妇科病史及检查

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病例一：



18岁，大一学生，游商场时晕厥来院，腹痛 伴少量阴道出血。 否认性生活，末次月经一周前，较前次推后 5天，量偏少。 血压94/56，贫血貌，下腹压痛/反跳痛。 阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清。 腹腔穿刺：抽出不凝血。 血hCG1860miu/ml B超：腹腔大量积液，左附件包块5*4cm。 腹腔镜：右侧输卵管妊娠破裂
第二十四章
妇科病史及检查
1
教 学 大 纲
1.掌握妇科病历书写规范。 2.熟悉妇科临床检查的方法要点 及注意事项 。 3.了解妇科疾病常见症状的鉴别 要点 。
2
第一节
妇科病史
3
如何获取病史？ （gynecological history）

态度和蔼、语言亲切； 融洽交流、耐心细致； 有目的性； 避免暗示和主观臆测； 危重患者初步了解病情后， 应立即抢救； 保护患者隐私； 询问性生活史。
卵巢赘生性囊肿
卵巢生理性囊肿
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3、肠道肿块
粪块嵌顿
阑尾周围脓肿
腹部手术或感染后继发的肠管、
大网膜粘连肠肠系膜肿块
结肠癌
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4、泌尿系肿块
充盈膀胱
盆腔肾
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5、腹壁或腹腔肿块

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病例六





27岁，痛经。 继发性，进行性加重，性交痛， 肛坠。 子宫活动稍差，子宫后方小触痛 结节，左侧附件区5-6cm包块， 欠活动。 B超：左附件区5cm囊中，内见 细小光点。 CA125： 47U/L
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病例七



32岁，下腹痛3天，加重1小时， 伴阴道出血。 末次月经2月前，早孕，1周前开 始少量出血。 阴道较多鲜血，宫口可见组织物。
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病例二



16岁，高一学生。阴道出血2天， 加剧2小时。 14岁初潮，不规律，前次月经3 月前。 否认性生活。 平素刷牙易出血 血压110/70，贫血貌，下肢少量 淤斑。
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二、异常白带
1.正常白带


少量 透明蛋清样/白色稀糊状 无腥臭味 PH<4.5 随月经周期变化 随妊娠变化 随年龄变化
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病史内容
(一)一般项目 (五)月经史
(二)主诉
(三)现病史
(六)婚育史 (七)个人史 (八)家族史
5
(四)既往史
主 诉
主要症状/体征+时间
6
现病史：发病就诊(住院)时
围绕主诉展开内容
(1) 患病过程 (2) 诊治经过 (3) 患病后一般情况 (4) 重要的阴性资料 起、因、症、变、随、食、查、治
晚期宫颈癌 阴道癌 粘膜下肌瘤伴感染 输卵管癌
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异常白带的鉴别（辅助检查）

阴道滴片
生理盐水 10%KOH



阴道PH值及氨试验： 胺+10%KOH产氨 线索细胞：>20%有意义 微生物学检查 血尿常规及血清学检查
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病例三



35岁，外阴瘙痒，白带增多，性 交痛。 一周前患上感，自服抗生素，昨 已停药。 白带白色豆渣样，粘膜红。 10%KOH滴片：见大量菌丝。
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2.疾病相关特征


性状，量 伴随症状

血、痛、块 其他症状：瘙痒，性交不适，泌尿系症状 皮肤及粘膜体征 其他体征 合并症 治疗情况
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相关体征


相关病史

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细菌性阴道病
念珠菌阴道炎
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1．无色透明粘性白带
卵巢功能失调
阴道腺病
宫颈高分化腺癌
2. 白色或灰黄色泡沫状白带
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（二）临床表现
1.经量增多：
子宫肌瘤 排卵性月经失调 放臵宫内节育器
2.周期不规则的阴道出血：
无排卵性功能失调性子宫出血 早期子宫内膜癌
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3.无任何周期/长期持续阴道出血：
宫颈癌 子宫内膜癌
4.停经后阴道出血：
育龄妇女：与妊娠有关 ， 如：流产、宫外孕、葡萄胎
围绝经期妇女：多为功能失调性子宫
分娩方式、难产史、婴儿出生情况，产 后出血、产褥感染、流产史、末次流产 或分娩时间、避孕措施。
10


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第二节 体格检查
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体 格 检 查
全身检查：同内科查体 腹部检查：视、触、扣、听
注：1.在盆腔检查前进行
2.合并妊娠行产科检查
盆腔检查
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盆 腔 检 查
关心、体贴患者、动作轻柔；
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检 查 前 的 窥 器
张 开 的 窥 器
操作时的窥器
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窥器放置方法
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窥器放置方法
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窥器放置方法
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窥器放置方法
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宫颈炎
宫颈糜烂
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宫颈刮片
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宫颈活检
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触诊前庭大腺
前庭大腺脓肿
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检查方法及步骤：
（三）双 合 诊
盆腔检查中最重要的项目，妇产 科医生的基本功。 检查者一手的两指或一指放入阴 道，另一手配合腹部检查。 可了解阴道、宫颈、宫体、输卵 管、卵巢、宫旁结缔组织及骨盆 内壁的情况。
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第三节 妇科疾病常见症状 鉴别要点
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妇科五大常见症状
一、阴道流血 二、异常白带
三、下腹痛 四、外阴瘙痒 五、下腹部肿块
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一、阴道流血
（一）原因



卵巢内分泌功能失调：激素的紊乱与波动 妊娠相关：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 生殖器炎症：感染性及非感染性 生殖器肿瘤：良性，恶性 创伤及异物 外源性激素 与全身疾病有关：血液病等
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（五）腹痛放射部位

至肩部→腹腔内出血
至腰骶部 →宫颈、子宫病变
至腹股沟及大腿内侧→
该侧附件病变。
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（六）腹痛伴随症状
有停经史→妊娠合并症 伴恶心、呕吐 →卵巢囊肿蒂扭转 有畏寒、发热→盆腔炎症感染 有休克症状→腹腔内出血 有肛门坠胀→ 子宫直肠陷凹有积液 伴有恶病质→生殖器晚期癌肿
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（二）临床表现
1.外阴瘙痒部位：阴蒂、小阴唇、大 阴唇、会阴、肛周等，可有抓痕、 血痂等
2.外阴瘙痒的症状与特点：阵发性 发作，也可持续性，夜间加重。瘙 痒程度因不同疾病和不同个体而有 明显差异。
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五、下腹部肿块
（一）根据肿块质地不同分类
1、囊性：充盈的膀胱 卵巢囊肿、输卵管积水 2、实性： 良性 妊娠子宫、子宫肌瘤、
卵巢纤维瘤、附件炎块、
恶性肿瘤。
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（二）根据发病器官或部位不同分类


肠道 泌尿道 腹壁 腹腔 生殖道：最多见
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1、子宫增大

妊娠子宫、葡萄胎 子宫肌瘤 子宫腺肌病 子宫畸形：双子宫或残角子宫


子宫阴道积血或子宫积脓
子宫恶性肿瘤
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2、子宫附件肿块
输卵管妊娠 附件炎性肿块 卵巢非赘生性囊肿
73Leabharlann 病例八

26 岁，人流术后1月，腹痛，发 烧。 人流术后一直出血，腹痛，时轻 时重，一周前起加剧，发烧，血 性分泌物，臭。 外院一直抗生素治疗。 宫口见一脓性组织梗阻，拔除后 流出脓液。 术后辅以抗生素，一周后痊愈。
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四、外阴瘙痒 Pruritus vulvae
（一）原因
1.局部原因：外阴阴道假丝酵母菌病、 滴虫阴道炎等 2.全身原因：糖尿病、黄疸、 妊娠期肝内胆汁淤积症等 3.不明原因。
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病例四


27岁，白带增多，有味，稍痒。 白带似稀牛奶状，腥臭。 氨试验阳性，线索细胞>20%。
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病例五



44岁，白带黄而多，痒，臭。 大量黄色白带，有泡沫，臭。 生理盐水滴片：可见大量滴虫。
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三、下腹痛
起病缓急 下腹痛部位 下腹痛性质 下腹痛时间 腹痛放射部位 腹痛伴随症状
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（一）起病缓急
1.起病缓慢而逐渐加剧→内生殖器炎症 恶性肿瘤 2.急骤发病→卵巢囊肿蒂扭转或囊肿破裂 子宫浆膜下肌瘤蒂扭转 3.反复隐痛后突然撕裂样剧痛→ 输卵管妊娠破裂或流产
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（二）下腹痛部位
1.下腹正中：子宫病变 2.一侧下腹痛：卵巢囊肿蒂扭转 输卵管卵巢炎症 应除外急性阑尾炎 3.双侧下腹痛：子宫附件炎性病变 4.整个下腹痛：卵巢囊肿破裂 输卵管妊娠破裂 盆腔腹膜炎
出血（ 排除生殖道恶性肿瘤）
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5.阴道出血伴白带增多：
晚期宫颈癌、子宫内膜癌
粘膜下肌瘤伴感染
6.接触性出血：
早期子宫颈癌
宫颈息肉 粘膜下肌瘤
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7.经间出血：
排卵期出血
8.经前或经后点滴出血： 排卵性月经失调
宫内节育器的副反应 子宫内膜异位症 9.绝经多年后阴道出血： 10.阵发性阴道排出血水： 11.外伤后阴道出血
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一些与出血有关的概念




DUB (disfunctional uterine bleeding)： 功能失调性子宫出血，据估计有超过 20%的育龄期妇女有过DUB AUB (abnormal uterine bleeding)：异 常子宫出血，往往指异常阴道出血 Menorrhagia：月经过多 HMB (heavy menstrual bleeding)：经 量过多 Polymenorrhea：月经频发
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双合诊
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触诊后位子宫
触诊双侧附件
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卵巢增大
卵巢囊肿
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检查方法及步骤：
（四）三 合 诊
经直肠、阴道、腹部联合检查，可 弥补双合诊的不足。 可扪清后倾或后屈子宫的大小。 可了解子宫后壁、宫颈旁、直肠子 宫凹陷、宫骶韧带及盆腔后部的病 变，及其与周围脏器的关系。 在生殖器官肿瘤、结核、内异症、 炎症的检查中尤为重要。
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既往史



不遗漏 按顺序 不与现病史混淆
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月经史

记录方式： 经期 初潮 周期
末次月经（LMP）

末次月经若与既往正常月经有差别， 还应问清前次月经（PMP）情况。 绝经后患者应问明绝经年龄，绝经后 有无阴道出血、白带增多或其他不适。
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婚育史

婚次及每次婚龄，是否近亲结婚，爱人 健康状况， 有无冶游史，性病史及双方 同居情况 。 足月产、早产及流产次数以及现存子女 数。如：足月产3次，无早产，流产1次， 现存2子女，可表示为3-0-1-2或G4P3。
排空膀胱、一人一单、膀胱截石位； 避免经期检查，如阴道异常出血必
须检查者，应消毒外阴； 无性生活者禁行阴道窥器检查及双 合诊检查，应行直肠－腹部诊。必 要时知情同意。 男医生检查患者时应有另一名女性 医护人员在场。 检查不满意者，行B超检查或麻醉 后检查。
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膀胱截石位
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检查方法及步骤：
为滴虫阴道炎的特征
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3、凝乳状白带
念珠菌阴道炎特征
4．灰色均质鱼腥味白带
细菌性阴道病
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5．脓样白带
细菌感染
急性阴道炎
宫颈炎
宫颈管炎
宫腔积脓
宫颈癌、阴道癌
阴道内异物残留
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6．血性白带
宫颈癌 子宫内膜癌 宫颈息肉、重度宫颈糜烂 子宫粘膜下肌瘤 放臵宫内节育器
7．水样白带
（一）外阴部检查

发育情况，是否有畸形、皮炎、 红肿、溃疡、赘生物或肿块 。
尿道口、阴道口、处女膜。 嘱患者向下屏气，了解是否有阴 道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失 禁等 。
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检查方法及步骤：
（二）阴道窥器检查
询问是否有性生活史 选择合适的型号 正确的检查手法
视诊阴道及宫颈
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（三）下腹痛性质
1.持续性钝痛 → 炎症或腹腔内积液 2.顽固性疼痛→ 晚期生殖器癌肿
3.阵发性绞痛→ 子宫或输卵管收缩
4.撕裂性锐痛 → 输卵管妊娠
卵巢肿瘤破裂
5.下腹坠痛→宫腔内有积血、积脓
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（四）下腹痛时间
1.月经周期中间：排卵性疼痛 2.经期：原发性痛经 子宫内膜异位症 3.周期性下腹痛但无月经来潮： 先天性生殖道畸形 术后宫腔、宫颈管粘连
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年龄对诊断有重要的参考价值
新生女婴儿：来自母体的雌激素水平下降 幼女：性早熟或生殖道恶性肿瘤
青春期少女：无排卵性功能失调性子宫出血
育龄妇女：与妊娠有关的疾病 围绝经期：无排卵性功能失调性子宫出血， 但应首先排除生殖道恶性肿瘤
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从病史出发


合并症 出/凝血障碍 内分泌/代谢性疾病 其他 药物及其他治疗或操作 既往史及治疗情况
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三合诊
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检查后倾后屈的子宫
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检查方法及步骤：
（五）直肠-腹部诊
检查者一手示指伸入直
肠，另一手在腹部配合 检查。 适用于无性生活史、阴 道闭锁或有其它原因不 宜行双合诊的患者。
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直肠－腹部诊
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盆腔检查结果的记录
外阴 阴道 宫颈 宫体 附件
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举 例
外阴：发育正常，已婚未产式, 阴毛分布 呈倒三角形，大小阴唇对称，无赘生物； 阴道：通畅,可容两指,阴道粘膜无充血,分 泌物呈蛋清样,量少,无异味； 宫颈：大小正常,表面光滑,无赘生物,无接 触性出血及宫颈举痛； 宫体：前倾前屈位,正常大小,活动良好,无 结节及压痛； 附件：双侧附件区未触及肿物,无压痛,无 增厚。