短暂性脑缺血发作(TIA)

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TIA可因各种各样病因所致，为预防其真的
成为脑梗塞，须进行病因诊断。作为是否为TIA
的诊断，最低限度必须检查的有：尿常规、血 常规、血清生化检查、心电图、脑电图、胸部X 线，为了除外脑出血须进行CT检查。相当多的 TIA病例，CT及MRI上可见小梗塞灶。心脏超 声、颈动脉多普勒、脑血管造影等病因学基础 疾病诊断中不可缺少的检查项.
脑卒中的危险信号
短暂性脑缺血发作
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短暂性脑缺血发作被认为是脑血管病的 危险信号越来越受到重视，它是脑卒中的先 兆、前驱或危险因素，是可干预的危险因素 已成共识。为此，许多学者对该综合征进行 探讨及研究进展。
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一、TIA的概念
短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks简称TIA）是一种阵发性、短暂性（不超 过24小时）、反复发作性、可逆性的局部或全脑 急性脑血循环障碍出现局部神经症状，于短时间 内不留任何痕迹而恢复正常的一种病态，TIA不是 疾病名称。
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（三）血液动力学障碍（脑血管功能不全）
TIA 发作是在脑动脉粥样硬化、管腔狭窄的基础上， 当全身性或脑局部血压骤然下降，特别是脑灌流压下降， 使脑血流降到阈值以下，则该灌流区域神经功能受损，出 现脑局部缺血局限性症状，在脑发生永久性损害之前，血 流动态恢复，该区域 O2 和 Glu 的供给能恢复，则受损的神 经功能可逆，症状也随之消失。TIA主要是低灌注时间长， 只是尚未达到引起梗塞的程度。应用 PET扫描证实颈内动 脉系 TIA与相应和远隔脑区血流低灌注有关。临床上常见 的原因有各种心脏机能障碍或血压过低，如严重的心律失 常或心动过速、过缓、急性心肌梗塞、急性心源性脑缺血 （阿-斯氏综合征）、直立性体位性低血压、颈动脉窦过敏、 休克、失血、以及应用过量降压药物及血管扩张药物等。
（2）癫痫 （3）非缺血性脑血管疾病
（4）脑肿瘤
（5）其它
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3．下列症状不应考虑为TIA，美国 （特别专业）委员会制定下列症状不应 考虑为TIA。参见表 4。
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表 4 下列症状不应考虑为TIA
（1）感觉障碍不断加重（进展）
（2）仅有旋转性眩晕 （3）单纯头晕（或恶心） （4）单纯吞咽困难 （5）单纯构音不良 （6）单纯复视 （7）尿便失禁 （8）失明伴有意识障碍 （9）局限性症状伴偏头痛 （10）单纯遗忘 （11） 单纯猝倒发作
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常见的原因有 ① 动脉粥样硬化症，多数TIA都以动脉硬化病变为主要原 因,粥样斑块多发生大血管分叉处，致使管腔狭窄，甚至可完 全阻断某枝动脉，再者因血管内膜粗糙（管壁不完全、溃疡、 狭窄）可使血小板发生粘附、聚集、形成凝集块，脱落后流向 血管末端，使血管栓塞导致短暂性脑缺血。 ②颈内动脉硬化或椎基底动脉硬化血栓形成。 ③颈部血管扭曲或扭结，造成血流量减少，甚至折转成角 而致管腔完全阻断。 ④多发性大动脉炎、动脉内膜炎、结缔组织病（SLE、结 节性动脉周围炎、颞动脉炎等）。 ⑤颈椎病的骨刺压迫或颈交感神经受刺激，引起椎动脉痉 挛。 ⑥枕环椎畸形、扁平颅底等。
TIA的主要症状
颈内动脉系统 TIA 典型症状为下述症状，单独或同时出现，2分钟内完成 ① 运动障碍：构音障碍、半身（有时可不含面部）无力或精细运动障碍 ② 单眼失明（单眼黑蒙）：少见，有同侧性偏盲 ③ 感觉障碍：半身的感觉迟钝，感觉异常等 ④ 失语症：优势半球侧颈内动脉系统TIA时可见 椎基底动脉系统TIA 下述症状急速出现（2分钟以内） ① 运动障碍：一侧或两侧半身无力或精细运动障碍 ② 感觉障碍：一侧或两侧的感觉迟钝、感觉异常 ③ 一侧或双侧同向偏盲 ④ 平衡障碍：旋转性眩晕、复视、眼震、咽下困难、构音障碍 ⑤ 基底动脉尖综合征 ⑥ 一过性完全遗忘（TGA）（海马、穹窿和乳头体等缺血）
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表2
TIA的不典型症状
① 仅意识丧失，而不伴有椎基底动脉区域的其它症状 ② 强直性/阵挛性痉挛发作 ③ 身体数处移动的症状
④ 闪辉暗点
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2．伴有TIA症状的疾病
参见表3
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表3
分类 （1）偏头痛
显示TIA症状的疾病
疾病名称 ①伴有先兆的偏头痛 ②先兆迁延型偏头痛 ③家族性瘫痪型偏头痛 ④基底动脉型偏头痛 ①部分发作性癫痫（单纯及复杂） ②Todd麻痹 ①脑出血 ②脑动脉瘤 ③慢性硬膜下血肿 ①血管瘤 ②脑膜瘤 ③恶性星形细胞瘤 ④转移性瘤 ①短暂性全遗忘症（非缺血性） ②低血糖发作 ③神经血管压迫综合征
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TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被 视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶 段。 怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。
建议在有条件的医院，尽可能采用新概念—即
“组织学损害”的标准界定二者，对症状持续 1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。
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新分类的 TIA与伴有或不伴脑梗塞无关，纯属从疾病的时 间经过提出作为临床诊断的名称，持续时间不超过 24 小时为
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（二）微栓塞
现在微小栓子学说，已成为主要学说。微小栓子主要
来源于血管性或心源性，各颈部大动脉或主动脉弓的动
脉粥样硬化斑块的溃疡部位的碎片所致。在美国颈部颅 外动脉的病变较多，而在日本颅内动脉病变较多。但最
近随着饮食的欧美化，颈部颅外血管粥样硬化的发生率
正在增加。来源于心源性的如心脏瓣膜病、心肌梗塞、 心房纤颤、左房粘液瘤、细菌性心内膜炎等引起的TIA。 由于体内溶纤维系统的作用，很快把栓子溶解或侧枝循 环的形成，脑供血恢复，症状消失。
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2002年以后
TIA新的定义 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功 能缺损发作， 典型临床症状持续不超过1h, 在影像学上无急性脑梗死的证据 理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害” 大部分TIA者的症状持续时间不超过1h， 超过1h者在24h内可以恢复的几率很小。 部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗 死。
TIA；神经系统体征持续24小时以上，3周以内恢复者称可逆性
缺血性神经系统缺损（RIND）；发病系统体征持续3周以上称 为完全型卒中。
TIA分型
TIA 是一种综合征。这些综合征按病理生理变化分为三种 亚型：
1.大动脉低血流量TIA（真正的TIA）；
2.栓塞性TIA，可能是动脉到动脉的栓塞，或是由于心脏主 动脉来源的栓塞或是其它来源栓塞；
★也有发作者只呈眩晕、意识障碍
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5．鉴别诊断和病因诊断的检查 表
6列举了应与TIA相鉴别的疾
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表 6 应与TIA相鉴别的疾病
① 偏头痛（有先兆的、偏瘫型） ② 痉挛发作 ③ 短暂性全遗忘症 ④ 美尼尔综合征 ⑤伴有过度呼吸综合征的麻木 ⑥低血糖所引起的晕厥、站立不稳 ⑦ 发作性睡病、猝倒症 ⑧周期性麻痹
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（五）其它
如血液粘稠度增高如脱水、真性红细胞增 多症、真性多血症、血小板增多症、高血脂症
等；高凝状态，病理性血小板凝集；严重贫血；
糖尿病或低血糖；急性或慢性精神创伤为TIA发 作的重要诱因。
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TIA发作的因素是多方面的，常为几方面因 素综合作用的结果，这些常见因素有 ①动脉粥样硬化 ②血压的改变，过低或过高 ③血液粘稠度的改变 ④血液携氧能力的改变等
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（一）脑动脉的狭窄或闭塞
颈内动脉和椎动脉的某一支或数支狭窄或闭塞， 在静止状态时，病灶侧脑组织可依靠侧枝循环勉强从 对侧得到足够的血液供应，临床上不出现症状，当血 压降低时，脑灌流压下降，即可出现代偿不足，发生 短暂的脑局部缺血。局部动脉狭窄可在生理血压和血 流上产生“收缩期壁塌陷”。这一现象在理论上解释 了动脉硬化斑块引起动脉高度狭窄（超过70%），从 而使TIA和卒中发生率升高。
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二、病因及发现机理
目前，对于 TIA较流行“多病因学说”，不同年龄 段，不同的病因起主导作用。 观察了＜45岁和＞45岁 的两组 TIA 病人的病因。＞ 45 岁组中常见的病因有高 血压、吸烟、缺血性心脏病及周围血管病。两组中多 病因占 60% ，动脉硬化是 TIA 最常见病因（＞ 45 岁占 74% ，＜ 45 岁占 37% ）。＜ 45 岁组中其他常见的病因 有偏头痛、心瓣膜病、颈动脉发育不全、二尖瓣发育 不全和口服避孕药。年轻人发生 TIA 主要是非栓塞性 良性血管异常所致，仅 15% 有动脉硬化。 TIA 发作特 点、预后及可能机制与有先兆性偏头痛难于鉴别。
3.腔隙或小的穿通动脉TIA。
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美国研究发现，TIA发作期限5分钟内占24%，
15 分钟内 39%，半小时内 50%，一小时内 60%， 若一次发作持续1-2小时以上可能留下神经损害， CT显示梗塞现象。有学者（Julien 1984）将TIA 分真正TIA和短暂体征性脑梗塞。随着CT和MRI
的普及，对TIA可能会有新的认识。
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TIA 常常作为完全型脑卒中的前兆出现， 所以在临床上，它作为脑卒中的危险信号有
很大意义，对预防脑卒中起着非常重要的作
用。
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在诊断时要明确： ①是否为TIA ②哪个血管系统发生缺血 ③发生的原因（基础疾患） 历来如此，颈内动脉系统TIA的病因多为颅外动 脉或心源性微小栓塞，发展为脑梗塞的危险性大； 而椎基底动脉系统TIA则多为血液动力学障碍（包括 一过性低血压及心律失常）所致，引起确切的脑梗 塞者较少。
月至数年，较频繁发作者易导致脑梗塞，尤其颈内动脉系
统TIA。 4．不遗留任何永久缺损。
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（二）特殊表现
由于受累血管不同，其临床表现亦异。
1．TIA的主要症状：TIA患者在发作时就诊 者极少，所以 TIA 的诊断及其缺血部位的诊断， 只能依据详细听取病史来定，关于临床症状参 见表1、2。
Baidu Nhomakorabea19
表1
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四、治疗
总的原则是为防止TIA复发和脑梗塞的发生， 尤其是对发作频繁或持续时间超过一小时的患 者，可以按着急性脑梗塞的治疗原则处理。
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TIA的治疗是综合性的治疗，除了基础疾 病治疗外，还需对症治疗。 （一） 病因治疗 这是根本的主要措施 （二） 对症治疗
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1．防止灌流压下降 脑的灌流压是全身与 颅内压（脑静脉压）之差。如有直立性低血压 者进行急速体位转换时须要注意，穿弹性长筒 袜子亦有帮助。若是糖尿病所致，则应治疗糖 尿病。如有高血压应防止血压过度下降。颈椎 病患者因颈部转动压迫椎动脉，产生椎基底动 脉供血不足，可用硬领限制颈部运动，亦可根 据症状对颈椎进行外科手术。
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2 ．对心脏的对策
治疗心律不齐、缺血
性心脏病，不仅仅是防脑栓塞所致的 TIA，也 能防止心律不齐和心衰所致的脑灌注量下降。
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3．动脉硬化的治疗 动脉硬化的危险因素有 高龄、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、高脂蛋白 血症、高尿酸血症、吸烟、肥胖、应激、缺少运动 等，最近已证明凝血-纤溶系因子、血管内皮素、 前列腺素、血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺、血小板源性 生长因子（PDGF）等诸多因素与动脉硬化有关。动 脉硬化的治疗，首先是纠正危险因素，其次对高脂 血症，除应用饮食疗法及药物疗法外，还可行血浆 交换疗法及吸附疗法。
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4 ． TIA 的诊断标准
日本的诊断标
准（表5）对此较为灵活对待。
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表 5 循环系统研究组判定 TIA 的诊断标准（1985）
（1）TIA的限局性神经系统体征在24小时内（多数在1小时内）完全消失 （2）起病突然 （3）TIA的症状 a．颈内动脉系统TIA ①表现为身体的一侧体征（运动障碍、感觉障碍、单眼失明、失语等） ②发作次数少，每次发作症状相同 ③易继发脑梗塞 b．椎基底动脉系统 TIA ①症状为身体的一侧、两侧，多种多样 ②脑神经症状（复视、眩晕、咽下困难、两眼视力消失、偏盲）★ ③发作次数多，每次发作症状不同 ④较少继发脑梗塞
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三、临床表现
短暂性脑缺血发作的临床症状较复杂，但它有共
同的规律，亦有某血管供血不足的特征。1990年美国 （特别专业）委员会发表最新的脑血管疾病分类，其 中将TIA分为五项：①颈内动脉系统；②椎基底动脉 系统；③前两个动脉系统；④部位不明；⑤可疑为
TIA。
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（一）共同特点：
1．突然发病：发病前可能与某种诱因，如体位改变，起床、 站立，排尿、排便，体力活动过多、情绪激动、饮酒、颈 部屈曲、过伸或转颈，过度疲劳，血压下降等。 2．时间短暂：多数发作持续 2-15分钟，有时可达 1或数小时， 但一般不超过24小时。 3．反复发作：可每天发作数次或一年发作一次，间歇期从数