护理文书书写规范PPT学习课件

护理记录单：
1、护理记录系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理 过程的客观记录。 2、适用范围 （1）告病重、病危的患者。 （2）病情发生变化需要监护的患者。 （3）需要观察某项症状、体征或其他情况的患者。
护理记录单：
3、首次护理记录内容（模式） 入院时间、方式、原因、初步诊断、主诉症状、生命体征、护理级别、过 敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现、护理措施。 4、住院护理记录（模式） 病情变化、主诉症状、手术患者术前、术后情况、与护理相关的特殊阳性 化验及特殊用药、护理措施及效果 5、病情记录要点 运用P—I—O思路描述 (问题) (介入、干预、调停) (效果)
最后结果：病历不真实，承担举证不能后果。
提醒：可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。实习护士、试用期护士、未取得护士资 格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改
时用红色笔修改并签名。进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学 影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以 及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
护理文书的作用:
02 护理文书书写的基本规范
依据
《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》 （卫医政发【2010】7号）卫生部关于加强医院临床 护理工作的通知 《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》 （卫医政发【2010】11号）卫医政发〔2010〕11号 《病历书写基本规范》
书写文字要求:
2、书写应当使用中文、 医学术语和通用的外文 缩写，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句 通顺，标点正确。
3、文书中使用的计量单位一律使用中 华人民共和国法定的计量单位： 米m、厘米、毫米、微米、 升L、毫升、千克、克g、 毫克、微克、毫米汞柱
1、护理文书一律使用 阿拉伯数字书写日期 和时间，日期用年－ 月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输 在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要 依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的， 是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。
《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医 疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或 缺陷，而承担相应的法律责任。
《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》 （卫办医政发[2010]125号）卫生部办公厅关于 在医疗机构推行表格式护理文书的通知
规范护理 文书
护士需要填写或书写的护理文书：
基本要求:
六各方面 十二个字
基本原则
书写权限要求:
1、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 2、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格 证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构 具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护 士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。
长期医嘱单：
1、吸痰、吸氧等护理记录要有体现 2、长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书 写在长期医嘱单上。 3、医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前 所有的医嘱自动停止。
临时医嘱单：
1、要求立即执行的“”医嘱，需在15分钟内执行。 2、临时备用的“”医嘱，仅在12小时内有效。若在12 小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写 明“未执行”，并在签名栏内签名。 3、各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用 圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的 时间。阳性结果“（+）”；阴性结果“（—）”。
（1）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量以分子形式记录在入院当日的 相应格子内，后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时的 是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。 （2）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管尿量记录：量时间（小时 数），如：300020；如满24小时则不需写时间，如：3000
案例：无资格证，勿随意使用电子签名
某三级医院新生儿科，值班护士毕业后即入职，尚未取得护士执业资格证。
某天，一新生儿出现ห้องสมุดไป่ตู้吸急促、吮吸差，医嘱给予相应处理。该值班护士使用其带教老师的工号进行处 理后记录。
新生儿抢救无效、死亡。
争议焦点：家属起诉称病历虚假，理由是近期并没有看到签名的护士，家属从网站上获悉该带教老师在 该时间段外出参加会议。
（1）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。 （2）起博心率用“H”表示。 呼吸
（1）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35℃以下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅 助呼吸”。
入量
记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实 际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。 出量
4、书写过程中出现错字时，用双 横线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，在划线的错字上方修改，并 注明时间，签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 （注：上级护理人员有审查、修改 下级护理人员书写的记录的责任， 修改时用红色水笔修改并签名及时 间）。
5、其他 ①确保医疗病程记录与护理 记录的一致性。 ②因抢救危重患者而未及时 书写的记录，相关人员应当 在抢救后6小时及时据实补 记。 ③护理文书使用蓝黑墨水笔 书写，电子病历应当按照规 定的内容录入并及时打印、 手写签名。
护理文书书写规范
目
录
01 护理文书书写的重要性
02 护理文书书写的基本规范
03 护理文书书写常见问题
请替换文字内容
01 护理文书书写的重要性
护理文书
护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符 号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱 或实施护理行为过程的记录。
书写的具体要求:
体温测量的频次
新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为1日2次；危/重病人、手术后病 人每日至少测量6/4次,连续3天，根据病情变化随时测量低中热病人每日至少测量4次体 温,正常后连续测量3天。高热病人（39°C以上）每日至少测量6次体温,正常后连续测量 3天。一般病人常规每日测量2次体温。 脉搏