心电图技能教案

心电图技能.1、各波形的意义（1）P波：最早出现，代表心房除极过程（房室结，希氏束，束支）：异常多说明心房的问题（2）PR间期：不等于PR段，而等于P波+PR段。

代表心房除极开始至心室开始除极（3）QRS波群：幅度最大，心室除极全过程（4）ST-T：心室复极全过程(缓慢和快速)，故其异常亦多为心室的问题。

（5）QT间期：整个心室活动过程。

主要看QTc间期，因心率慢QT间期必长，QTc间期[QT/（根号RR）]）心电活动的传导：窦房结------结间束-----房室结（延迟）-----希氏束---左右束支---蒲氏纤维--心室3、心电图诊断的二个注意点（心律，传导，房室肥大，心肌改变）：（1）顺序一般为心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤，而电轴左右偏写第二位等等（2）ECG诊断内容分为三类：①A类：多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，结合临床②B类：单看心电图不须病史就能直接诊断的，各类心律失常是主力，例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞③除上述二者外的其他情形，例如ST-T改变，如心脏顺钟向转位，如电轴左偏。

QRS波群命名：第一个向上的的波称为R波，R波之后向下的波称为S波，R波之前第一个向下波为Q波J点为QRS波群的终末与ST段起始之交接点（可由于心动过速等原因引起偏移）顺钟向转位：V5,V6上出现V3，V4的波形（右室肥厚）逆钟向转位：V1，V2上出现V3，V4的波形（左室肥厚）4、看图的方法（其实须牢背的最主要其实就几个）：1.P波时间应<0.12s，若延长和或成双峰，要注意有无左房肥大，在aVR上向下2.II导振幅应<0.25mV，若增高，注意有无右房肥大或肺动脉高压；3.PR间期应0.12-0.20s，若>0.20，注意是否各类房室传导阻滞，若<0.12，看看有无预激综合征4.QRS波应<0.12s：若宽大畸形，看看是干扰还是室早还是房早伴室内差传若>0.12s常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞,RV5<2.5mV, RV5+SV1<4.0mV(M), RV5+SV1<3.5mV(W)5.还有QTc间期，正常是<0.43s的，若明显延长，>0.5s，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等6.心率计算HR=60/PP(RR)，明显心律不齐时可取平均值心律失常的分类：激动起源异常-------激动传导异常，缓慢性-----快速性二、危重心电图A：[急性心梗]对于有高危因素的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。

临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛（2）ECG有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。

心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白，特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死临床心梗:ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI）典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明显抬高特别是弓背型（3）T波改变（倒置或与ST融合成单向曲线）正常人V1，V2上不出现Q波，但偶尔可呈QS波而若仅有ST段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理Q未出现，须动态查ECG。

但若只有相邻二个以上的病理Q而ST-T无改变，一般认为是陈旧心梗。

病理性Q波（异常Q波）：（1）时间≮0.04S（2）振幅≮同导1/4R波。

除了aVR和III导须注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且实际上的aVR常常就是QS（2）临床常见一些rS图与QS波有点难分辨（3）另有标准：时间≮0.03S、振幅≮1mm、Q波上有切迹，符合之一胸导联的体表放置：V1，V2位于胸骨右左缘的第4肋间 V3于V2和V4连线中点V4位于左锁骨中线与第5肋间的相交处 V4，V5及V6基本位于同一水平线（腋前线，腋中线）电轴方向的判断：1导联和3导联QRS主波方向，对顶右偏，背离左偏心梗的定位有重要临床意义：（缺血型，损伤型，坏死型）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）左上图涉及六轴系统，图示：II、III、aVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。

左下图涉及我们做心电图的部位。

只要根据各导在体表的位置就可判断了如图：V1-V5都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相应的，若V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1、V2、V3是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。

18导联里的V7-V9称为后壁，将V3R-V6R称为右室，故若V3R-V6R有表现（右室正常可有Q波，主要看ST段有无明显抬高）时，就是右室心梗。

临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型）。

引起晕厥的三种常见的心律失常：病窦综合征，房室传导阻滞，心动过速简便的心电图阅读方法：第一眼找心率，看其快慢（有无窦缓或窦速）看有无正常的P波，即其时限与振幅是否在正常范围之内观察心电图规不规整，心律整不整齐在特殊导联上看看电压值（如肢2，RV5，SV1，V1，V2等）及QRS波群的形态重要的几个间期：PR间期，QRS波群的时限，QT（QTc）间期有无ST-T改变（缺血，损伤：心内膜下与心外膜下的不同）及病理性Q波或U波出现分清心律不齐（非窦律？）的类型：房性，交界性/室上性，室性/早搏，心动过速，颤扑传导阻滞（房室，室内：左右束支/完全与不完全）无论要急诊PCI还是溶栓还是保守，都应该立即给予阿司匹林或氯吡格雷300mg口服上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图B：[严重快速型心律失常]有心血管、呼吸系统基础病的，不管任何心律失常，只要平静状态心室率很快的，都应考虑为危重的ECG.若有心悸（明显快速心率一般都有）、胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制心室率。

胺碘酮具有广谱抗心律失常作用，但没事不要乱用，其并非非常安全。

（一）室性心动过速连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。

室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。

特别是持续性室速（持续超过30S）。

上图上宽大畸形QRS前无P波，故诊断短阵室速，若有P波，应考虑房速伴室内差传。

室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别。

有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。

ECG提示室上速伴室内差异性传导：每次心动过速都由期前P波发生，P波与QRS波相关，刺激迷走可减慢或终止ECG提示室速：室性融合波，心室夺获，房室分离，全部心前区导联QRS波主波方向为同向性无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服胺碘酮0.2gTid，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗。

若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该100J同步电复律。

无脉室速同室颤，直接360J电除颤（二）室上性心动过速ECG说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，起始突然，P波为逆行性且多埋藏，QRS波形态正常，RR间期规则）若心室率绝对整齐，心室率>160均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性P波，基本可以诊断；若还找到房性P波，那房速应该是很能够明确了。

室上速心室率有时可达180甚至200以上，患者多会有心悸表现。

其跟2：1传导的房扑常常难以鉴别（食管导联找快速心房波），紧急处理就是用胺碘酮微泵控制心室率急性发作期也可选用颈动脉窦按摩或药物治疗（腺苷/钙阻剂/β受体阻滞剂等等，明确药物使用的禁忌症）（三）房颤伴快速心室率房颤的诊断按脉或心听诊，形态各异的f波的房颤大都可以初步诊断（S1强度变化不定，心律极不规则，脉搏短促）但临床常见无明显f波的，基线基本是平的房颤（下图）实际上，只要碰到心室率绝不规则的，而且各RR间期差别较大的，基本上80%以可认为是房颤了若找不到窦性P波，基本可以诊断房颤，不须管有没所谓的形态各异的f波。

一般认为：房颤的心室率是绝对不规则的；即一般：心室率规则的就不是房颤但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则房产的治疗原则：控制心室率，争取恢复窦律，预防血栓栓塞房颤常常伴快速心室率，若>150，应该视为危重，其危害在于：（1）房室收缩不同步，排血减少及后负荷增大，甚至可出现心绞痛、充血性心衰（2）易形成血栓致动脉栓塞。

若有心衰又无禁忌，西地兰0.3mg+NS20ml慢推是首选，若不够还加可达龙静滴或微泵，满意心室率是80以下C：[可迅速死亡的恶性心电图]（一）室颤和室扑（室颤QRS形态不正常，难以分辨，成串出现；室扑呈正弦波，频率150--300次/分）室颤=心脏骤停。

出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。

在心电监护机看到这种情况，直接就给予300J电除颤；若无条件或不懂，立即心脏按压、抢救。

（二）尖端扭转型室速：多形性室速的特殊类型，发作时QRS波的振幅和波峰呈周期性改变（QT间期延长，U波明显）病因可分为：先天性（多种编码钠钾通道的基因变异）和获得性（心源性，药源性，代谢性，神经源性）治疗首先给予静脉注射镁盐，而且不易应用使QT间期延长药物（如IA类或III类抗心律失常药物）药物治疗无效者，可考虑左颈胸交感切断术，或置入心律转复除颤器注意一定要有QTc间期延长的像上图一样畸形的室速才算是尖端扭转型，其极易变为室颤。

（三）预激综合征合并房颤伴快速心室率（1）PR期间<0.12s（正常是0.12-0.20）（2）QRS起始部粗钝（时限>0.12S,delta波）符合这二个基本可诊断预激综合征了；若有继发ST-T改变，更肯定。

V1的QRS主波向上为A型（预激在左室或左室后底部），向下为B型（右室前侧壁）若无症状，无心动过速发作，不需治疗；但其可发作心动过速，可合并房颤，一旦发作，后果可能非常严重，D：[严重的缓慢心室率型心律失常]不管任何原因引起的心室率（即QRS波的频率）明显减慢或RR间期延长，且有泵血不足的症状（晕厥、心绞痛等）（一）病态窦房结综合征：窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（P细胞）减少，心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥 SSS心电图表现：窦缓<50次（并非由于药物引起）特别是有症状的均须考虑病窦的可能，阿托品试验阳性有助诊断窦性停博与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；快--慢综合征（交替发作）病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结，因此病窦常发于冠心病病人（二）窦性停搏PP间期显著长的间期内无P波发生，“P-P>2S，心率快时P-P>1.7s时算窦停上图极佳，因为R-R间期最长也就2S左右，此患者未必有晕厥；若此人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏），只能由心室代偿，出现室性心率，但若心室都无冲动，那便是一条9S的直线，必死无疑。