核查的内容及流程 (40)五十四、手术切口清洁程度分类 (41)五十七、手术分级 (42)五十八、医师手术权限分级 (43)五十九、病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？43六十、院内普通会诊及急会诊时限是多少？ (44)六十一、术前讨论的病例选择 (44)六十二、多学科诊疗会诊范畴 (44)六十三、加强医疗环节质量的“四重点”管理工作内容 (45)六十四、处方书写必须符合下列规则： (45)六十五、单病种质量控制指标： (47)六十六、医疗技术中止应用的范围： (47)六十七、我院界定新技术的范围： (47)六十八、医疗技术的定义 (48)六十九、医疗技术的分类 (48)七十、立即停止医疗技术临床应用的情形： (49)七十一、医疗技术损害处置步骤 (49)七十二、医疗技术风险预警的目的及范围 (50)七十三、高风险技术操作的许可授权范围： (50)七十四、何为急诊手术？ (50)七十五、何为特急手术？ (50)七十六、手术病人术后监测要求 (50)七十七、非计划再次手术的定义 (52)七十八、我院允许外出会诊医师的资质和条件：. 52 七十九、床位超负荷或医疗设施有限时的处理制度52 八十、患者病情分级： (53)八十一、急诊服务区依据功能结构，应科学划分为几区？ (54)八十二、我院在实施双向转诊中的职责 (54)八十三、双向转诊的上转条件 (55)八十四、双向转诊的下转条件： (55)八十五、医疗安全预警范围 (56)八十六、卫生部颁发的医疗机构和医务人员“八不准”的内容？ (56)八十七、医师在执业活动中享有哪些权利？ (57)八十八、医师在执业活动中必须履行哪些义务？. 57 八十九、医疗机构可以为申请人复印或者复制的哪些病历资料？ (58)九十、医疗机构不得提出会诊邀请的情形： (58)九十一、医疗机构应当在１２小时内向县卫局报告哪些医疗过失行为？ (58)九十二、医疗事故处理途径有哪些？ (59)九十三、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应当如何处理？ (59)九十四、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的的处理方式？ (59)九十五、卫生部、公安部关于维护医疗机构秩序，打击医闹不良行为的情形： (59)九十六、不属于医疗事故的情形： (60)医院宗旨：以患者为中心，遵循客观，持续改进，向社会提供安全、优质的医疗服务。
等级医院评审医务人员应知应会手册——【医院医疗 精品资源】
等级医院评审医务人员应知应会手册十五项核心制度第一节首诊负责制第二节三级查房制度第三节分级护理制度第四节三级查房制度第五节死亡病例讨论制度第六节危重患者抢救制度第七节会诊管理制度第八节手术及高风险有创操作分级管理及审批制度第九节术前讨论制度第十节查对制度第十一节病历书写及医疗文件管理制度第十二节交接班制度1第十三节手术安全核对制度第十四节临床输血工作制度第十五节医嘱制度第一章临床科室及门诊岗位职责第一节临床科室岗位职责第二节门诊人员岗位职责第二章门诊管理第一节首诊负责制（见核心制度章节）第二节门诊预约诊疗工作制度第三节号源管理制度第四节专家门诊管理制度第五节门诊病历书写制度第六节门诊患者会诊制度第七节医疗证明管理制度第三章出入院服务管理第一节入院制度及流程第二节住院病人管理制度第三节转科制度及流程第四节转院制度和工作流程第五节出院制度及流程第六节健康教育工作制度第七节患者健康指导流程第四章维护患者权益第一节维护与尊重患者权益制度（一）维护患者合法权益的管理规定2（二）患者的权利和义务告知书（三）诊疗知情同意制度及工作流程（四）保护患者隐私的相关规定第二节尊重民族风俗习惯和宗教信仰的规定第五章手术管理第一节手术部位标识制度与工作流程第二节手术安全核对制度（见核心制度章节）第三节手术风险评估制度第四节手术及高风险有创操作分级管理及审批制度（见核心制度章节）第五节围手术期管理办法第六节围手术期管理流程第六章药品管理第一节特殊药品管理制度第二节输液反应处理预案第三节临床用药安全性监测制度第四节药品不良反应事件处置应急预案第七章医疗安全管理第一节医疗技术风险预警机制及处理程序第二节医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度第三节重大医疗过失行为和医疗事故报告制度第四节重大投诉纠纷事件报告制度第八章医院感染管理第一节手卫生管理制度第二节医院感染预防相关知识一、三级综合医院医院感染质量标准：3二、《医院感染管理办法》相关内容三、医院感染病例报告制度四、医院感染暴发的报告和处置预案五、多重耐药菌（MDRO）的相关知识及防控要求六、医院感染隔离技术规范七、手术部位感染预防控制制度八、医院感染管理相关的法律法规、规章、规范、标准、文件收集九、环境清洁、消毒标准操作流程十、医院环境、物品常用清洁、消毒、灭菌方法十一、常用消毒剂使用规范第九章其他应知应会内容第一节“绿色通道”制度第二节急诊绿色通道流程第三节执行口头医嘱的管理规定第四节临床“危急值”报告处理制度第五节检验医师与临床定期沟通的制度第六节突发公共卫生事件应急预案第十一章等级评审标准三类指标知晓率项目表4。
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1.实地访视急 诊科各功能单 元、布局和设 备设施等，检 查各功能单元 是否齐全、布 局是否合理或 符合快捷流程 的要求、设备 设施是否完 备，急诊科支 持区的分布是 否合理等。
2.急诊科布局符合急诊快捷流 程特点,满足绿色通道要求。
1.实地访视急 诊科设置，在 医院内便于患 者迅速到达的 区域，并临近 大型影像检查 等急诊医疗部 门。急诊科入 口应当通畅， 设有无障碍通 道，方便轮椅 、平车出入， 并设有救护车 通道和专用停 靠处；急诊科 应当有醒目的 路标和标识， 以方便和引导 患者就诊，与 手术室、重症 医学科等相连 接的院内紧急 救治绿色通道 标识清楚。在 医院挂号、化 验、药房、收 费等窗口应当 有抢救患者优 先的措施。
【C】 1.有专人负责急诊检诊、分诊 1.急诊科分诊岗位设置名录 工作,有效分流非急危重症患 、职责与流程、本年度排班 者。 表,检诊、分诊的登记本资 料。 2.落实首诊负责制,急危重症 1.医院急诊绿色通道管理制 患者实行“先抢救、后付费” 度，包括且不限于首诊负责 。 制、“先抢救、后付费”的 规定、多科室联合救治协调 机制、急诊会诊规定、优先 收住规定、病历书写等。
【B】符合'C',并 医护人员定期技能再培训,不 1.医院急诊医护人员定期培 断提高急诊抢救水平。 训考核制度和机制，建立人 员定期技能培训和再培训的 考核档案，确保不断提高急 诊抢救水平。 【A】符合'B',并 有急诊医护人员培训考核机制 2．3．1．2 B 。 2．3．2加强急诊检诊、分 诊，落实首诊负责制，及时救 治急危重症患者。 2．3．2．1 加强急诊检诊、分诊，落实首 诊负责制，及时救治急危重症 患者（★）
1.急性创伤、急性心肌梗死 、急性心力衰竭、急性脑卒 中、急性颅脑损伤、急性呼 吸衰竭、危重孕产妇等重点 病种的急诊服务流程，以及 紧急会诊和优先入院抢救的 规定。 2.有重点病种患者紧急会诊和 2．3．2．2 C 1 优先入院抢救的相关规定。 3.重点病种相关科室及医务人 各科室，1名医务 员熟悉本科室重点病种急诊抢 人员，熟悉重点 救流程和职责。 病种急诊服务流 程、相关规定。 【B】符合'C',并 有重点病种急诊抢救登记、总 职能部门对重点病种急诊服 结、分析、反馈及持续改进措 务的督导记录。 施。 【A】符合'B',并 持续改进重点病种急诊服务有 用收住时间与死 成效。 亡率等指标说 明，改进措施落 实，效果分析有 效。
1.紧急情况下科室没有空床 或医疗设施有限时的处理制 度与流程，包括员工的培训 制度，定期培训的相关记录 。
2.职能部门对上述工作进行督 1.职能部门对临床科室没有 导、检查、总结、反馈,有改 空床或医疗设施有限时对患 进措施。 者的处理工作进行督导检 查，总结分析存在的问题， 制定改进措施并收到成效的 相关记录。 【A】符合'B',并
4.建立急危重症患者抢救协作 1.急诊科与120急救中心、 协调机制,保障患者优先收住 基层医疗机构急诊患者转接 入院,制定急诊科与120急救中 流程，以及转接诊记录。 心、基层医疗机构急诊患者转 接流程,保障患者得到连贯抢 救治疗,保持绿色通道畅通。
2．3．2．2
【B】符合'C',并 急诊抢救登记完善,病历资料 完整,入院、转诊、转科有病 情交接。 【A】符合'B',并 有急诊信息网络支持系统,有 急诊与院前急救、急诊与院内 各相关科室、急诊与卫生行政 部门的信息对接,急诊科能够 在患者送达前获取急救中心转 送或基层医疗机构转诊患者信 息,院内相关各科室在患者收 住入院前获取病历资料,提高 效率。 【C】
持续改进服务流程有成效。
用数据证明 医院临床科 室在无空床 或医疗设施 有限时收治 患者的工作 收到成效。
2．4．2为急诊患者入院制定 合理、便捷的入院相关制度与 流程。危重患者应先抢救并及 时办理入院手续。 2．4．2．1 【C】 有为急诊患者提供合理、便捷 1.有为急诊患者提供合理、便 的入院相关制度与流程，危重 捷的入院制度与流程。 患者应先抢救并及时办理入院 手续。 2.危重患者应先抢救并及时办 理入院手续。
【C】 1.执行留观、入院、出院、转 1.医院制度中有关于患者从 科、转院制度,并有相应的服 就诊（门、急诊）到留观、 务流程。 入院、出院、转科、转院服 务流程和相关制度。
抽查10份病 历，核实相 关科室在进 行患者的留 观、入院、 出院、转科 、转院的过 程中是否严 格执行医院 规定的相关 服务流程。
3.相关职能部门、医务人员和 工作人员熟悉本部门、本人在 应急医疗救援中的角色和岗位 职责。
抽查5名应 急队伍组成 人员，考核 应急医疗救 援预案、抢 救工作流程 、岗位职责 熟悉程度。
4.大规模抢救工作由院级领导 1．4．2．1 C 负责指挥协调,由职能部门具 体组织实施和协调。 【B】符合'C',并 有大规模抢救登记与总结分 1.大规模抢救或演练记录、 析,反馈和持续改进措施。 总结分析记录；整改措施和 改进的成效记录。 【A】符合'B',并 持续改进应急管理有成效。 2．3．3．1 B 2．4．1完善患者入院、出院 、转科服务管理工作制度和标 准，改进服务流程，方便患者 2．4．1．1 完善患者入院、出院、转科服 务管理工作制度和标准，改进 服务流程，方便患者。
随机抽取1 名社区转诊 患者，对其 进行电话随 访，了解其 在医院及其 合作的社区 医院的预约 转诊服务情 况.
2.有与基层医疗机构预约转诊 2．1．3．1 C 1 协议。 3.规范开展基层医疗机构预约 转诊工作。
4.转诊预约患者携带转诊全面 病历资料。
1.访视主管基 层医疗机构工 作的相关部门 了解开展预约 转诊工作情 况，有转诊预 约患者登记记 录。 1.转诊患者的 住院病历中是 否记录相关原 病史和原始病 历资料信息， 并咨询主管大 夫，患者携带 资料的情况。
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视 个案追踪 抽查考核
2．1．3建立与挂钩合作的基 层医疗机构的预约转诊服务。 2．1．3．1 【C】 建立与挂钩合作的基层医疗机 1.与基层医疗机构合作开展预 1.医院建立与有关基层医疗 构的预约转诊服务。 约转诊服务,有规范,有流程。 机构预约转诊协议，制定相 关制度和规范流程。
2.急诊医师、急诊护士经过急 诊专业训练,掌握危急重症抢 救技能,具备独立抢救工作能 力。
1.主管部门组织的急诊科医 生和护士专业技术考核的档 案，重点查阅近两年的培训 考核情况，确认急诊医师、 急诊护士经过急诊专业训 练,掌握危急重症抢救技能, 具备独立抢救工作能力。 1.通过门诊病 历查看急诊科 医护人员在急 诊抢救工作中 是否有独立工 作的能力。
1.建立急性创伤、急性心肌梗 死、急性心力衰竭、急性脑卒 中、急性颅脑损伤、急性呼吸 衰竭等重点病种的急诊服务流 程。
2．3．3根据重大突发事件应 急医疗救援预案，制定大规模 抢救工作流程，保障绿色通道 2．3．3．1 【C】 根据重大突发事件应急医疗救 1.医院有重大突发事件应急医 医院重大突发事件应急医疗 援预案，制定大规模抢救工作 疗救援预案。 救援预案和急诊科大规模抢 流程，保障绿色通道畅通。 救工作流程,包括应急的设 备药品清单。 2.急诊科有根据预案制定的大 2．3．3．1 C 1 规模抢救工作流程。
1.急诊室有完善的急诊服务 流程和入院制度包括危重患 者先抢救后补办入院手续的 规定，保障患者入院便捷。 1.访谈5名急诊科 医护人员是否知 晓危重患者入院 手续办理过程。
2．4．2．2
【B】符合'C',并 职能部门对上述工作进行督导 1.职能部门定期对方便患者 、检查、总结、反馈,有改进 入院的相关工作进行督导检 措施。 查、落实制度执行情况，总 结反馈持续改进，收到成效 的记录资料。 【A】符合'B',并 持续改进急诊入院服务有成效 2．4．2．1 B料； 。 【C】
为患者提供办理入院、出院手 1.办理入院、出院、转院手续 续个性化服务和帮助。 便捷,分时段或床边办理出院 手续,提供24小时服务。
1.医院急诊绿 色通道的登记 。
3.落实急会诊制度,保障急危 2．3．2．1 C 2 重症患者得到及时救治。
1.急诊，5名 医护技人员， 熟悉医院急诊 绿色通道管理 制度，岗位职 责与流程。 1.数据证 实，基本体 现急诊绿色 通道患者优 先收住。 2.急诊绿色 通道病例10 个，医院急 诊绿色通道 管理制度的 落实，危重 病种服务流 程的落实。
3.急诊科、急诊检验、影像检 查、药剂科等实行7×24小时 服务。
1.实地查看急 诊检验、影像 检查、药剂科 等科室的医师 排班表，核实 7×24小时服 务执行情况。 1.实地访视急 诊的结构布 局，医疗区包 括分诊处、就 诊室、治疗室 、处置室、抢 救室和观察 室；支持区包 括挂号、急诊 检验、超声、 放射、药房、 收费等部门。 1.实地考察急 诊手术室、重 症监护室及抢 救室，是否满 足抢救需要。
【B】符合'C',并 急诊科有单独的区域,医疗区 和支持区(医技与药房)紧邻。
【A】符合'B',并 急诊科有完善的急诊手术室、 重症监护室,满足急诊危重病 人抢救需要。
2．3．1．2 【C】 急诊科应当配备足够数量，受 1.急诊医师、急诊护士配置满 1.人力资源部提供急诊医师 过专门训练，掌握急诊医学的 足急诊工作需要。 护士的人员基本信息，包括 基本理论、基础知识和基本操 其执业资格信息等。 作技能，具备独立工作能力的 医护人员。
【B】符合'C',并
1.有提高转诊质量的相关培训 1.开展本院预约挂号管理人 和指导。 员对合作的基层医疗机构医 务人员进行培训和指导工作 资料。 2.信息系统支持病历资料协同 传输。
1.医院与合作 的基层医疗机 构建立医疗管 理信息系统， 实现与基层医 疗机构的联网 和资料互通。