压力性尿失禁的非手术治疗精选课件

近来随着医学的不断发展，人们可以借助电 子仪器和计算机的帮助，感受盆底肌肉收缩的 信号，视觉或听觉的形式表现出来，这样患者 就能据此进行准确有效的肌肉锻炼了。
我们认为对于那些较难掌握正确进行盆底操 的患者而言，在盆底操锻炼时协同应用生物反 馈的方法往往能取得较佳的效果。
电刺激盆底肌肉锻炼
电刺激是指用特定参数的电流，刺激盆 腔组织器官或支配它们的神经纤维，通过对 效应器的直接作用，或对神经通路活动的影 响，改变膀胱／尿道的功能状态，以改善储 尿或排尿功能。
显改
善者；
病人身体情况较差或不能配合相关 治疗；
在等待手术治疗前的临时措施。
导尿管
易引发的问题: 不方便、潜在的感染、尿道损伤、膀胱
炎、膀胱痉挛以及膀胱结石等。
可吸收物的应用
这里的可吸收物所指的范围较广，包括一 次性或可洗涤重复使用的衬垫、尿垫、尿布 以及一些贴身的可吸收的内裤等。
不正确的使用可吸收物也容易导致皮损甚 至尿路感染；因此在使用可吸收物治疗尿失 禁时，正确的应用、细心的护理以及经常更 换可吸收物都是必不可少的。
电刺激不仅可以作用于盆底肌，它还可
以作用于逼尿肌，抑制其不稳定收缩，达到 治疗急迫性尿失禁的目的。应用功能性电刺 激（functional electrical stimulation， FES）来治疗女性压力性尿失禁是近年来国 外认为较为有效的疗法之一。
具体方法
经阴道插入电极，电极多呈棒状，以间歇式 电流刺激盆底肌肉群。
借助辅助工具的盆底 肌肉锻炼方法
1、 阴道内置入类似塞子一样的锥形重物，并 进行收缩，通过逐渐增加重物的重量，起到 锻炼盆底肌群的目的。
一般重物的重量可分为5级：分别为 20g、32.5g、45g、60g和75g。锥形重 物合适地放入阴道后，阴道周围的肌肉群进 行有规律的收缩时间约为10-15分钟左右， 随着肌肉力量的加强，以后锻炼时间可增加 至20-30分钟，每日锻炼两次。
盆底肌肉锻炼对于轻度的解剖型压力性尿失禁 效果最佳，对固有括约肌障碍型的压力性尿失禁效 果不佳。
盆底肌肉锻炼可以治疗急迫性尿失禁或混合性 尿失禁，对于男性前列腺术后的尿失禁也有一定帮 助。
具体方法
盆底肌肉锻炼的方法简单而言就是训练 提肛肌群的收缩，就好像人们在控制排尿或 大便时的动作一样，可以同时伴有轻微的腹 部、臀部以及大腿内侧肌群的收缩，但必须 是以盆底提肛肌群收缩为主。
具体方法
如果平时较忙的患者，每天只要锻炼两 次，每次大约化时10分钟左右。方法是每 组收缩25次，每次收缩时间为10秒，相应 放松时间也是10秒。做第一组时可以慢慢 的收缩，第二组则相应要加快收缩的速度， 该方法也可起到同样的作用，一般需锻炼46个月。
对于较易健忘的患者，可以指导她们于 当日每次上厕所时进行锻炼 。
入阴道内，并进行阴道收缩，如果手指感觉 到阴道的收缩即可。
具体方法
应遵循个体化方案，对于初学者来说， 开始可以每组收缩5次，（每次收缩5秒， 放松5秒），每隔一小时做一组。患者可以 在非剧烈运动下的任何状态进行锻炼，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ果 练到腰酸背疼，则说明你锻炼的肌肉不正 确。
患者必须每天坚持锻炼，一般疗程为至 少3-4个月。
曾经使用过的辅助器材
2、盆底肌锻炼器
➢ 盆底肌锻炼器置于阴道内，通过正确的 收缩盆底肌使锻炼器张开的两翼闭合。
➢ 就像用拉力器来锻炼身体其他部位的肌 肉一样，盆底肌锻炼器提供了不同强度的 阻力，使尿道，阴道周围的肌群得到逐步 增强。
盆底肌锻炼器的构造
P1 P2 P3
S1
S2
使用方法
总之，如果患者在进行Kegel操盆底锻 炼的同时，配合以辅助工具锻炼的方法，往 往能取得最佳的锻炼效果。对于绝经前的患 者应用该方法治疗4-6周后的主观治愈率和 改善率约为70-80%；对于绝经后的患者 进行该方法锻炼也会有一定的疗效；但是对 于有盆腔脏器脱垂的患者则效果不佳。
主动性盆底肌训练
盆底肌肉锻炼的目的就是重建和加强盆底控制 排尿的肌肉组织——提肛肌群，从而加强了尿道 外括约肌，使尿道关闭压升高，起到防治压力性 尿失禁的作用 。
这些肌肉常起到维持盆腔内脏器（膀胱、子宫、 阴道以及肛肠等）正常解剖位置的作用，从而防 止它们的脱垂。当提肛肌群薄弱时，则较易形成 盆腔脏器的脱垂，以及压力性尿失禁的产生。在 临床中其常常作为医生治疗压力性尿失禁的一线 方案。
刺激电使用的电刺激参数各家报道不一。 电刺激可直接和通过神经反射两条途径激活
盆底肌，重建其神经肌肉兴奋性，使肌肉的 收缩力增加；在接受较长期电刺激后还可增 加盆底横纹肌中抗疲劳的肌纤维数量，并增 强其活性。
电刺激在治疗压力性尿失禁、急迫性尿失禁时， 可利用不同的频率，达到不同的效果。
当设定为低频（12.5Hz）时，可使骨盆神经 （pelvic nerve）反射降低，从而达到降低膀胱 逼尿肌敏感性，增加膀胱容量的目的。
雌激素
自 1941 年 Salmon 首 次 报 道 以 来 ， 雌 激 素 被 广 泛的用于治疗压力性尿失禁。其治疗机制为：①女 性尿道和阴道均有密度相当、作用相同的雌激素受 体。在雌激素的作用下，尿道粘膜和粘膜下组织增 生，对尿道腔起到封闭作用；②提高尿道平滑肌对 a一受体兴奋剂的反应性，增加尿道平滑肌的张力 和收缩力；③提高盆底组织对膀胱和尿道的支托力， 保持膀胱尿道的正常解剖位置。
为什么传统Kegel操效果不理想
➢ 病人不知什么是盆底肌, 锻炼的常常会是腹 部和大腿肌肉。
➢ 单纯没有阻力的收缩运动, 不能有效地使萎 缩松弛的盆底肌得到锻炼, 就象不用哑铃在 锻炼肱二头肌。
具体方法
患者开始时可以模仿以下动作 1、类似终断排尿的过程； 2、类似抑制肛门排气的过程； 3、如果仍不能掌握，则可以把自己的手指伸
女性盆腔结构
输尿管 腹膜覆盖 逼尿肌 膀胱内粘膜 膀胱三角区 尿道近端平滑肌
括约肌 尿道外括约肌 盆底（横纹肌）
盆底肌肉锻炼在年轻女性中往往效果较佳，原 因是她们能较准确地锻炼到盆底肌肉群，老年患者 锻炼的顺应性较差，在行锻炼时最好再配合一些辅 助的锻炼，从而帮助她们尽量准确地锻炼到盆底肌 肉群（如：生物反馈和电刺激治疗等）。
当电刺激频率设定于高频（50Hz）时，可使 骨盆底肌肉收缩，增强力度，达成与主动运动 （凯格尔运动）相类似的效果。
有关盆底肌电刺激的疗效报道较多，但 结果差异较大，有效率为 7％一91%不等， 但大部分作者认为效果较满意，平均有效率 在50%以上；在主观指标（包括排尿状况、 24小时尿失禁次数、尿失禁量等）和客观 指标（包括漏尿点压、排尿量、残余尿量、 膀胱及各段尿道压、最大尿道压等）方面都 有明显改善。
雌激素对老年人或有雌激素缺乏的轻度压力 性尿失禁有效，而对正常激素状态及尿失禁较 重者效果较差。
泌尿科医师在补充雌激素治疗压力性尿失 禁时最好在妇产科医师的指导下进行，以尽可 能避免其带来的副作用。建议局部用药——阴 道栓剂或糊膏制剂。
辅助装置的应用
该方法适用于: 对其他各种治疗方法无效或没有明
压力性尿失禁的非手术治疗
上海交通大学医学院附属 仁济医院泌尿科 吕坚伟
主要分类
药物治疗 导管、可吸收物和尿道塞装置 行为治疗
药物治疗
下尿路的肾上腺素能和胆碱能受体
-肾上腺素能受体：膀胱 三角、膀胱颈和尿道括约 肌平滑肌部分
-肾上腺素能受体： 逼尿肌
M-胆碱能毒蕈硷样受体： 逼尿肌
拟肾上腺素药物
麻黄素 管 通 （盐酸米多君）
通过对外周交感神经系统的受体作用，兴奋膀胱 颈和后尿道受体，是该处平滑肌收缩，尿道内闭合压 升高，防治尿液渗漏，从而改善尿失禁症状。
三环类抗抑郁药——丙咪嗪
具有抑制膀胱收缩和增加尿道阻力双重 作用。丙咪嗪治疗机制复杂，对膀胱尿道的 作用为多因素综合作用的结果。
在治疗剂量下，它松弛逼尿肌作用不及 常用的平滑肌松弛剂(如普鲁本辛和托特罗 定)，但因其能使尿道阻力增加，故而在治 疗合并有尿道关闭功能不全及遗尿症的患者 时具有一定的优越性。
生物反馈在盆底肌肉 锻炼中的应用
对于仍无法正确锻炼到盆底肌肉的患者 来说，可以应用盆底肌肉生物反馈的方法来 找到正确的锻炼方法。盆底肌肉生物反馈治 疗是提供反映会阴肌肉活动情况的信号，以 指导患者很好的有选择性的收缩和放松盆底 肌，而保持其他肌肉松弛。
最早的盆底肌肉生物反馈治疗仪器是 Kegel设计的阴道测压计。
锻炼盆底肌肉群从而改善储尿和排尿的功能， 达到恢复正常的下尿路功能或减少下尿路功能 障碍对机体影响的目的。行为治疗简便易行， 副作用少，是一种治疗下尿路功能障碍的重要 方法。
主动性盆底肌训练
行
（kegel操锻炼）
为 盆底肌肉训练
治
电刺激盆底肌肉锻炼
疗
（被动性）
膀胱训练
盆底肌肉操锻炼
主动性盆底肌训练
尿道塞装置
尿道塞是指可以填塞入尿道或覆盖于尿 道口的装置，封塞住尿道口从而避免尿液的 漏出。该方法比尿垫等更有诱惑力，因为它 能使患者保持更干爽的状态。但是对于患者 来说该方法的操作比之要困难些，价格也更 昂贵。
除此之外还必须当心尿道塞掉入膀胱内 或从尿道口脱落的情况发生。
行为治疗
行为治疗就是通过患者的主动或被动的形式
主要副作用为：少数患者因反复操作可 能发生的阴道激惹和感染。
总之，一般而言，治疗压力性尿失禁总是首 选侵袭性最小、副作用最少的治疗方法，如： 药物治疗或功能锻炼等。
但是，损伤最小的治疗方法却并不意味着能 到最佳的治疗效果；许多时候必需依靠外科手 术来治疗压力性尿失禁。
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