APACHE2危重病人的评分标准

APACHE的发展过程
1978年在美国健康治疗财政署(U.S. Health Care Finacial Administration)的资 助下，由华盛顿大学医学中心的Knaus医 生领导的研究小组开始进行评分的研究工 作。经过3年努力和对2000份病例的研究， Knaus小组于1981年提出了APACHE原型 (即APACHE-Ⅰ)。
⑸危重疾病评价与入住ICU时间
许多研究显示，危重疾病计分与入住ICU(或特 护)时间及住院时间明显相关。早期确诊MODS 和每日进行MODS评分，有助于预测疾病的发展 趋势，预防和控制向脏器功能不全的发展，对于 减少住院时间是非常重要的。对于危重患者来说， 无论是死亡还是存活，MODS的发生和加重都预 示着入住ICU时间的增加。还有研究也表明住院 时间与危重疾病评分的高低有关。
APACHE-Ⅰ在推荐使用过程中，发现因参数 多(34项)，有些难以采集，临床使用不便，有 些项目趋于淘汰，因此影响APACHE评分的准 确性。 APACHE-Ⅱ于1985年推出，简便可靠，设计 合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛 用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可 对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示 病情越重，预后越差，病死率越高。 APACHE-Ⅲ1989年在APACHE-Ⅱ的基础上 作了许多改进，设计更为科学。
APACHE-Ⅱ系统评价
判断一个评分系统是否有效，主要是考察其能 否准确地预计病人个体或群体的死亡风险率。 Knaus等将APACHE-Ⅱ用于美国13所医院的 5815例ICU患者，发现APACHE-Ⅱ分值与病死 率之间存在明显的正相关，预测正确率达86%， 表明APACHE-Ⅱ是一种较好的疾病严重度评 分系统。
APACHE-Ⅰ评分法存在的问题
Knaus等将APACHE-Ⅰ用于582例ICU患 者，发现APACHE-Ⅰ分值与病死率及每 一组患者接受治疗的程度密切相关，但用 于预测个体患者存活率或治疗需求时，其 误差可高达11%。因此APACHE-Ⅰ适用于 ICU群体患者治疗结果比较，而不宜用于 个体患者预后和所需监测、治疗水平的预 测。
⑷危重疾病评分与质量控制
病死率是衡量医疗水平的最有用指标。用病死 率作横向比较，可以反映出一个医院当前医疗 水平处于何等水平；用病死率作纵向比较，可 以反映出一个医院医疗水平的发展趋势。但是 如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是 不足以进行医疗质量评估的。APACHE-Ⅱ提供 了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合 理评价。
APACHE评分系统 的临床应用
EICU
从70年代起，为了解危重病人病情的严重程度， 选择正确的治疗方法，需要一种客观的、简便 而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评 估方法，由此产生了多种评分系统。 •治疗干预评分系统(TISS) •创伤评分系统(TSS) •简化生理评分系统(SAPS) •急性生理和慢性健康状况评估(APACHE)
APACHE-Ⅱ的结构和使用方法
APACHE-Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成
A项：即急性生理学评分(APS)，共12项生理参数。 B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共 分为5个阶段，分别评为0~6分。 C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能 严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术 治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。
以上A、B、C三项之和即为 APACHE-Ⅱ评分(0～71分)
APACHE-Ⅱ的临床应用
⑴评估病情，有利于制定治疗方案 研究发现，危重病人实际所需的监测、治 疗水平与APACHE-Ⅱ评分有密切关系，评 分越高，所需的监测治疗密度越大，而对 于评分较低的所谓“低风险监护收容” （low-risk monitored admission）成员， 预测和实际结果均不需要特别的监护。
APACHE-Ⅰ评分方法
在患者入ICU后的前32h内，检查并 记录其34项生理学参数，选择这些 参数的最差值进行评分，每项参数 的分值0~4分，各项分值之和即为急 性生理状况评分(APS)，最低0分， 最高128分。
APACHE-Ⅰ评分方法
慢性健康状况评分(CHS)则是指患者入ICU 前3~6个月的健康状况，以字母A~D表示： A－健康，无功能障碍；B－轻至中度活动 受限的慢性疾病；C－症状严重，但不严重 限制活动的慢性疾病；D－活动严重受限， 如卧床不起或需住院的慢性疾病。APS与 CHS组合在一起即为APACHE-Ⅰ的总分值， 其范围为0～A至128～D。
B项
即年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分为 5个阶段，分别评为0~6分。
年龄（岁） ≤44 45~54 55~64 65~74 ≥75 分值 0 2 3 5 6 慢性健康状况 择期手术 未手术或急诊手术 分值 2 5
C项
即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重 障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术 治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。
A项
•对血液酸碱度的测定仍以动脉血pH值最好，如无血 气分析则以静脉血HCO3代替。 •如确定为急性肾功能衰竭，则将Cr项的记分加倍。 •第12项为GCS，因GCS主要反映中枢神经系统功能， 其评分越高，表示病情越轻，正常(满分)为15分。而 APACHE-Ⅱ评分越高，表示病情越重，故以15减去 GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE-Ⅱ评分 越高病情越重的原则。
A项
共12项，前11项由临床最常用的生命体征、 血常规、血液生化和血气分析指标构成，各 项指标依据其偏离正常值的程度分别计为 1~4分，正常为0分。第12项为GCS。 •在评价肺氧合功能时，如FiO2＜0.5，用 PaO2作为评分指标；如FiO2≥0.5，则用肺 泡-动脉氧压差[(A-ａ)O2]作为评分指标。
APACHE-Ⅱ敏感性、特异性、准确 性、预测阳性率和预测阴性率的计 算公式分别为。
敏感性= (预测死亡而实际死亡例数/ 总实际死亡例数)×100% 特异性= (预测生存而实际生存例数/ 总实际生存例数)×100%
准确性= (预测正确的生存和死亡例数 之和 / 总病例数)×100% 预测阳性率= (预测死亡而实际死亡例数 / 总预测死亡例数)×100% 预测阴性率= (预测生存而实际生存例数 / 总预测生存例数)×100%
⑻科研需要
•用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系 •用评分作为评价疾病严重程度的统一标准 •危重疾病评分用于学术交流：在临床会诊、病 例讨论、汇报和统计等方面，用评分结果可以 较准确地描述疾病的严重程度，言简意赅。在 学术交流时，用评分描述病情有利于学者之间 的沟通
⑼预测预后
许多研究表明，疾病的严重程度与疾病的预后 及并发症关系密切。有的并发症的发生是疾病 本身发展的一个部分，但有些并发症是能够预 防的，不少是操作者工作中粗疏或失误造成的。 因此，动态地进行疾病评价能够促进并发症的 预防(例如ARDS、DIC、MODS)，及早发现并 发症的先兆或早期并发症，便于及早采取措施， 防止并发症的发展。
பைடு நூலகம்
⑹危重疾病的评分与医疗费用
一份报告指出，美国医院内危重患者约占 15%，然而，其医疗费用等于其余85％患 者的医疗费用。危重患者对医疗资源的利 用无疑是增加的，病情越重，动用医疗资 源的频度越高。有许多研究显示，医疗费 用与疾病的严重程度明显相关。
⑺用危重疾病评分控制组间的可比性
在临床科研工作中，无论回顾性研究抑或前瞻 性研究，我们总希望将实验组和对照组以及实 验组之间疾病的严重程度控制在相当水平。然 而，每个患者所患疾病不同，基础疾病不同， 年龄和性别也不尽相同，即使是随机分组，也 很难实现这一目的。采用危重疾病严重程度评 分能够筛选病例，来控制组内和组间的可比性。
①心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞
痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、 肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协 会制定的心功能Ⅳ级标准。
②呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血
管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不 能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳 酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动 脉高压(＞5.33kPa)，或需呼吸机支持。
③肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高
压，以往有门脉高压致上消化道出血、 肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。
④免疫功能障碍：接受免疫抑制 剂、化学治疗、放射治疗、长期 类固醇激素治疗，或近期使用大 剂量类固醇激素，或患有白血病、 淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低 下者。 ⑤肾脏：接受长期透析治疗。
Knaus等认为，在患有上述慢性疾病和器 官功能障碍时，不仅急诊手术较择期手术 死亡率高，而且未手术者的死亡率也较后 者高，这可能与未手术者因病情重而不能 承受或不适宜手术治疗有关，因此给未手 术者以急诊手术同样的计分。
注意：12项参数必须全部获得，否则会产生误差！
参数取得时间问题
如果APACHE-Ⅱ能在急诊室或刚入抢救 室或ICU时进行评定，意义更大，因为这 样可以最大限度地消除治疗对评分结果的 影响，因此他们推荐使用患者刚入ICU时 的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更 有意义，还是前24h内最差的APS更有价值， 有待更多的临床研究证实。
APACHE-Ⅰ评分法存在的问题
①项目多(34项)，数据采集复杂，不易推广
②某些项目记分欠明确或权重欠妥
③适用于群体患者，而不宜用于个体患者 预后和所需监测、治疗水平的预测 ④受治疗因素影响大
APACHE-Ⅱ的发展及应用
Knaus在临床研究的基础上进行了改进，以 使APACHE系统进一步完善，更加实用。为 此他们对APACHE-Ⅰ删繁就简，于1985年 提出了APACHE-Ⅰ的修改――APACHE-Ⅱ。 APACHE-Ⅱ由急性生理参数、慢性健康状 况和年龄三部分组成。分值范围为0-71分， 分值越高病情越重。
⑽根据评分对病情进行分类，比 较治疗效果。
APACHE-Ⅱ评分不但全面考虑各个因素， 并根据每个因素的变异程度进行评分， 能比较客观地反映某一具体病人和群体 病情的轻重程度，可比性强，为医学科 学研究和临床医疗实践提供了可信的依 据。
⑾有助于评比和考核不同医院 ICU的医疗质量
Conlton综合了261个ICU的报告， 发现所报道的 总体死亡率从2%到42%不等。如此巨大的差距， 原因是十分复杂的，高死亡率可能提示较差的医 疗质量，同时也可能是危重病人比例较高的缘故。 如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不 足以进行医疗质量评估的。 而APACHE-Ⅱ提 供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合 理评价。
更换部分检测项目，如将血尿素氮改为血肌 酐(Cr)，在无血气分析时将动脉血pH改为静 脉血碳酸氢根(HCO3)测定等。 调整了某些指标的权重，以强调有关损害对预 后的影响，如将格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分 (GCS)单独记分，再以15减去实际GCS评分加入 APS总分；急性肾功能衰竭时将Cr计分加倍。 将年龄和既往健康状况也计算成具体的分值， 纳入APACHE-Ⅱ总分。
APACHE-Ⅱ的改进
与APACHE-Ⅰ比较，APACHE-Ⅱ 主要有如下改进
将APS中某些不常用或意义不大或基层单位检 测有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓度、 血糖、白蛋白、CVP及尿量等删去，由原来的 34项变成12项，更方便实用。 APS记录患者入ICU后前24h内(原是32h)最差 值，缩短检测时间，减少评分结果受治疗的影 响。
⑵用评分选择手术时机
某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎是否 需要手术？选择何时手术？
⑶用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果
用动态危重疾病评分不仅可以观察药物疗效和医护措施 是否的当，而且能够提供明确的量化数据。例如1997年 Barie等在一种头孢类抗生素与甲硝唑联合应用防治腹 腔内感染的研究中报告，此疗法的临床效果与 APACHEⅡ分值明显相关。APACHEⅡ分值高，提示预 防腹腔感染的失败率高。
APACHE-Ⅰ由两部分组成：其一是反 映急性疾病严重程度的急性生理学评 分(acute physiology score, APS)，它以 能代表全身主要器官系统功能的最常 用的生理指标即“生命体征”和血液 化验为基础；其二是患病前的慢性健 康状况评分(chronic health score, CHS)。