压力性损伤的预防和护理
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压力性损伤的预防和护理
定义更新的背景和意义：
2016年4月8日至9日，在芝加哥举行的400多名专业人士的会议上，展示了最新 的分级定义。使用一种一致的格式，来自弗吉尼亚大学的MIKEL GRAY博士通过一 个互动的讨论和投票过程，引导了临时的任务小组和会议参与者对最新的定义达 成一致。在会议期间，参与者还通过照片验证了新的术语。 美国压疮委员会NPUAP在压力损伤分级系统中使用“压力性损伤”取代了“压 力性溃疡”。术语的变化更准确地描述了对完整的和溃疡性皮肤的压力性损伤。 在先前的分级系统阶段1和深层组织损伤描述了受伤的完整皮肤，而其他阶段则 描述了开放性溃疡。这导致了混淆，因为每个阶段的定义都被认为是“压力性溃 疡”。 除了术语的变化外，阿拉伯数字现在被用在各个阶段的名称中，而不是罗马数字 。“疑似”一词已从深层组织损伤诊断标签中移除。在会议上达成的附加压力伤 害定义包括医疗器械相关的压力损伤和粘膜压力损伤。
器械相关性压力性损伤
4 预防：
体位安置与变换 营养支持
A
B
选择合适的支撑面
D
C
皮肤护理
——《中国压疮预防指导意见》
A 体位安置与变换 1、侧卧位时尽量选择30°侧卧位。
2、充分抬高足跟。
3、除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位。
压力性损伤
原因
预防
评估 临床表现
护理
PRESSURE INJURY: A PRESSURE INJURY IS LOCALIZED DAMAGE TO THE SKIN AND/OR UNDERLYING SOFT TISSUE USUALLY OVER A BONY PROMINENCE OR RELATED TO A MEDICAL OR OTHER DEVICE. THE INJURY CAN PRESENT AS INTACT SKIN OR AN OPEN ULCER AND MAY BE PAINFUL. THE INJURY OCCURS AS A RESULT OF INTENSE AND/OR PROLONGED PRESSURE OR PRESSURE IN COMBINATION WITH SHEAR. THE TOLERANCE OF SOFT TISSUE FOR PRESSURE AND SHEAR MAY ALSO BE AFFECTED BY MICROCLIMATE, NUTRITION, PERFUSION, CO-MORBIDITIES AND CONDITION OF THE SOFT TISSUE.
2期压力性损伤
STAGE 3.
全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存 在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或 骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。 此期压力性损伤的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织， 可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是3期，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。
摩擦力
损伤皮肤 表皮
力学因素作用机制
“ 剪切力引起压疮的机制：是施加于相邻物 体的表面，引起相反方向的进行性平行滑 动的力量。剪切力作用于深层，引起组织 的相对位移，能切断较大区域的小血液供 应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直 方面的压力更具危害。
摩擦力引起压疮的机制：是一个物体在另 一个物体表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运 动的力。
IN ADDITION TO THE CHANGE IN TERMINOLOGY, ARABIC NUMBERS ARE NOW USED IN THE NAMES OF THE STAGES INSTEAD OF ROMAN NUMERALS. THE TERM “SUSPECTED” HAS BEEN REMOVED FROM THE DEEP TISSUE INJURY DIAGNOSTIC LABEL. ADDITIONAL PRESSURE INJURY DEFINITIONS AGREED UPON AT THE MEETING INCLUDED MEDICAL DEVICE RELATED PRESSURE INJURY AND MUCOSAL MEMBRANE PRESSURE INJURY.
5 矫形器械使用不当：应用石膏或牵引时，限制患者身体或肢体活动。
6
机体活动和/或感觉障碍：自主活动能力减退或丧失使局部组织长期受压，血液 循环障碍而发生压疮；感觉受损可造成机体对伤害性刺激反应障碍，保护性反
射迟钝，长时间受压后局部组织坏死而导致压疮形成。
7 急性应激因素：急性应激使机体对压力的敏感性增加，导致压疮发生率增加。
• 03. LOREM IPSUL DOLOR
3期压力性损伤
STAGE 4.
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。 常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。 此期压力性损伤的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅 溃疡。此期也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。
THE UPDATED STAGING DEFINITIONS WERE PRESENTED AT A MEETING OF OVER 400 PROFESSIONALS HELD IN CHICAGO ON APRIL 8-9, 2016. USING A CONSENSUS FORMAT, DR. MIKEL GRAY FROM THE UNIVERSITY OF VIRGINIA ADEPTLY GUIDED THE STAGING TASK FORCE AND MEETING PARTICIPANTS TO CONSENSUS ON THE UPDATED DEFINITIONS THROUGH AN INTERACTIVE DISCUSSION AND VOTING PROCESS. DURING THE MEETING, THE PARTICIPANTS ALSO VALIDATED THE NEW TERMINOLOGY USING PHOTOGRAPHS.
1 压力性损伤发生的原因：
垂直压力
主
要
剪切力
因
素
摩擦力
力学因素
局部潮湿或 排泄物刺激
营养状况
矫形器械 使用不当
体温升高
年龄
急性应激因素
机体活动和/ 或感觉障碍
1 力学因素作用机制
损伤深层 的组织
剪切力
造成皮肤缺 血性伤害
垂直 压力
压力引起压疮的机制： 正常的毛细血管内压力 为12~30MMHG当局部 压力>16MMHG，即可 阻断毛细血管对组织的 灌流。当局部压力 >30~35MMHG，持续 2~4H,即可引起压疮。
2 评估：
BRADEN量表
高危人群 危险因素 易患部位
1.神经系统疾病病人 2.老年患者 3.肥胖患者 4.身体衰弱、营养不良者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.使用矫形器械患者 8.大、小便失禁患者 9.发热病人 10.使用镇静剂的病人
3 病理分期及临床表现：
深部组织损伤Deep Tissue Pressure Injury
Ⅰ期（Stage Ⅰ ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ）
1
淤血红润期
2
炎性浸润期
3
浅度溃疡期
4
深度溃疡期
不明确分期 Unstageable Pressure Injury
STAGE
1.
NPUAP发布压力性损伤分期图： 正常健康浅色皮肤
正常健康深色皮肤
皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处。与周围的组织相比，该区域可能 有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低。 1期压力性损伤对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑 表现。
”
2 促发因素
1 局部潮湿或排泄物刺激：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出、引流液等物质的刺激变得潮湿， 出现酸碱度改变，致使表皮角质的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。
2 营养状况：营养状况是影响压疮形成的重要因素。
3 年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩变薄。
4
体温升高：体温升高时，机体新陈代谢增高，组织对氧的需求量增加。加之局部组织受压， 使已有的组织缺氧更加严重。
学习内容：
最新压力性损伤{压疮}定义： 是发生皮肤和/或潜在皮下软 组织的局限性损伤，通常发 生在骨隆突处或与医疗或其 他医疗设备有关的损伤。该 压力性损伤可表现为局部组 织受损但表皮完整或开放性 溃疡并可能伴有疼痛。剧烈 和（或）长期的压力或压力 联合剪切力可导致压力性损 伤出现。皮下软组织对压力 和剪切力的耐受性受环境、 营养、灌注、合并症和软组 织的条件的影响。
THE TERM “PRESSURE INJURY” REPLACES “PRESSURE ULCER” IN THE NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL PRESSURE INJURY STAGING SYSTEMACCORDING TO THE NPUAP. THE CHANGE IN TERMINOLOGY MORE ACCURATELY DESCRIBES PRESSURE INJURIES TO BOTH INTACT AND ULCERATED SKIN. IN THE PREVIOUS STAGING SYSTEM STAGE 1 AND DEEP TISSUE INJURY DESCRIBED INJURED INTACT SKIN, WHILE THE OTHER STAGES DESCRIBED OPEN ULCERS. THIS LED TO CONFUSION BECAUSE THE DEFINITIONS FOR EACH OF THE STAGES REFERRED TO THE INJURIES AS “PRESSURE ULCERS”.
浅色皮肤1期压力性损伤
STAGE 2.
部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。 但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。 该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD) 如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤 损伤（MARSI） 或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。
深部组织损伤
不可分期： 不可分期患者图片
全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉 和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密 粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。
焦痂完全覆盖
焦痂与腐肉wk.baidu.com全覆盖
附加的压力性损伤定义
4期压力性损伤
深部组织损伤：
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白，深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水 疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期 的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而 不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的 压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。
医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损 伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。{可发生在非 骨隆突部位的皮肤或粘膜、由器械下方或周围持久、未缓解的压力或潮湿所致（如鼻胃管、气管 造口、吸氧面罩）}
粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的 解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
定义更新的背景和意义：
2016年4月8日至9日，在芝加哥举行的400多名专业人士的会议上，展示了最新 的分级定义。使用一种一致的格式，来自弗吉尼亚大学的MIKEL GRAY博士通过一 个互动的讨论和投票过程，引导了临时的任务小组和会议参与者对最新的定义达 成一致。在会议期间，参与者还通过照片验证了新的术语。 美国压疮委员会NPUAP在压力损伤分级系统中使用“压力性损伤”取代了“压 力性溃疡”。术语的变化更准确地描述了对完整的和溃疡性皮肤的压力性损伤。 在先前的分级系统阶段1和深层组织损伤描述了受伤的完整皮肤，而其他阶段则 描述了开放性溃疡。这导致了混淆，因为每个阶段的定义都被认为是“压力性溃 疡”。 除了术语的变化外，阿拉伯数字现在被用在各个阶段的名称中，而不是罗马数字 。“疑似”一词已从深层组织损伤诊断标签中移除。在会议上达成的附加压力伤 害定义包括医疗器械相关的压力损伤和粘膜压力损伤。
器械相关性压力性损伤
4 预防：
体位安置与变换 营养支持
A
B
选择合适的支撑面
D
C
皮肤护理
——《中国压疮预防指导意见》
A 体位安置与变换 1、侧卧位时尽量选择30°侧卧位。
2、充分抬高足跟。
3、除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位。
压力性损伤
原因
预防
评估 临床表现
护理
PRESSURE INJURY: A PRESSURE INJURY IS LOCALIZED DAMAGE TO THE SKIN AND/OR UNDERLYING SOFT TISSUE USUALLY OVER A BONY PROMINENCE OR RELATED TO A MEDICAL OR OTHER DEVICE. THE INJURY CAN PRESENT AS INTACT SKIN OR AN OPEN ULCER AND MAY BE PAINFUL. THE INJURY OCCURS AS A RESULT OF INTENSE AND/OR PROLONGED PRESSURE OR PRESSURE IN COMBINATION WITH SHEAR. THE TOLERANCE OF SOFT TISSUE FOR PRESSURE AND SHEAR MAY ALSO BE AFFECTED BY MICROCLIMATE, NUTRITION, PERFUSION, CO-MORBIDITIES AND CONDITION OF THE SOFT TISSUE.
2期压力性损伤
STAGE 3.
全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存 在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或 骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。 此期压力性损伤的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织， 可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是3期，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。
摩擦力
损伤皮肤 表皮
力学因素作用机制
“ 剪切力引起压疮的机制：是施加于相邻物 体的表面，引起相反方向的进行性平行滑 动的力量。剪切力作用于深层，引起组织 的相对位移，能切断较大区域的小血液供 应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直 方面的压力更具危害。
摩擦力引起压疮的机制：是一个物体在另 一个物体表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运 动的力。
IN ADDITION TO THE CHANGE IN TERMINOLOGY, ARABIC NUMBERS ARE NOW USED IN THE NAMES OF THE STAGES INSTEAD OF ROMAN NUMERALS. THE TERM “SUSPECTED” HAS BEEN REMOVED FROM THE DEEP TISSUE INJURY DIAGNOSTIC LABEL. ADDITIONAL PRESSURE INJURY DEFINITIONS AGREED UPON AT THE MEETING INCLUDED MEDICAL DEVICE RELATED PRESSURE INJURY AND MUCOSAL MEMBRANE PRESSURE INJURY.
5 矫形器械使用不当：应用石膏或牵引时，限制患者身体或肢体活动。
6
机体活动和/或感觉障碍：自主活动能力减退或丧失使局部组织长期受压，血液 循环障碍而发生压疮；感觉受损可造成机体对伤害性刺激反应障碍，保护性反
射迟钝，长时间受压后局部组织坏死而导致压疮形成。
7 急性应激因素：急性应激使机体对压力的敏感性增加，导致压疮发生率增加。
• 03. LOREM IPSUL DOLOR
3期压力性损伤
STAGE 4.
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。 常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。 此期压力性损伤的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅 溃疡。此期也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。
THE UPDATED STAGING DEFINITIONS WERE PRESENTED AT A MEETING OF OVER 400 PROFESSIONALS HELD IN CHICAGO ON APRIL 8-9, 2016. USING A CONSENSUS FORMAT, DR. MIKEL GRAY FROM THE UNIVERSITY OF VIRGINIA ADEPTLY GUIDED THE STAGING TASK FORCE AND MEETING PARTICIPANTS TO CONSENSUS ON THE UPDATED DEFINITIONS THROUGH AN INTERACTIVE DISCUSSION AND VOTING PROCESS. DURING THE MEETING, THE PARTICIPANTS ALSO VALIDATED THE NEW TERMINOLOGY USING PHOTOGRAPHS.
1 压力性损伤发生的原因：
垂直压力
主
要
剪切力
因
素
摩擦力
力学因素
局部潮湿或 排泄物刺激
营养状况
矫形器械 使用不当
体温升高
年龄
急性应激因素
机体活动和/ 或感觉障碍
1 力学因素作用机制
损伤深层 的组织
剪切力
造成皮肤缺 血性伤害
垂直 压力
压力引起压疮的机制： 正常的毛细血管内压力 为12~30MMHG当局部 压力>16MMHG，即可 阻断毛细血管对组织的 灌流。当局部压力 >30~35MMHG，持续 2~4H,即可引起压疮。
2 评估：
BRADEN量表
高危人群 危险因素 易患部位
1.神经系统疾病病人 2.老年患者 3.肥胖患者 4.身体衰弱、营养不良者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.使用矫形器械患者 8.大、小便失禁患者 9.发热病人 10.使用镇静剂的病人
3 病理分期及临床表现：
深部组织损伤Deep Tissue Pressure Injury
Ⅰ期（Stage Ⅰ ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ）
1
淤血红润期
2
炎性浸润期
3
浅度溃疡期
4
深度溃疡期
不明确分期 Unstageable Pressure Injury
STAGE
1.
NPUAP发布压力性损伤分期图： 正常健康浅色皮肤
正常健康深色皮肤
皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处。与周围的组织相比，该区域可能 有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低。 1期压力性损伤对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑 表现。
”
2 促发因素
1 局部潮湿或排泄物刺激：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出、引流液等物质的刺激变得潮湿， 出现酸碱度改变，致使表皮角质的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。
2 营养状况：营养状况是影响压疮形成的重要因素。
3 年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩变薄。
4
体温升高：体温升高时，机体新陈代谢增高，组织对氧的需求量增加。加之局部组织受压， 使已有的组织缺氧更加严重。
学习内容：
最新压力性损伤{压疮}定义： 是发生皮肤和/或潜在皮下软 组织的局限性损伤，通常发 生在骨隆突处或与医疗或其 他医疗设备有关的损伤。该 压力性损伤可表现为局部组 织受损但表皮完整或开放性 溃疡并可能伴有疼痛。剧烈 和（或）长期的压力或压力 联合剪切力可导致压力性损 伤出现。皮下软组织对压力 和剪切力的耐受性受环境、 营养、灌注、合并症和软组 织的条件的影响。
THE TERM “PRESSURE INJURY” REPLACES “PRESSURE ULCER” IN THE NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL PRESSURE INJURY STAGING SYSTEMACCORDING TO THE NPUAP. THE CHANGE IN TERMINOLOGY MORE ACCURATELY DESCRIBES PRESSURE INJURIES TO BOTH INTACT AND ULCERATED SKIN. IN THE PREVIOUS STAGING SYSTEM STAGE 1 AND DEEP TISSUE INJURY DESCRIBED INJURED INTACT SKIN, WHILE THE OTHER STAGES DESCRIBED OPEN ULCERS. THIS LED TO CONFUSION BECAUSE THE DEFINITIONS FOR EACH OF THE STAGES REFERRED TO THE INJURIES AS “PRESSURE ULCERS”.
浅色皮肤1期压力性损伤
STAGE 2.
部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。 但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。 该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD) 如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤 损伤（MARSI） 或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。
深部组织损伤
不可分期： 不可分期患者图片
全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉 和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密 粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。
焦痂完全覆盖
焦痂与腐肉wk.baidu.com全覆盖
附加的压力性损伤定义
4期压力性损伤
深部组织损伤：
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白，深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水 疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期 的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而 不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的 压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。
医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损 伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。{可发生在非 骨隆突部位的皮肤或粘膜、由器械下方或周围持久、未缓解的压力或潮湿所致（如鼻胃管、气管 造口、吸氧面罩）}
粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的 解剖特点，这一类损伤无法进行分期。