休克、体液和电解质平衡

休克、体液和电解质平衡

学习成果

完成本单元后，您应该可以：

•理解体液和电解质的基本概念

•采用安全合理的方式补充液体和电解质

•理解休克的病理生理学

•了解休克患者的治疗原则

关于作者

Aswinkumar Vasireddy 是创伤和骨科的专科注册医生，目前在伦敦东南泰晤士河 (South East Thames) 轮转。

Stephen Cone 是伦敦大学医学院附属医院 (University College Hospital, London) 麻醉和重症监护室的专科注册医生。

Mervyn Singer 是伦敦大学医学院危重医学教授。

我们为何要撰写本单元

"我还清楚地记得我做住院医生时值班的第一个周末。我们讨论了前几周内出现的一些常见的却有很大争议的问题（他们的确存在！），其中体液部分是争议最大的。我希望通过本单元的学习能帮助您更容易的掌握这些问题。

"大部分患者在住院期间的某些时间点可能需要静脉补液，或者是因为治疗需要，或者是因为麻醉和手术需要。通常没有正式地教育医生如何尽早并安全地补液，只是在低年资住院医生的早期阶段针对性地学习这部分内容。如果快速地做出决定，会容易出错并且后果非常严重。在本单元中我们将复习体液的病理生理学基础知识，并提供一些提示帮助您评估患者的临床表现并制定恰当的补液方案。

"对每一位对学习最新指南有兴趣的读者，我们都将指导您学习针对接受手术治疗的成年患者进行静脉补液的英国通用指南。这些指南代表了 BAPEN 医学、临床生物化学协会、大不列颠及爱尔兰外科协会、外科学术研究协会、肾脏协会和危重医学协会的推荐意见。这些指南可以从这些协会的网站下载。"

要点

•病史和体检都非常重要，所以您不可以匆忙完成

•理解休克的病因将有助于您制定治疗方案

•电解质平衡的变化比例和绝对数值一样重要

•一般而言，患者的内稳态要好于住院医生担心的情况—目标是尽可能早地开始口服补液

临床提示

•静脉补液前，您应该评估患者的病情并查看所有的生化检查结果

•平均动脉压和尿量是评估治疗反应的敏感指标

•所有的休克患者都必须导尿

简介

从您成为低年资医生的第一天开始，您就应该可以开出静脉补液类型和容量恰当的处方。

医生们很容易低估这项工作的难度。为了做好这项工作，您必须充分理解生理学基础知识。评估身体的哪个间隙出现液体缺失也是有帮助的，因为这会根据不同的临床情况而变化。

如果您需要给患者补液，您应该考虑下列问题：

•您应该使用哪种液体？

•补液的容量和速度分别是多少？

•什么时候停止补液？

有趣的是，将补液治疗做为检索词在 PubMed 中检索找不到对上述问题达成共识的证据。一些反复出现的论题如下:

•静脉补液有风险。您应该按照其它药物处方的标准开出静脉补液处方

•准确评估体液状况非常困难，没有单独的体检结果、实验室检查或者监测仪器在评估体液状况方面具有明确的利益

•对治疗的反应比治疗要达到的任何具体数值都更有助于评估疗效。

身体的不同间隙

•平均体重70 kg 的成人，约60% 的体重是水，相当于42 L

•其中2/3 (28 L) 位于细胞内液间隙

•其余的1/3 (14 L) 位于细胞外液间隙其中：

o3/4 是组织液(10.5 L)

o1/4 是血液(3.5 L)。

其它的小间隙包括：

•脑脊液

•关节滑液

•玻璃体液。

患病时，可以形成通常所说的"第三间隙"并容纳大量的液体（例如急性腹膜炎时的腹膜腔）。图1：扇形图描述了身体不同间隙内水的分布（以平均体重70 kg 的成人计算）

不同的间隙由半透膜分隔。水可以在不同的间隙之间自由流动，流动的驱动力是流体静水压和渗透压。溶质（例如葡萄糖）和大分子物质（例如蛋白质）不能自由通过半透性膜。组织液可以通过淋巴管回流至血管腔隙间内。

根据 Starling 力描述毛细血管水平的液体动态平衡：

例如感染性休克时，半透膜的功能减退，大分子物质（例如蛋白质）渗漏入组织间隙。这改变了 Starling 力的平衡状态，有利于液体滤过，临床上表现为水肿。

电解质

钠是主要的细胞外阳离子，钾是主要的细胞内阳离子。通过氯、碳酸氢根和乳酸盐阴离子、负电荷的蛋白质（白蛋白）以及其它没有测定的缓冲盐保持电中性。白蛋白和其它大分子蛋白质产生胶体渗透压，将水"拉入"含白蛋白的间隙。

体液缺失

通常情况下，经口摄入的食物和水可以提供每天所需的水和电解质，另外还有一些水份是细胞呼吸和其它化学反应的副产品。每日经尿液、粪便、呼吸和出汗丢失的水分是相当大的。例如，腹泻可以丢失数升富含电解质的液体。

血管内液体的作用是通过血红蛋白将氧气运输至组织。这也是最容易控制调整的间隙。

如果您需要静脉补液，有多种类型的液体可以选择。

关于选择哪种液体仍存争议。广义地说，可以在晶体液（含电解质）和胶体液（含可以产生胶体渗透压的大分子物质）之间做出选择。

选择补液类型并不容易，没有充分的证据支持一种液体比另一种更优：

•5% 右旋糖实际上是纯水，可以快速分布进入各间隙。这会导致低钠血症

•0.9% 氯化钠是轻度的高渗溶液，使用广泛，可以导致高钠血症和高氯性代谢性酸中毒

•哈特曼氏溶液是最接近等渗的溶液。复苏时使用广泛。因为可以有效地代替丢失的细胞外液，哈特曼氏溶液可能适用于大多数情况。和其它的静脉用溶液（例如0.9% 氯化钠溶液）不同，哈特曼氏溶液不会引起高氯性酸中毒

•使用碳酸氢盐溶液的风险很高，所以可能最好由重症监护医生或者肾病科医生决定是否使用。这种液体是全身使用的碱性溶液，禁忌用于代谢性或者呼吸性碱中毒、高血压、水肿和充血性心力衰竭。液体溢出血管可能导致蜂窝织炎、渗漏部位具有坏死或者坍陷的风险

•佳乐施和万汶在血管内间隙停留的时间更长，因此广泛用于复苏急救时。胶体物质经常在0.9% 氯化钠溶液中悬浮，可能导致高氯性酸中毒。现在可以选用的胶体溶液越来越多。有多种平衡盐溶液可以避免高氯性酸中毒的风险

•一项大型、随机对照试验— SAFE 试验—显示，重症监护的患者在复苏急救时使用白蛋白（胶体液）或者0.9% 氯化钠（晶体液），临床利益没有差别。