原发性甲状腺功能减退症合并空泡蝶鞍及继发性肾上腺和性腺功能减退症一例

原发性甲状腺功能减退症合并空泡蝶鞍及继发性肾上腺和性腺功能减退症一例

2014-05-21 21:10来源：中华内分泌外科杂志作者：贾秀娟等

1 临床资料

病例资料男，65 岁，主因 "食欲不振、纳差 1 年余，加重伴恶心、进食后呕吐 1 月" 收入院。患者 1 年余前无明显诱因出现食欲不振、纳差，无腹痛、腹泻，无发热，无明显消瘦；上述症状不断加重，1 月前出现恶心，偶有进食后呕吐少量胃内容物，非喷射性，无呕血、黑便，伴乏力，活动耐量显著下降。3 周前曾于当地医院消化内科住院治疗，查血常规示轻度贫血，生化检查示低钠血症，上消化道钡餐示慢性胃炎，予静脉补钠、抑酸保护胃黏膜等治疗 1 周，症状好转出院。

出院 1 周后上述症状又逐渐加重，故再次入住消化内科病房。患者既往原发性甲状腺功能减退症 (简称 "甲减") 病史 30 余年，间断口服甲状腺素治疗，入院前口服左甲状腺素片(优甲乐)25μg／d；缺血性心脏病史 10 年，自服 "丹参片"，平时无胸闷、胸痛发作。否认高血压病史。否认外伤、手术及肿瘤史。无烟酒嗜好。24 岁结婚，育 1 子，健康。

入院查体体温 36．5℃，脉搏 68 次／min，呼吸 18 次／min，血压 110／70 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，神志清，精神不振，微胖，睑结膜略苍白，巩膜无黄染，甲状腺不大，皮肤干燥、粗糙，面色苍白，眉毛稀疏，心肺 (-)，腹部 (-)，双下肢不肿。

诊疗经过入院后完善相关辅助检查，血常规示红细胞计数 3．05×1012／L，血红蛋白 96 g ／L；尿常规示尿酮体 ++；粪潜血阴性；生化全套：钠 118(正常值 136～144)mmol／L，钾3．7(正常值 3．5～5．3)mmol／L，氯 83(正常值 96～106)mmol／L，甘油三酯 3．22(正常值 0．40-1．70)mmol／L，总胆固醇 5．64(正常值 3．30～6．20)mmol／L，空腹血糖 3．4(正常值 3．6～6．3)mmol／L，肝、肾功能无明显异常。

乙肝五项 (-)，甲肝、丙肝及戊肝抗体均为 (-)；甲状腺功能：促甲状腺激素 (TSH)93．41(正常值 0．27～4．2)μIU／ml，游离甲状腺素 2．75(正常值 12．00-22．00)pmol／L，游离三碘甲状腺原氨酸 0．449(正常值 2．800～7．100)pmol／L，甲状腺过氧化物酶抗体16．65(正常值 0-34．00)IU／ml。胸片无异常。腹部 B 超示肝脏右叶钙化灶，右肾囊肿。胃镜示：慢性浅表性胃炎，HP(-)。予静脉及口服补充钠盐、胃复安止吐等治疗，3 d 后患者纳差、恶心及乏力等症状缓解不明显，复查血钠仅升至 124 mmol／L。

请内分泌科会诊，查体发现患者胡须、腋毛、阴毛稀疏，乳晕色淡，询问患者诉胡须及体毛已脱落 10 多年，且多年来无性生活要求，结合其存在难治性低钠血症和空腹血糖偏低，遂完善相关内分泌检查，泌乳素 434．8(成年男性正常值 57．0-357．0μIU／ml；卵泡刺激素 1．92( 正常值 1．50-12．40)mIU／ml。

黄体生成素 0．45(正常值 1．70～8．60)mIU／ml；雌二醇 5．54(正常值 11．00-43．90)pg ／ml；孕酮 <0．03( 正常值 0．15-0．52)ng／ml；睾酮 <0．025( 正常值 2．80-8．00)ng ／ml；8 点皮质醇 62．40(正常值 138．00～690．00)nmol／L，8 点促肾上腺皮质激素(ACTH)1．93(正常值≤10．21)pmol／L。

垂体增强 MRI：垂体窝内见囊性改变，T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，边界清，信号均匀，垂体未见明显显示，垂体柄向后移位，增强扫描垂体窝内囊性改变无明显强化，垂体柄大致居中；考虑空泡蝶鞍，垂体受压萎缩变薄。最后诊断为：原发性甲减、空泡蝶鞍、腺垂体功能减退症 (部分性)、继发性肾上腺皮质功能减退症、继发性性腺功能减退症。

予氢化可的松 50 mg 静滴，患者当天食欲即明显改善，恶心、呕吐症状缓解，乏力减轻。之后予强的松 7．5 mg／d，优甲乐 50μg／d 口服；3 d 后复查血钠 137 mmol／L，钾 4．1 mmol／L，氯 103 mmol／L，空腹血糖 5．7 mmol／L，血压 130／80 mmHg，患者食欲、体力及一般情况显著好转。

2 讨论

空泡蝶鞍是指由于各种原因使蛛网膜下腔疝入蝶鞍，导致垂体压缩、变扁，可伴有蝶鞍扩大。按病因分为原发性和继发性 2 类，原发性者可能与先天性鞍隔发育不良或颅内压增高有关。继发性者常常继发于蝶鞍附近手术或放射治疗对鞍膈的损伤。当垂体腺瘤发生自发性坏死或接受药物治疗，使肿瘤体积迅速变小时，也可导致空泡蝶鞍的发生。

此外，有报道在原发性甲减、原发性性腺功能低下或 Addison'S 病等外周靶腺衰竭的患者中，极少数可发生空泡蝶鞍，其机制可能为上述情况下存在垂体反应性增生肥大，当接受相应靶腺激素替代治疗后，可使增生的垂体回缩，这样漏斗孔和垂体窝可留下一些空隙，在鞍膈存在异常的病人中有可能引起空泡蝶鞍。

另有报道在一些自身抗体阳性的原发性甲减患者中可检测到抗垂体抗体，推测这些患者垂体中存在与甲状腺相似的自身免疫性病变，早期为淋巴细胞浸润，继而发生纤维化和萎缩，最终可能由于垂体的特殊位置而导致空泡蝶鞍的发生。

空泡蝶鞍的临床表现呈现多样性，大多数患者无明显症状，是在做颅脑 MRI 等检查中偶然发现的；一部分可有垂体储备功能下降；如果垂体组织严重压缩或萎缩，则可导致垂体功能低下。绝大多数空泡蝶鞍所致腺垂体功能低下是由于原发性垂体功能低下所致，只有极少数是由于下丘脑功能低下所致。

本例有多年的原发性甲减病史，间断服用小剂量甲状腺素，其甲状腺功能可能一直处于低减状态，故垂体可能长期处于代偿性增生肥大状态，推测在此基础上发生了空泡蝶鞍。患者存在促性腺激素缺乏和 ACTH 缺乏，提示空泡蝶鞍使垂体受压缩较严重；但 TSH 仍显著升高，提示垂体的 TSH 分泌细胞仍增生肥大，未受到空泡蝶鞍的明显影响，这种情况罕有报道，一般认为空泡蝶鞍引起继发性甲减，且通常认为腺垂体功能减退症中 ACTH 缺乏要晚于 TSH 的缺乏，故 TSH 升高容易导致继发性肾上腺皮质功能减退症诊断的漏诊。

本例促性腺激素缺乏、ACTH 缺乏，而 TSH 却显著升高，其机制不清，却进一步揭示了空泡蝶鞍表现多样性的特点。本例就诊时以消化道症状为主，查生化示重度低钠血症，经静脉及口服补钠效果差，补充糖皮质激素后，消化道症状迅速好转，血钠亦很快恢复正常。低钠血症可能是空泡蝶鞍所致腺垂体功能减退症的一个严重并发症，低钠血症的发生主要是由于皮质醇缺乏所致，其机制除了与皮质醇缺乏直接导致。

肾脏保钠功能减退有关外，还与皮质醇缺乏不能抑制抗利尿激素 (ADH) 的分泌，导致 ADH 不适当分泌增加有关。这种情况下单纯补钠很难使低钠血症得到有效缓解，而以氢化可的松治疗将得到长期满意的效果。对于临床上存在不能解释的或难以纠正的低钠血症患者，要注意排除空泡蝶鞍和继发性肾上腺皮质功能减退症的诊断，以避免致命性低钠血症的发生。