缺铁性贫血病历模板
(完整版)缺铁性贫血病历模板
姓名：**** 科室：内科住院号：000000*****入院记录主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来我院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
姓名：**** 科室：内科住院号：000000*****婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。
家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
缺铁性贫血首次病程记录
首次病程记录一、病例特点：1、患者张三，女，52岁。
2、主诉：头晕乏力2年余3、本次发病的主要症状特点及具有诊断意义的阳性和阴性症状.体征等：中年女性，慢性起病。
患者2年余前无明显诱因出现头晕乏力，活动后心悸，未予重视。
1周前至我院门诊就诊：血常规提示：WBC8.04*10^9/L，HGB52g/L，PLT330*10^9/L，MCV55.9fL，MCH14g/L，MCHC250g/L。
营养性贫血组套示：血清铁1.4umol/L，铁蛋白1.8ng/ml。
予益血生、右旋糖酐铁治疗。
今为进一步诊治，拟"缺铁性贫血"为诊断收入我科治疗。
4、有意义的既往史及特殊家族史：既往体健。
无结核史等传染病史，无高血压史，无冠心病史，无糖尿病史等病史，手术史：无手术史，无外伤史，输血史：无输血史，预防免疫史：预防接种史不详，过敏史：无药物、食物过敏史。
5、体格检查：T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：120/68mmHg。
贫血貌，睑膜、口唇及甲床苍白，全身皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，神清，双肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音。
心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣正常，无振水音及血管杂音。
双下肢无水肿。
6、辅助检查：2023-7-28我院血常规：WBC8.04*10^9/L，HGB52g/L，PLT330*10^9/L，MCV55.9fL，MCH14g/L，MCHC250g/L。
2023-7-29我院营养性贫血组套示：血清铁1.4umol/L，铁蛋白1.8ng/ml。
二、诊断及依据：诊断：缺铁性贫血。
依据：患者血常规提示重度贫血，呈小细胞低色素性贫血，营养性贫血组套提示血清铁，铁蛋白偏低，缺铁性贫血诊断明确。
三、鉴别诊断及依据：1.急性失血性贫血。
缺铁性贫血患者报告单
缺铁性贫血患者报告单病例报告此份报告为一名缺铁性贫血患者的详细病例报告。
缺铁性贫血是一种常见的贫血类型，其主要特点是体内铁储备不足，导致红细胞无法正常合成。
以下是该患者的基本信息和病情描述：患者信息：- 姓名：XXX（化名）- 年龄：XX岁- 性别：女- 就诊日期：XXXX年X月X日主诉：患者主要主诉疲倦乏力、容易出汗、食欲不振等症状。
现病史：患者于过去数月内逐渐出现乏力、头晕、心悸等症状。
患者在此期间没有进行任何药物治疗。
患者还提到她的食欲下降，经常感觉没胃口。
此外，患者表示她的皮肤苍白，并且注意到她的舌头颜色也较为苍白。
既往史：患者没有明确的过往相关疾病史。
个人史：患者表示她饮食方面偏好素食，平时摄入的动物源性食物较少。
她没有任何特殊的膳食怪癖或饮食限制。
家族史：患者没有家族中有类似疾病的人。
体格检查：在体格检查中，患者表现为苍白的皮肤、眼结膜、掌纹等区域。
患者的舌头也呈现出苍白色。
患者的心率正常，没有明显的心音异常。
抬举负重时，患者的肌肉力量也比较低。
实验室检查：1. 血常规检查：- 血红蛋白（Hb）：X g/dL（正常范围：X-X g/dL）- 红细胞计数（RBC）：X 10^12/L（正常范围：X-X10^12/L）- 红细胞平均体积（MCV）：X fL（正常范围：X-X fL）- 血小板计数：X 10^9/L（正常范围：X-X 10^9/L）2. 血清铁蛋白检测：- 血清铁蛋白：X ng/mL（正常范围：X-X ng/mL）综合分析：根据患者的主诉、体格检查和实验室检查结果，我诊断该患者为缺铁性贫血。
患者的血红蛋白和红细胞计数明显低于正常范围，且血清铁蛋白水平也降低。
这些结论与缺铁性贫血的典型表现一致。
治疗计划：基于该患者的诊断，我们计划进行以下治疗步骤：1. 补充铁剂：患者将口服铁剂以增加体内的铁储备。
医生将根据患者的具体情况开具合适的药物剂量和频率。
2. 膳食调整：患者需要调整饮食结构，加入更多富含铁元素的食物，如红肉、蛋、豆类等。
贫血病历模板
贫血病历模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：【贫血病历模板】姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女职业：XXXXX主诉：XXXXX现病史：XXX年XX月XX日，患者出现XXXXX症状，持续XX 天。
既往史：无特殊情况家族史：无贫血家族史个人史：平时饮食正常，无药物过敏史体格检查：1. 一般情况：患者精神可，面色苍白，贫血表现明显2. 皮肤：苍白，指甲床苍白，无皮肤出血点或瘀斑3. 呼吸道：呼吸音清晰4. 心胸听诊：心率XXX次/分，心音有力，无奇遇心音，心音有相对性浊音，无杂音5. 腹部检查：肝肿大无触痛，脾肿大无触痛，无包块，肠鸣音亢进6. 神经系统：精神清楚，生理反射正常实验室检查：1. 血常规：Hb低于正常值，RBC低于正常范围2. 骨髓穿刺涂片检查：骨髓细胞成熟度低，幼红细胞增多3. 铁蛋白检查：铁蛋白水平严重下降4. 血清铁蛋白检查：血5. 碱性条件下红细胞数量增加6. 血生化检查：无异常7. 尿常规检查：无异常诊断：贫血治疗方案：1. 维持患者心理稳定，保持充足睡眠2. 增加富含铁的食物摄入，如瘦肉、动物肝脏等3. 补充铁剂，如复合铁剂、亚铁补剂等4. 根据患者具体情况给予输血治疗5. 定期复查血常规和铁蛋白水平随访计划：1. 一周后复查血常规和铁蛋白水平2. 每月复查一次血常规和铁蛋白水平3. 定期随访，关注病情变化备注：贫血是一种较为常见的疾病，患者在治疗过程中需遵医嘱，保持充足营养和休息，定期复查以监测疗效。
如有新症状或不适，及时就医。
第二篇示例：贫血是一种常见的血液疾病，常见于缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血等不同类型。
贫血的病历是医生诊断和治疗该疾病的重要参考依据，下面将为您介绍一份关于贫血病历模板。
一、基本信息1. 患者姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 住址：6. 就诊日期：7. 就诊医院：8. 主诉：二、既往史1. 既往有无贫血病史：2. 既往有无慢性疾病史：3. 过敏史：4. 家族史（家族中有无类似病史）：三、诊疗过程1. 主要症状：2. 体格检查：血压、心率、呼吸率皮肤黏膜、巩膜颜色肝脾肿大3. 实验室检查：血常规：血红蛋白、红细胞计数、红细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白浓度、血小板计数骨髓穿刺涂片：骨髓象、异形核细胞比例铁代谢指标：血清铁、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白4. 辅助检查：腹部B超、胃肠镜等四、诊断1. 初步诊断：2. 确诊依据：临床表现、实验室检查结果、骨髓穿刺涂片、辅助检查结果3. 鉴别诊断：确认排除其他疾病五、治疗方案1. 药物治疗：铁剂、维生素B12、叶酸等2. 营养与饮食指导：铁质食物、其他营养调理3. 术后护理：手术治疗后的护理指导六、随访计划1. 治疗效果评估：2. 随访计划：复查血常规、铁代谢指标等3. 不良反应观察：药物治疗可能出现的不良反应以上就是关于贫血病历模板的一个简单介绍，希望可以对您了解和处理患者贫血病例提供一些帮助。
缺铁性贫血
最后，这个病例也提醒我们要有健康的生活方 式。适量的运动、充足的休息和均衡的饮食都 有助于保持身体健康和预防疾病的发生
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感谢の观看
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具有重要意义
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此外，这个病例也提醒我们关注生活中的一些细节。例如，饮食习惯和饮品选择可能会对身体健康产 生影响。适量的运动和休息也有助于改善身体状况和预防疾病的发生
总结与反思
这个病例让我们认识到缺铁性贫血的严重性和 普遍性。它提醒我们要关注生活中的一些细节， 如饮食、饮品选择等。同时，它也让我们认识 到医学知识和技能在诊断和治疗疾病中的重要 性。医生需要根据患者的具体情况进行综合分 析，制定出个性化的治疗方案
血液检测结果显示，李先生的血红 蛋白(Hb)浓度为90 g/L(正常值 ≥120 g/L)，红细胞平均体积 (MCV)为70 fL(正常值≥80 fL)， 红细胞平均血红蛋白量(MCH)为22 pg(正常值≥27 pg)，红细胞分布 宽度(RDW)为17.5％(正常值≤15 ％)。这些数据显示出典型的缺铁
01
李先生自述，他 从一年前开始感 到容易疲劳，头 晕，特别是早上 起床时症状明显
病史与症状
02
他经常感到四肢 无力，口渴，并 且Fra bibliotek唇逐渐变得 苍白
03
缺铁性贫血的病例范文
缺铁性贫血的病例范文一、患者基本信息。
老张，男，45岁，是个普通的上班族，每天过着两点一线的生活。
二、病史采集。
1. 症状表现。
老张这几个月老是觉得自己浑身没劲儿，就像个泄了气的皮球。
爬个三层楼就气喘吁吁的，以前那可是一口气能上五楼不费劲呢。
脸色也变得苍白苍白的，同事都打趣说他是不是最近在学吸血鬼，都不用化妆就能演了。
而且他还特别容易头晕，有一次在公交车上站着，突然就觉得天旋地转，差点没摔倒，把周围的人都吓了一跳。
2. 饮食习惯。
问起他的饮食，老张挠挠头说：“我这人吧，就爱吃肉夹馍，一天三顿都吃我也不腻。
可是蔬菜啥的，就不怎么爱吃，觉得没味儿。
”他平时很少吃绿叶蔬菜，水果也只是偶尔吃个苹果，还经常把早餐给省了，就为了能多睡几分钟。
3. 其他情况。
老张的工作压力比较大，经常要加班到很晚。
而且他还有个小癖好，就是爱喝茶，每天都得喝好几大杯浓茶。
三、体格检查。
1. 老张坐在诊察床上，整个人看起来没什么精神。
皮肤黏膜确实很苍白，特别是睑结膜，白得就像纸一样。
2. 检查了他的指甲，发现指甲有些扁平，而且边缘还有点翘起，就像个小勺子一样。
（医生心里默默想：这很可能是缺铁性贫血的表现啊。
）四、辅助检查。
1. 血常规。
结果显示血红蛋白浓度低于正常范围，红细胞体积小，中心淡染区扩大。
医生拿着化验单对老张说：“你看，你身体里的这些红细胞啊，就像一个个没吃饱的小娃娃，都瘪瘪的呢。
”2. 血清铁蛋白测定。
这一查，血清铁蛋白也是明显降低的，这就更加证实了老张是缺铁性贫血。
五、诊断。
根据老张的症状（乏力、头晕、面色苍白）、饮食习惯（挑食，少吃蔬菜和水果）、体格检查（皮肤黏膜苍白、指甲改变）以及辅助检查（血常规红细胞形态异常、血清铁蛋白降低），明确诊断为缺铁性贫血。
六、治疗。
1. 铁剂补充。
医生给老张开了铁剂，还特别叮嘱他：“老张啊，这铁剂就像是给你身体里的小细胞们送粮食呢，得按时吃。
不过这铁剂可能会让你的肚子有点不舒服，就像肚子里有个小老鼠在捣乱一样，但你可不能因为这个就不吃啊。
缺铁性贫血病历模板
主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来我院检查发现RBC399X 1012/L HGB:98g门诊以缺铁性贫血”收治入院。
患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。
即往史：平素体质一般，否认肝炎，结核”等传染病史；否认髙血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。
家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。
体格检查T 367C P 72次/分R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出专科检查神志清醒，精神一般，贫血貌，全身散在出血点，皮肤苍白，结膜苍白，唇苍白、轻度紫绀，咽部微充血，扁桃体无明显肿大。
(完整版)缺铁性贫血病历模板
姓名：**** 科室：内科住院号：000000*****入院记录主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来我院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
姓名：**** 科室：内科住院号：000000*****婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。
家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
缺铁性贫血病历模板之欧阳学创编
主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来我院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。
家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出专科检查神志清醒，精神一般，贫血貌，全身散在出血点，皮肤苍白，结膜苍白，唇苍白、轻度紫绀，咽部微充血，扁桃体无明显肿大。
病例分析缺铁性贫血
缺铁性贫血【病例】患者，女，36岁。
因头晕、心悸、乏力半年多入院。
检查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，神清，倦怠，皮肤、粘膜苍白，无黄染及出血点，发毛稀疏无光泽，浅表淋巴结不大，舌质淡。
心尖区闻及收缩期杂音，肝脾未触及，指端苍白，指甲脆裂呈匙状。
实验室检查：Hb50g/L，RBC2.5×1012/L，WBC9.8×109/L，BPC130×109/L，红细胞呈小细胞低色素。
骨髓检查：红系增生活跃，粒系，巨核细胞无变化，铁染色未见铁粒幼红细胞。
血清铁6.5μmol/L，血清总铁结合力89.6μmol/L。
诊断为缺铁性贫血。
护理诊断/问题:①活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。
②营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足有关。
③知识缺乏缺乏有关防治知识。
【临床表现】1．贫血共有表现起病缓慢、面色苍白、乏力、心悸、气短、头晕、耳鸣。
2．本病特征性表现（1）组织缺铁表现：如舌炎、口角炎、吞咽困难、皮肤干燥、毛发干枯、毛发易脱落、指（趾）甲变平，指甲条纹隆起，严重呈“反甲”也称“匙状甲”。
（2）精神行为表现：如易激动、烦躁、注意力不集中，尤其是儿童。
少数病人有异食癖，如喜食泥土、生米、石子等。
【实验室检查】1．血象血红蛋白降低，红细胞体积小，中央淡染区扩大，为小细胞低色素性贫血。
2．骨髓象骨髓铁染色表现为细胞内外铁均减少。
3．铁代谢生化检查血清铁蛋白低、血清铁低。
【诊断要点】病史、一般表现、特殊表现；血象：红细胞呈小细胞低色素性；骨髓象：增生活跃、红细胞体积偏小、铁染色阴性；铁代谢生化检查异常【治疗要点】1．病因治疗纠正不良饮食习惯、消化道疾病治疗、肿瘤治疗、痔疮治疗等。
2．补充铁剂提供含铁丰富的食物、口服铁剂、肌肉注射铁剂。
【护理诊断/问题】1．活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。
2．营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足有关。
3．知识缺乏缺乏有关防治知识。
缺铁性贫血病历
缺铁性贫血病历 Revised by Jack on December 14,2020主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来我院检查发现RBC:×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。
家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。
体格检查T ℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
缺铁性贫血病历
缺铁性贫血病历患儿XX 2岁，男童，因“异食癖、反甲6+月”入院。
1.患儿系幼儿期儿童；2.起病隐匿，逐渐加重；3.主要表现：患儿于入院前6+月无明显诱因出现异食癖（喜食泥土）、伴反甲，并逐渐加重出现皮肤黏膜苍白，以唇、口腔、甲床最明显，伴注意力不集中，无发热、咳嗽，无精神障碍等症状，患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“缺铁性贫血”收入我科住院治疗；患儿出生后饮食挑剔，大小便正常。
入院查体：T 36.5 C, P 120次/分，R 25次/分，W12kg, 慢慢性病容，神清，精神较差，抱入病房，面色苍白，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇、口腔苍白，咽无充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显湿罗音。
心界稍大，心率120次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。
腹平软，肝、脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，移浊（一），肠鸣音正常。
甲床苍白伴反甲，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。
辅助检杳：外周血象、骨髓象、铁代谢检查：初步诊断及依据：缺铁性贫血依据：患儿系学幼儿期儿童，起隐匿，逐渐加重；因“异食癖、反甲6+月”入院；查体：面色苍白，唇、口腔苍白，甲床苍白伴反甲；辅查支持；故诊断。
鉴别诊断及依据：1.地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血）：典型病例有家族史、特殊面容、肝脾肿大。
血片有靶型红细胞、红细胞渗透脆性下降、血红蛋白电泳可见HbF和（或）HbA增加，铁代谢检查示不缺铁、甚至多次输血后致铁负荷过多。
2.铁粒幼细胞性贫血：是血红素合成障碍和铁利用不良导致的贫血，SF、SI 、TS 均增加，骨髓示细胞外铁增加，铁粒幼细胞明显增多。
3.肺含铁血黄素沉着症：广泛的肺毛细血管出血，肺泡中有大量的含铁血黄素沉着。
临床有反复发作的咯血、气促和小细胞低色素贫血，痰涂片可见大量吞噬含铁血黄素颗粒的巨噬细胞，肺部X 线可作诊断参考。
儿科病例-2缺铁性贫血
儿科病例姓名张XX 性别男年龄10月主诉：发现面色苍白一月余。
现病史：患儿一月前因发热、咳嗽去医院就诊，当地医院发现患儿面色苍白，即给予血常规检查,——谓有“贫血”给于补血药服用，药名不详。
服用两天后，因患儿不适而自行停药。
近一周发现患儿面色苍白加重，即来我院进一步检查。
患儿无黑便、鼻血丑发病以来食欲差，经常哭闹，小便正常过去史：自生后至六个月经常腹泻。
无“肝炎、结核”传染病史。
无药物及其他过敏史。
无手术及——创伤史。
个人史：第1胎，第1产，足月顺产，母乳喂养，未加辅食。
按序进行预防接种。
---------------- 家族史：父母体健，非近亲婚配。
家中无类似病人。
体格检查：T37 C, P 120 次/ 分，R30 次/ 分，BP 11 /8kPa, 身高72cm, 体重9 kg一般情况：神志清营养好面容苍白皮肤无黄染皮疹无瘀点瘀斑浅表淋巴结：颈部可及两枚绿豆大小淋巴结腋窝未及腹股沟未及头部：前囱平，囱门大小1 X1 cm,眼脸苍白，瞳孔大小等大等圆，光反应存在，耳无溢脓，鼻无异常口腔：颊粘膜光滑，咽无充血，扁桃体大小（I、U、M）不肿大颈部：软V、有抵抗，气管居中，颈静脉怒张（有、无V）甲状腺不肿大胸部：胸廓对称，轻度郝氏沟心脏：望心前区无隆起触无震颤叩心界不扩大听无杂音肺部：望呼吸稍促触两侧语颤对等叩呈清音听未闻及罗音四肢脊柱：无畸形肛门外生殖器：男性会阴，无异常神经系统：膝反射存在，克氏征（-）,布氏征（-），巴氏征（-）实验室检查血常规：WBC4.6 ＞〈109/L, N0.46 , L0.54 , RBC3.04 X1O12/L, Hb62g/L , PLT154 X1O9/L—MCV （平均红细胞容积）74 fl MCH （平均红细胞血红蛋白量）22pg MCHC （平均红细胞血红蛋白浓度）0.26大便常规：黄软，余（-）小便常规：各项均正常专科特殊检查（胸透等）胸片:正常心电图：窦性心动过速全套生化：均正常血清铁，6卩mol/L骨髓：增生性贫血，入院初步诊断:缺铁性贫血入院治疗过程: 小儿生血糖浆~10mlBidVitC 0.1tid ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 治疗2周后，Hgb84g/L，带上药回家继续治疗。
病历分析例题——缺铁性贫血
［病例摘要］ 患者⼥性,25岁，因⾯⾊苍⽩、头晕、乏⼒1年余，加重伴⼼慌1个⽉来诊。
1年前⽆明显诱因头晕、乏⼒，家⼈发现⾯⾊不如从前红润，但能照常上班，近1个⽉来加重伴活动后⼼慌，曾到医院检查说⾎红蛋⽩低(具体不详)，给硫酸亚铁⼝服，因胃难受仅⽤过1天，病后进⾷正常，不挑⾷，⼆便正常，⽆便⾎、⿊便、尿⾊异常、⿐衄和齿龈出⾎。
睡眠好，体重⽆明显变化。
既往体健，⽆胃病史，⽆药物过敏史。
结婚半年，⽉经初潮14岁，7天/27天，末次⽉经半⽉前，近2年⽉经量多，半年来更明显。
查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，⼀般状态好，贫⾎貌，⽪肤粘膜⽆出⾎点，浅表淋巴结不⼤，巩膜不黄，⼝唇苍⽩，⾆*正常，⼼肺⽆异常，肝脾不⼤. 化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，织红细胞1.5%,尿蛋⽩(-)，镜检(-)，⼤便潜⾎(-)，⾎清铁50?g/dl。
［分析］⼀、诊断及诊断依据(8分)(⼀) 诊断： 1.缺铁性贫⾎ ⽉经过多所致 2.⽉经过多原因待查(⼆) 诊断依据： 1.⽉经过多 2.化验：⼩细胞低⾊素性贫⾎ 3.⾎清铁低⼆、鉴别诊断(5分) 1.慢性病贫⾎ 2.海洋性贫⾎ 3.铁幼粒细胞贫⾎三、进⼀步检查(4分) 1.⾻髓检查+铁染⾊ 2.⾎清铁蛋⽩、总铁结合⼒ 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮四、治疗原则(3分) 1.去除病因：治疗妇科病 2.补充铁剂。
缺铁性贫血的病例范文
缺铁性贫血的病例范文# 缺铁性贫血病例。
一、患者基本信息。
1. 姓名：李小花。
2. 性别：女。
3. 年龄：30岁。
4. 职业：办公室白领。
二、现病史。
李小花这姑娘啊，最近可真是被折腾得够呛。
大概从三个月前开始吧，她就老是觉得浑身没劲儿，就像个泄了气的皮球似的。
以前呢，爬个三层楼都不带喘气儿的，现在可好，走几步路就累得不行，感觉腿就像灌了铅一样重。
而且啊，她的脸色也变得越来越差，本来是红扑扑的脸蛋，现在变得苍白苍白的，就像一张白纸似的，同事们都打趣说她是不是去演恐怖片都不用化妆了。
她还老是觉得头晕，特别是突然站起来的时候，那眼前啊，就像有小星星在转圈圈。
有一次在办公室里，她刚站起来想去接杯水，就觉得一阵天旋地转，差点没直接摔地上，把周围的同事都吓了一跳。
她的食欲也变得特别差，以前可是个十足的吃货，什么美食都不放过。
现在看着那些香喷喷的饭菜，就一点胃口都没有，感觉就像看到了一堆石头似的，勉强吃几口就觉得饱了。
这还不算完呢，她的指甲也变得特别脆弱，稍微干点活儿，指甲就容易断裂，她都不敢留长指甲了，以前那些漂亮的美甲也只能是回忆了。
三、既往史。
这姑娘以前身体还不错，就是有点小毛病。
小时候得过几次感冒，不过吃点药就好了。
也没有什么慢性病，像高血压、糖尿病之类的，跟她都不沾边儿。
不过啊，她有个不太好的习惯，就是有点挑食。
这肉啊，特别是红肉，她不怎么爱吃，总觉得吃多了会胖，就喜欢吃点蔬菜和水果。
而且啊，她每个月来大姨妈的时候，月经量都比较多，就像开了闸的水龙头似的，每次都得用好多卫生巾，这个情况已经持续好几年了。
四、家族史。
五、体格检查。
1. 一般情况。
体温：36.5℃，正常范围，这说明没有发烧啥的。
血压：110/70 mmHg，也在正常范围内。
脉搏：80次/分，还算正常，但是感觉有点弱。
呼吸：18次/分，也是正常的。
神志清楚，但是精神看起来不太好，有点萎靡不振的样子，就像霜打的茄子。
2. 皮肤黏膜。
面色苍白，这是最明显的了，尤其是嘴唇和眼睑，白得就像冬天的雪一样。
缺铁性贫血的病例范文
缺铁性贫血的病例范文# 缺铁性贫血病例。
一、患者基本信息。
1. 姓名：李大宝。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 职业：办公室文员。
二、现病史。
这李大宝啊，最近可把自己折腾得够呛。
他跟我说啊，大概从三个月前开始，就老是觉得浑身没劲儿，就像那个泄了气的皮球一样，以前爬个三层楼那是小意思，现在啊，刚走到二楼就气喘吁吁的，得停下来歇一会儿。
这还不算完，他的脸色也变得越来越差，白得就像一张纸似的，没有一点血色。
他自己还打趣说，都快能去演吸血鬼了，不用化妆。
而且啊，稍微一活动就心慌得厉害，感觉心都要从嗓子眼儿蹦出来了。
他本来以为就是工作太累了，休息休息就好了。
可是这情况不但没好转，还越来越严重。
他就跟我抱怨说，现在每天都头晕乎乎的，就像头上顶了个铅球，工作的时候注意力也没法集中，老是出错，被领导批评了好几次呢。
他这才意识到可能是身体出了大问题，这才来医院找我看病。
三、既往史。
这李大宝啊，身体以前还算可以，就是有点小毛病。
他小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
也没有什么慢性病，像高血压、糖尿病之类的跟他都不沾边儿。
就是有个不太好的习惯，特别挑食，这不吃那不吃的，尤其不喜欢吃那些含铁丰富的食物，像什么猪肝啊、菠菜啊，他看到就皱眉头。
而且他平常喝咖啡喝得比较多，每天都得来个两三杯，他说不喝就感觉没精神，可他不知道这咖啡喝多了也会影响铁的吸收呢。
四、体格检查。
我给大宝做了个详细的体格检查。
他看起来确实很虚弱，面色苍白，结膜也是苍白的。
口唇都没什么血色，就像枯萎的花朵一样。
测了下血压，还算正常，120/80 mmHg。
心率有点快，每分钟100次左右，我在他的心脏听诊的时候，能听到心跳得比较快，不过节律还是整齐的。
肺部检查没发现什么异常，呼吸音很清晰。
腹部也比较柔软，没有压痛，肝脾也没有肿大的情况。
五、辅助检查。
1. 血常规：血红蛋白（Hb）只有80g/L（成年男性正常范围120 160g/L），红细胞平均体积（MCV）低于正常，为70fl（正常范围80 100fl），红细胞平均血红蛋白含量（MCH）也低，20pg（正常范围27 34pg），红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）为28%（正常范围32% 36%）。
病例11 缺铁性贫血
病例11 缺铁性贫血
患者基本情况：
本人为女性，28岁，身高160cm，体重50kg，现在因贫血就诊。
患者反映自己最近感觉非常疲劳，没有精神，而且皮肤发黄，眼白发黄，容易出汗，手脚发凉。
测量血压为110/70mmHg，脉搏为100次/分，体温为37℃。
检查结果：
患者进行了相关检查，血录象显示嗜碱细胞比例升高，红细胞比例降低，血红蛋白值为80g/L，红细胞平均体积为60fl，红细胞平均血红蛋白含量为24pg。
另外，肝功能检查显示天冬氨酸氨基转移酶（ALT）和甘油三酯(TG)偏高，铁蛋白水平低于正常范围。
诊断：
综合病史和检查结果，患者被诊断为缺铁性贫血。
治疗：
患者需要补充缺铁的饮食和口服补铁剂。
饮食建议增加含铁量高的食物，比如红肉、鸡肉、鱼类、蛋类、大豆制品、绿色蔬菜等，同时要避免吃含钙量过高的食物，如奶制品等，因为这些食物会干扰铁的吸收。
口服补铁剂应遵循医生的指导，剂量要控制好，过量可能会引起消化不良等副作用。
通常情况下，缺铁性贫血患者需要口服补铁剂2-3个月，直到血红蛋白值回到正常范围为止。
预防：
缺铁性贫血的预防很重要，建议多食含铁丰富的食物，以及注意辅助营养素的补充，如维生素C，这有助于提高铁的吸收率。
同时，女性要特别注意在月经期间和怀孕期间的铁的摄入量，这些时期女性的铁的需求量相对较高。
结论：
缺铁性贫血是最常见的贫血类型之一，常见于女性、儿童和老年人。
为了预防和治疗缺铁性贫血，我们需要摄入充足的含铁食物，并遵循医生的指导进行治疗。
如果您发现自己出现了疲劳、皮肤发黄等症状，建议尽快去医院检查，确诊缺铁性贫血，避免延误治疗。
缺铁性贫血报告单
缺铁性贫血报告单缺铁性贫血报告单病历号：****姓名：**性别：男年龄：**科别：内科报告日期：****年*月*日临床诊断：缺铁性贫血检查项目：1. 血常规检查2. 血清铁蛋白测定3. 血清转铁蛋白测定4. 检查体格和症状5. 生育史和有关用药史检查结果：1. 血常规检查：红细胞计数（RBC）：2.9×1012/L血红蛋白（Hb）：90g/L红细胞压积（Hct）：30%平均红细胞体积（MCV）：70fL血红蛋白浓度（MCHC）：28g/dL平均红细胞含血红蛋白量（MCH）：20pg红细胞分布宽度标准差（RDW-SD）：40fL血小板计数（PLT）：200×109/L白细胞计数（WBC）：5.5×109/L中性粒细胞（%）：65%淋巴细胞（%）：30%单核细胞（%）：3%嗜酸性粒细胞（%）：2%嗜碱性粒细胞（%）：0%2. 血清铁蛋白测定：20μg/L（参考值：15-200μg/L）3. 血清转铁蛋白测定：10μmol/L（参考值：8-13μmol/L）体格检查结果：患者皮肤苍白，乏力，食欲不振，舌质淡白，苔薄白，脉细弱。
诊断意见：根据上述检查结果，结合患者的临床表现和体格检查结果，初步诊断为缺铁性贫血。
血常规检查显示患者红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积明显降低，平均红细胞体积减小，血红蛋白浓度降低，说明患者存在缺铁红细胞生成障碍。
血清铁蛋白和转铁蛋白水平均偏低，进一步支持了缺铁性贫血的诊断。
建议：1. 长期贫血需要针对贫血病因进行治疗，建议患者积极补充铁剂。
2. 合理调整饮食，增加富含铁质的食物摄入，如动物肝脏、瘦肉和豆类等。
3. 建议患者定期复查血红蛋白、红细胞计数和血清铁蛋白，观察治疗效果和病情变化。
4. 根据病情，可能需要其他相关检查以明确病因。
注意事项：1. 在治疗过程中要注意药物的副作用，如便秘、恶心、呕吐等不适反应，及时就医。
2. 遵医嘱用药，不要随意更改治疗方案，严禁滥用止血药物。
贫血病历模板范文
贫血病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，比如办公室文员、建筑工人之类的]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我最近老是觉得浑身没劲儿，就像个泄了气的皮球似的。
脸色也白得像张纸，走几步路就气喘吁吁的，感觉自己都快成林黛玉了，您快给我瞅瞅是咋回事儿呀。
”三、现病史。
患者大概在[X]个月前开始，逐渐出现乏力症状。
最开始没太在意，以为就是累着了，毕竟每天忙活着工作和家里的事儿。
可是呢，这劲儿越来越小，以前能轻松抱起来的东西，现在都费劲。
上班的时候，从公司门口走到自己的工位，都得歇好几回，同事还打趣说我是不是被什么妖怪吸了阳气了呢。
脸色也变得越来越差，本来还有点红润的脸蛋儿，现在就像刷了一层白墙灰似的。
而且还特别容易心慌，有时候正坐着呢，突然心就“咚咚咚”地狂跳起来，跟打鼓似的，可吓人了。
晚上睡觉也不踏实，老觉得头晕乎乎的，就像脑袋里进了棉花一样，迷迷糊糊的。
食欲也不怎么好，看见啥都不想吃，感觉那些美食都失去了吸引力，以前可是个十足的吃货呢。
没有什么明显的诱因，也没有受过什么重伤或者大量失血之类的情况。
自己也没有吃什么特殊的药物或者食物，就正常生活着，这症状就慢慢找上门来了。
四、既往史。
患者身体之前还算可以，没得过什么大病。
不过小毛病倒是有一些，小时候得过几次感冒，吃点药就好了。
没有做过什么大手术，就是[具体年份]拔过一颗智齿，那过程也是相当痛苦啊，不过术后恢复得还不错。
没有什么药物过敏史，平时感冒了吃点感冒药也没什么不良反应。
也没有什么家族遗传病史，家里人都挺健康的，突然自己这样了，心里还挺纳闷儿的。
五、个人史。
患者生活比较规律，每天[起床时间]左右起床，然后简单吃个早饭就去上班。
工作环境也还可以，虽然有点忙，但也不是那种特别累人的体力活。
因为工作性质的原因，经常一坐就是一整天，缺乏运动。
饮食方面，不算特别均衡。
比较爱吃肉，像红烧肉啊、糖醋排骨之类的，但是蔬菜吃得就比较少。
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入院记录
主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余
现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来我院检查发现RBC:×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。
家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。
体格检查
T ℃P 72次/分R 20次/分BP 110/70mmHg
发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出专科检查
神志清醒，精神一般，贫血貌，全身散在出血点，皮肤苍白，结膜苍白，唇苍白、轻度紫绀，咽部微充血，扁桃体无明显肿大。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
服软无压痛及反跳痛，四肢肌力正常，神经系统未见明显异常。
辅助检查
血常规：RBC:*1012/L WBC:*109/L HGb:98g/L PLT：*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动
脉血管血流速度增快。
初步诊断：缺铁性贫血
诊断依据：1. 头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月。
2.血常规：RBC:*1012/L WBC:*109/L HGb:98g/L PLT：*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
诊疗计划1.完善各项相关检查；2.中成药益气、扶正、补血；3.对症、支持疗法。
医师：
2017-03-07 12:00 首次病程记录
患者****，女，39岁。
以“头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余”为主诉入院。
患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来院检查发现RBC:×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
查体：T ℃
P 72次/分R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
血常规：RBC:*1012/L WBC:*109/L HGb:98g/L PLT：*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
初步诊断：缺铁性贫血1.诊断依据：1. 头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月2.血常规：RBC:*1012/L WBC:*109/L HGb:98g/L PLT：*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
诊疗计划1.完善各项相关检查；2.运用中成药益气、扶正、补血；3.对症、支持疗法。
医师：
2017-03-08 08：30
今日查房，患者自诉仍感乏力、心慌、胸闷，不思饮食，偶有恶心，查：T ℃P 72次/分R 20次/分BP 110/70mmHg，神清精神差，面色及唇苍白，表情淡漠，少言寡语，眠差，二便正常。
心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常，治疗按原方案执行，待观。
医师：
2017-03-10 08:30
今日查房，患者自诉仍感四肢乏力、心慌、胸闷，但较入院前有所减轻，面色及唇颜色好转，胃觉差，查：神清精神差。
T ℃P 70次/分R 19次/分BP 110/60mmHg，表情淡漠，少言寡语，眠差，二便正常。
心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常，治疗按原方案执行。
医师：
2017-03-12 8:30
今日查房，患者自诉心慌、胸闷有较好的改善，仍感体乏无力气，胃胀纳差缓解，未再有恶心，呕吐感觉。
查：神清精神一般，T ℃P 72次/分R 19次/分BP 100/60mmHg，眠可，二便正常。
心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常。
医嘱治疗按原方案执行。
医师:
2017-03-15 8:00
今日查房，患者神清精神可，诉:心慌、胸闷有明显好转，四肢仍感体乏无力气，胃胀纳差缓解，未再有恶心，呕吐感觉。
查：神清、精神一般，面色及唇颜色好转。
T ℃P 72次/分R 19次/分BP 100/60mmHg，眠可，二便正常。
心肺功
能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常，医嘱复查血常规RBC:×1012/L HGB:109g/L，余按原方案治疗。
医师:
2017-03-17 9:00
今日查房，患者神情精神可,未再感觉头晕心慌胸闷，饮食尚可，眠可，二便正常。
心肺功能正常，患者要求出院，劝阻无效，准其出院，告知出院注意事项。
医师:
出院记录
姓名：****入院日期：2017-03-7
性别：女出院日期：2017-03-17
年龄：39岁住院天数：10天
入院情况：患者****，女，39岁.以“头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余”为主诉入院。
患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
辅助检查：血常规：RBC:*1012/L WBC:*109/L HGb:98g/L PLT：*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测
颅内部分动脉血管血流速度增快。
入院诊断：缺铁性贫血
诊疗经过：患者入院后，完善相关辅助检查给予一般治疗:休息、高热、高维、高蛋白饮食；结合运用中成药益气、扶正、补血和对症、支持等综合治疗后，患者病情改善，要求出院，劝阻无效，告知出院注意事项于今日出院。
出院诊断：缺铁性贫血
出院医嘱：1、院外继续用药巩固治疗；
2、加强营养；
3、定期复查；
4、不适随诊；
医师：。