妇科病史及检查
妇科护理病史采集及检查配合
预防感染
医生应严格遵守无菌操作原则，并确保所有使用的器械和 材料都经过严格的消毒。此外，患者也应注意个人卫生， 保持外阴清洁。
情绪紧张处理
医生应耐心倾听患者的担忧和顾虑，并给予适当的安慰和 解释。同时，创造一个舒适、放松的检查环境也有助于缓 解患者的紧张情绪。
分析方法
对比分析
将患者的检查结果与正常值或 参考范围进行对比，判断是否
存在异常。
趋势分析
对连续的检查结果进行趋势分 析，观察病情的变化情况。
综合评估
结合患者的病史、检查结果、 临床症状等多方面因素进行综 合评估，得出更准确的诊断结 论。
统计方法
运用统计学方法对大量病例进 行分析，总结疾病的发生规律
80%
护理效果
评估患者在接受护理后的效果， 包括病情改善情况、生活质量提 高程度和患者满意度等。
讨论与总结
讨论
针对病例分析结果进行讨论，探讨不同护理措施的优缺点和适用 范围，提出改进意见和建议。
总结
总结病例的特点、护理需求和效果，提炼出妇科护理中的关键点 和注意事项，为今后的护理工作提供参考和借鉴。
病例的可靠性
选择经过严格诊断和治疗的病例，确保病例的可靠 性，为后续的讨论和总结提供可靠的依据。
病例分析
80%
疾病概述
对所选病例所患疾病进行概述， 包括疾病的定义、发病机制、临 床表现、诊断方法和治疗方案等 。
100%
护理需求
分析患者在疾病治疗过程中的护 理需求，包括病情监测、症状缓 解、生活护理和心理支持等方面 。
出血处理
妇科病史及检查（精简版）
第十四章妇科病史及检查妇科病历是记录妇科疾病的发生、发展、治疗经过及其转归的医疗文件。
病历应在患者人院后24小时内完成。
病历书写一律使用钢笔或毛笔，不能使用圆珠笔、铅笔和彩色笔。
（二）病史内容1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、民族（国籍）、出生地、职业、地址、病史陈述者、入院日期及记录时间、可靠程度。
2.主诉：围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，突出重点。
如有两项主诉，可按先后顺序列出。
力求简明扼要，通常不超过20字。
3.现病史：住院病史的核心部分,指患者本次疾病发生、发展、演变、诊疗的过程详细情况。
按时间顺序，结合中医问诊要求，记录目前情况。
包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况，以及与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料。
4.既往史包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史及系统回顾等方面内容。
对系统回顾应分段撰写，标题清楚、不可颠倒。
凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。
5.月经史包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。
无论因何种症状就诊，均应询问末次|经（1ast menstr ual pertod，LMP）。
若月经不规则，还应描述再前次月经（previo us menstr ual period，PMP）。
绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道流血、阴道分泌物情况或其他不适。
6.婚育史结婚年龄及配偶情况等。
生育情况包括足月产、早产、流产（包含人工流产）及现有子女数，如足月产1次、无早产、人工流产l次，现有子女l人，可简写为l-0 1-1，同时包括分娩过程中有无异常、计划生育情况等。
7.个人史生活及居住情况，出生地及曾居留地区，有无烟酒嗜好。
妇科病病历
妇科病病历病人信息：姓名：张某性别：女年龄：35岁婚姻状况：已婚职业：教师主诉：月经不调、腹痛现病史：患者于近三个月来月经周期不规律，间隔时间不一，有时提前，有时延迟，每次经量不多，伴有腹痛症状，疼痛程度轻重不一，但并未影响日常生活。
患者曾尝试过自行调理，但效果不佳，症状并未改善。
既往史：患者无手术史，无重大疾病史。
无过敏史。
个人史：患者平时作息规律，饮食习惯健康，无过度劳累或精神压力。
家族史：患者家族中无相关妇科疾病史。
体格检查：一般情况良好，精神状态正常。
体温、呼吸、脉搏、血压均在正常范围。
腹部无明显压痛，无包块，肝脾未触及。
初步诊断：月经不调伴腹痛辅助检查：患者进行了妇科B超检查，结果显示子宫大小正常，内膜稍厚，双侧卵巢未见明显异常。
血液常规检查显示血红蛋白正常，白细胞计数正常，无感染征象。
诊断依据：根据患者主诉、既往史、个人史、家族史以及体格检查结果，初步诊断为月经不调伴腹痛。
治疗方案：针对患者的病情，综合考虑患者年龄、婚育情况等因素，制定了以下治疗方案：1. 药物治疗：根据患者的月经不调情况，给予口服避孕药物调节月经周期，改善症状。
2. 中药调理：结合中医药理论，开具了逍遥丸，具有活血化瘀、调经止痛的功效。
3. 生活调理：建议患者保持良好的作息习惯，避免过度劳累，合理安排饮食，增加营养摄入。
随访计划：患者将于两周后进行复诊，观察治疗效果。
在此期间，患者需按时服药，遵循医嘱，注意个人卫生，避免性生活，以免感染。
结语：本次病历记录了患者张某的妇科病情况，初步诊断为月经不调伴腹痛。
根据患者的具体情况，制定了针对性的治疗方案，并提醒患者注意生活调理和随访计划。
希望患者能积极配合治疗，早日康复。
妇科病史及检查模板
❖ 听诊 肠鸣音情况。妊娠者检测胎心。
体格检查
盆腔检查
基本要求
❖ 态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。 ❖ 检查前应解尽小便，排掉大便。 ❖ 每检查一人，应更换置于臀部下面的垫单。 ❖ 患者取膀胱截石位。 ❖ 防止经期做盆腔检查。
❖ 对无性生活史患者禁做双合诊及阴道窥器检查， 应行直肠-腹部诊。
－现病史
❖ 与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、 腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。
❖ 与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、 阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便 异常或身痛、汗出不止等。
❖ 腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部 位、持续时间与病势缓急，有无停经史、 外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有 无关系。
－现病史
❖ 一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明 起病的诱因，病情缓急，病症的特点，出现的 具体时间、部位、性质、持续的时间和程度， 有无伴随病症，疾病开展与变化过程，曾否经 过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反响等。 对有鉴别意义的有关病症，即使为阴性也应写 入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况， 如寒热、纳寐、二便、精神状态、体重变化等。
－现病史
❖ 月经停闭：年龄、婚否、性生活情况、 避孕方式、是否哺乳、有无情志创伤或 环境改变，是否患有他病或手术史。
❖ 阴道流血：了解末次月经情况，必要时 追问再上一次月经。询问量、色、质、 气味、持续时间、有无腹痛、有无组织 物排出。
❖ 白带异常：量、色、质、气味、持续时 间、有无腹痛、有无阴痒。
听诊器。如合并妊娠患者腹部检查应备软尺、骨盆测 量器、听筒或胎心多普勒。盆腔检查应备无菌手套、 阴道窥器、宫颈钳、长镊子、子宫探针、玻片、棉拭 子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水。
妇科病史及检查-精品文档
一.妇科病史
• 【一般项目】患者的姓名、性别、年龄、婚姻、 职业、籍贯、民族、住址、入院日期、病史记录 日期、病史陈述者，非本人陈述者，应注明陈述 者与病人之间的关系。
• 【主诉】患者就医的主要症状及及其持续时间和 程度，用简单明了的语言概括后书写。
【现病史】 是指疾病发生、发展及治疗的全过程，是病史的主 要组成部分，要详细记录。 妇科常见的主要症状如下： • 1．阴道流血 流血与月经的关系、末次月经及前 次月经的日期。阴道流血的日期、持续时问、血 量、有无血块、颜色、有无组织排出及排出组织 的性状、有无出血诱因、有无伴随症状。
一般检查 • 体格检查 腹部检查 盆腔检查（妇科检查）
• 【一般检查】 测量体温、脉搏、呼吸、血压；必
要时测身高体重；注意患者的精神状态、神志、
发育及营养；特别注意体态、毛发分布、第二性 征的发育情况，以便排除内分泌异常引起的疾病； 乳房已是妇科检查的常规内容，检查时需注意发 育及有无包块、压痛和分泌物。还应注意头部器
• 2．白带异常 了解发生的时间、量、颜色及性状 和有无气味，是否伴有外阴瘙痒，与月经周期的 关系。 • 3．腹部包块 包块发生的时间、部位、大小、性 质、活动度、硬度、增长速度、有无疼痛及伴随 症状。 • 4．腹痛 发生时间及持续时间、部位、性质、程 度、与月经的关系、有无诱因、有无伴随症状等。 • 5．其他 如不孕、闭经等。
听诊有无肠鸣音亢进和减弱。
【盆腔检查】 1．注意事项 • (1) 消毒 所有检查器具必须严格消毒，以防医 源性感染。 • (2) 排空膀胱 检查前嘱患者排空膀胱。直肠充 盈者应排空大便，以免影响检查结果。
• (3) 避免感染 每检查一人，应更换臀下垫单， 以免发生交叉感染。
• (4) 体位 患者取膀胱截石位，臀部置于检查台 缘，头略垫高，两手平放身旁，使腹肌尽量松弛。 检查者面向患者，立于患者两腿之间。 • (5) 经期及阴道出血者避免阴道检查 必须检查 时，应严格消毒后进行。 • (6) 未婚女性禁作阴道和窥器检查 了解盆腔器 官情况一般作肛腹诊。如病情需要检查时，应征 得本人及家属同意后方可进行。检查时动作应轻 柔。
妇科病史及检查
第二节 体格检查
❖ 全身检查 ❖ 腹部检查 ❖ 盆腔检查
第十三页，共20页。
全身检查
❖ 常规测量体温、脉搏、呼吸及血压，必要时 测量体重和身高。其他检查项目包括患者神 志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛 发分布情况、皮肤、浅表淋巴结（特别是左 锁骨上和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、 乳房（注意其发育、皮肤有无凹陷以及有无 包块或分泌物）、心、肺、脊柱及四肢。
❖ 妇科临床常见症状有外阴瘙痒、阴道流血、 白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及 不孕等。
第六页，共20页。
现病史
❖ 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，为病史的主要组成部分，应按时间顺序书写。主要 症状特点及其发展变化情况，伴随症状、发病后诊疗情 况及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别 诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关 系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一 段记录。
第七页，共20页。
既往史
❖ 是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括 以往一般健康状况、疾病史、传染病史、预 防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏 史。为防止遗漏，可按全身各系统依次询问。
第八页，共20页。
月经史
❖ 初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量 多少、经期伴随症状。
第九页，共20页。
婚育史
❖ （4）患者取截石位。 ❖ （5）应避免于经期做盆腔检查。
❖ （6）对未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应限于用示指 放入直肠内行直肠-腹部诊。
❖ （7）疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚者，若盆 腔检查不满意时，可行B型超声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检 查。
第十七页，共20页。
妇产科妇科病史及检查
妇产科()妇科病史及检查第二十六章妇科病史及检查病史和体格检查是诊断疾病的主要依据。
妇科病史有不同于其他各科的某些特点，盆腔检查更是妇科所特有的检查方法，放在写作妇科病历时，首先应熟悉有关妇科病史的采集方法，并通过不断实践，逐步掌握盆腔检查技术。
本章除介绍妇科病史的采集和盆腔检查方法外，还重点列举妇科临床常见症状及其鉴别要点。
第一节妇科病史(一)病史采集方法疾病的正确诊断往往取决于患者提供的病史是否完整、准确。
困此，医务人员不仅要熟悉有关疾病的基本知识，还应掌握采集病史的基本方法。
采集病史时，应态度和蔼、语言亲切。
耐心细致地询问病情，必要时加以启发，但应避免暗示和主观臆测。
对危急患者在初步了解病情后，应即行抢救，以免贻误治疗。
外院转诊者，应索阕病情介绍作为重要参考资料。
对不能亲自口述的危重患者，可询问最了解其病情的家属或亲友。
偶有患者因难言之隐，故意否认与性生活有关的关键情节。
此时既不可盲目信任其陈述，也不宜反复追问，而应通过妇科检查发现子宫增大变软．或待屎、血HcG测定结果为阳性后，再单独作补充询问，当不难了解真象。
I二1病史内窖1．一般项目包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者。
若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。
2．主诉应简单明确地列举主要症状和病程。
要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。
妇科临床常见症状有外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。
若患者有停经、阴道出血及腹痛三种主要症状，则还应按其发生时间的顺序将主诉书写为：停经x×日后，阴道出血×日，腹痛×日。
若患者无任何自觉不适。
仅系妇科普查时发现早期子宫颈癌，主诉应据实写为：普查发现“子宫颈癌”×日。
3．现病史为病史的主要组成部分，应详加记述。
现病史包括从最早发病起至此次住院时疾病的发生、发展和治疗的全过程。
一般应以主诉症状为核心，按时间先后依次描述。
妇科门诊病历书写范文模板
妇科门诊病历书写范文模板
妇科门诊病历书写是一项非常重要的医疗工作，因为它能够记录患者的病情、病史、诊断和治疗方案，为后续的医疗工作提供重要的参考依据。
以下是一个妇科门诊病历书写范文模板，供您参考：
妇科门诊病历
患者姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：月经不规律，下腹部疼痛。
现病史：患者自述月经周期不规律，伴有痛经和下腹部疼痛。
曾有过盆腔炎病史，经过治疗已痊愈。
无其他慢性疾病史。
体格检查：体温正常，心肺听诊无异常，腹部平坦柔软，无压痛和反跳痛。
妇科检查显示子宫正常大小，附件区无异常。
实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血糖血脂等检查结果正常。
性激素六项检查结果显示雌激素水平偏低。
初步诊断：月经不调，痛经。
治疗建议：药物治疗，调节月经周期，缓解痛经症状。
建议定期复查性激素水平，监测排卵情况。
注意事项：注意饮食营养均衡，保持良好的作息时间，避免过度劳累和精神压力。
如有不适，及时就诊。
医生签名：XXX
以上是一个妇科门诊病历书写范文模板，您可以根据实际情况进行修改和调整。
妇科病史及检查模板
常为阵发性发作，也可为持续性， 一般夜间加剧。
部位
多位于阴蒂、小阴唇，也可波及大 阴唇、会阴甚至肛周。
常见症状
下腹部肿块原因
原因分类
子宫增大
妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫腺肌病 子宫畸形 子宫阴道
积血或子宫积脓 子宫恶性肿瘤
子宫附件肿块 输卵管妊娠 附件炎性肿块 卵巢非赘生性肿块 卵巢
赘生性肿块
1.检查子宫：了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度、有 无举痛。 “倾”：指宫体纵轴与身体纵轴的关系。前倾：宫体朝向耻 骨；后倾：宫体朝向骶骨。 “屈”：宫体与宫颈间的关系。前屈：指两者间的纵轴形成 的角度朝向前方；后屈则相反。
2.附件包括输卵管和卵巢。正常输卵管不能扪及，卵巢偶可扪 及，约3cm*2cm*1cm大小并可活动的块物，触之略有酸胀感。
盆腔检查
(4)三合诊 (是双合诊的补充检查)
即腹部、肠道、直肠联合检查。
可了解后倾后屈子宫大小；有无子宫后壁、直 肠子宫陷凹或宫底韧带的病变；估计病变范围，尤 其是癌肿的侵润范围以及阴道直肠隔、骶骨前方或 直肠内有无病变等。
（5）直肠-腹部诊：适用于无性生活史、阴道闭锁 或其他原因不宜行双合诊的患者。
－现病史
❖ 与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、 腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。
❖ 与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、 阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便 异常或身痛、汗出不止等。
❖ 腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部 位、持续时间与病势缓急，有无停经史、 外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有 无关系。
（2）主诉：从患者所述病情中归纳出来 的主要证象或最痛苦的典型症状。 要求――精练、确切
❖ 患“卵巢囊肿”病5年
妇科病史和体检
第二十一章 不 孕 症
概念
【病因】 1、女性因素 ①输卵管因素；②卵巢因素；③子宫因
素；④宫颈因素；⑤阴道因素。
观察：阴道 壁、宫颈 3、双合诊 是盆腔检查最重要的项目。
概念、方法、目的。
4、三合诊
5、直肠－腹部诊 6、记录 外阴
阴道 宫颈 宫体 附件
第十五章 女性生殖系统炎症
（一）女性生殖道的自然防御功能
1、两大阴唇合拢 2、阴道口闭合，阴道前后壁紧贴
3、阴道自净作用 4、宫颈内口紧闭 5、子宫内膜周期性剥落
妇科病史和体检
第一节 妇 科 病 史
（二）病史内容 2、主诉 妇科临床常见症状： 阴道流血 下腹痛 白带增多 外阴骚痒 闭经 不孕
第二节 体 格 检 查（三）盆检查（妇科检查）范围：外阴、阴道、宫颈、宫体及两侧附件。
器械：无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探 针、宫颈刮片。
（四）检查的基本要求 1、环境
用抗生素 脓肿形成后切开引流并作造口术。
第二节 阴 道 炎 症
滴虫
念珠
细菌性 老年性
病史 经前后、妊娠、 孕妇、糖尿病、大量 多性侣伴、频性
产后
用激素或长用抗生素 交或阴道碱化
疗后
绝经后或
切卵巢或化
传染 性交、某公 方式 用物
白带 稀薄泡沫状
口、肠、阴道互传、 性交、某公用物
稠厚豆渣样
腥臭、灰白色
另有诊断的特异性：6项。 【鉴别诊断】 急性阑尾炎；异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转或破裂
【治疗】
1、支持疗法
2、药物治疗 抗生素多联合用药。
3、手术治疗
药疗无效、脓肿持续存在、脓肿破裂。 以切病灶为主。
二、慢性盆腔炎
妇科病历书写及体格检查
谢谢
二、体格检查体格检查1 Nhomakorabea全身检查
2
腹部检查
3
盆腔检查
体格检查
一、全身检查
一般情况：生命体征 2. 头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等
1.
二、腹部检查
1. 2. 3. 4.
5.
视诊——腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等 触诊——压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况， 包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光 滑度、压痛）等 叩诊——移动性浊音等 听诊——肠鸣音等 若妊娠——宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等
妇科病历书写及体格 检查
主要内容
一
妇科病史的采集 体 格 检 查
二
一、 妇科病史的采集
采集方法
态度 • 和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致 • 明确，避免漏诊或误诊，暗示和 主观臆测
目的
外院转 • 索阅病情介绍 诊者
危重 患者 保护 隐私
• 初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说 话者，询问最了解其病情的家属或亲友
② 是对双合诊的重要弥补
③ 在生殖器官肿瘤、结核，内异症、炎症的 检查时尤为重要
体格检查
4.直肠-腹部诊(rectoabdominal examination)
① 检查者一手食指伸入直肠，另一只手在腹部
配合检查称为直肠腹部诊
② 适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不 能或不宜行双合诊的患者
体格检查
7. 个人史 (personal history) 8. 家族史 (family history)
病史内容
1.
一般项目(general data)
包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族、住址、入院日期、 病史记录日期、病史陈述者、可靠程度
妇科病史及检查讲义
第十四单元 妇科病史及检查第一节 妇科病史妇科病史及其采集1.病史采集方法态度和蔼，语言亲切，耐心细致，有目的性，避免遗漏，注意方法，必要时亲人回避。
危重患者在初步了解病情后，应立即抢救，以免贻误治疗。
2.病史内容（1）一般项目（2）主诉：妇科常见症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块及不孕等。
（3）现病史（4）既往史（5）月经史：询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、经期伴随症状。
常规询问末次月经日期（LMP ）及其经量和持续时间。
若其流血情况不同于以往月经史，还应问明再前次月经日期（PMP ），绝经后患者应询问绝经年龄，绝经后有无阴道流血、白带增多或其他不适。
（6）婚育史：婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚、男方健康状况、性病史。
足月产、早产及流产次数及现存子女数。
分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，产后有无大量出血或感染史。
自然流产或人工流产情况。
末次分娩或流产日期。
采用何种计划生育措施及其效果。
（7）个人史（8）家族史第二节 妇科检查一、准备及注意事项1.检查器械应准备齐全包括无菌手套、阴道窥器、长镊、子宫探针、刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油、肥皂水或生理盐水等。
2.注意事项（1）态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。
（2）除尿失禁者外，检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。
大便充盈者应排便后检查。
（3）每检查一人，更换一次垫单。
（4）除尿瘘患者需取膝胸卧位外，一般均取膀胱截石位，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。
（5）避免经期检查。
若必须检查，检查前应先消毒外阴，并用无菌手套及器械。
（6）未婚者禁行双合诊及窥器检查。
若确有检查必要，应先征得本人及其家属同意后，方可以一指缓慢放入阴道扪诊。
男医师对未婚者进行检查，需有其他医护人员在场。
二、检查方法及步骤1.外阴部检查观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和粘膜色泽和色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。
【精品PPT】妇科病史及检查
临床表现
◆10-40%无症状 ◆分泌物增多、有鱼腥臭味（厌氧菌及胺类物质产生）。 ◆轻度外阴瘙痒或烧灼感 ◆检查见阴道黏膜无充血、分泌物灰白色、牛奶样、 稀薄、均匀一致
诊断及治疗
◆匀质、稀薄、白色分泌物，黏附于阴道壁 ◆阴道pH 值〉4.5(pH值通常4.7-5.7,多为5.0-5.5) ◆胺臭味试验(whiff test)阳性 ◆线索细胞(clue cell)
息肉、癌、CIN
息肉 炎症（宫腔积脓） 癌 HRT西洋参蜂王浆等补药含有雌激素
诊断
诊刮 宫腔镜
上皮性肿瘤、卵巢癌
垂体瘤
诊断
蝶鞍 正侧位像 +体层
四、性交出血
子宫颈病变首先表现在性交出血而不是不规则出血 子宫粘膜下肌瘤（长得很大下垂到宫颈口）
糜烂 息肉 癌 CIN
诊断
宫颈脱落细胞学检查 阴道镜
妇科病史及检查
第一节 妇科病史
病史采集方法 病史内容
第二节 体格检查
全身检查 腹部检查 盆腔检查
临床常见症状的鉴别要点
停经后阴道出血 不规则阴道出血 绝经后阴道出血 性交出血 阴道流液输卵管癌或者输卵管积水 腹痛 痛经 月经量多内膜异位，粘膜下肌瘤，功能性 不育（女方） 闭经
如何根据症状估计诊断？
纵隔、双子宫发育不良
TB
十、闭经
原发：18岁仍然没有月经 继发：曾经有过正常月经
畸形（梗阻） 卵巢异常 子宫异常
子宫性（TB术后）取内膜可靠诊断 卵巢性雌激素水平不够（E2，V片阴道涂片）
如何根据症状估计诊断
患者的病程长短 如仅1次月经量多 主要症状及其它症状 如不育伴痛经
妇产科护理学课件第十三章妇科病史及检查
（一）生殖道炎症所致的白带异常
1、阴道炎症 （1）特异性阴道炎症： 1）滴虫阴道炎：稀薄黄色或黄绿色泡沫样白
带，伴恶臭及阴道瘙痒。 2）外阴阴道假丝酵母菌病：豆渣或乳酪样白
带，伴外阴阴道奇痒。 3）细菌性阴道病：灰白色、均匀一致的稀薄
四、下腹部肿块
下腹部肿块是妇科患者就诊时的常见主诉。 可来自生殖道、腹壁或腹腔。
（一）源自子宫
1、子宫肌瘤 2、妊娠子宫 3、子宫腺肌病 4、子宫恶性肿瘤
（二）源自附件
1、卵巢肿块 （1）卵巢赘生性肿块 （2）卵巢非赘生性肿块 2、输卵管肿块 （1）输卵管妊娠 （2）输卵管积水 3、附件炎性肿块
（2）检查附件：附件包括输卵管和卵巢。正 常卵巢偶可扪及，约为4cm×3cm×2cm大小， 并可活动，触及略有酸胀感。正常输卵管不能 扪及。
（二）检查方法及步骤
4.三合诊 指经直肠、阴道、腹部联合检查。 是双合诊的补充检查。可了解后倾后屈子宫的 大小；有无子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫骶韧 带的病变；估计病变范围，尤其是癌肿的浸润 范围及阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病 变等。
唇及会阴部有无皮炎、溃疡、赘生物或色素减 退等变化；前庭大腺有无红肿、包块；尿道口 周围黏膜色泽及有无赘生物；处女膜是否完整； 会阴有瘢痕。 必要时应让患者用力向下屏气，观察有无阴道 前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。
（二）检查方法及步骤
2.阴道窥器检查 （1）窥器放置和取出方法
（二）检查方法及步骤
膜癌或宫颈癌的娠相关疾病；
发生于绝境过渡期妇女，多为无排卵性功能失 调性子宫出血，但应排除生殖道恶性肿瘤。 年龄对阴道流血有重要的诊断价值。
二、 异常白带
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病例一：
18岁，大一学生，游商场时晕厥来院，腹痛 伴少量阴道出血。 否认性生活，末次月经一周前，较前次推后 5天，量偏少。 血压94/56，贫血貌，下腹压痛/反跳痛。 阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清。 腹腔穿刺：抽出不凝血。 血hCG1860miu/ml B超：腹腔大量积液，左附件包块5*4cm。 腹腔镜：右侧输卵管妊娠破裂
第二十四章
妇科病史及检查
1
教 学 大 纲
1.掌握妇科病历书写规范。 2.熟悉妇科临床检查的方法要点 及注意事项 。 3.了解妇科疾病常见症状的鉴别 要点 。
2
第一节
妇科病史
3
如何获取病史？ （gynecological history）
态度和蔼、语言亲切； 融洽交流、耐心细致； 有目的性； 避免暗示和主观臆测； 危重患者初步了解病情后， 应立即抢救； 保护患者隐私； 询问性生活史。
卵巢赘生性囊肿
卵巢生理性囊肿
81
3、肠道肿块
粪块嵌顿
阑尾周围脓肿
腹部手术或感染后继发的肠管、
大网膜粘连肠肠系膜肿块
结肠癌
82
4、泌尿系肿块
充盈膀胱
盆腔肾
83
5、腹壁或腹腔肿块
71
病例六
27岁，痛经。 继发性，进行性加重，性交痛， 肛坠。 子宫活动稍差，子宫后方小触痛 结节，左侧附件区5-6cm包块， 欠活动。 B超：左附件区5cm囊中，内见 细小光点。 CA125： 47U/L
72
病例七
32岁，下腹痛3天，加重1小时， 伴阴道出血。 末次月经2月前，早孕，1周前开 始少量出血。 阴道较多鲜血，宫口可见组织物。
51
病例二
16岁，高一学生。阴道出血2天， 加剧2小时。 14岁初潮，不规律，前次月经3 月前。 否认性生活。 平素刷牙易出血 血压110/70，贫血貌，下肢少量 淤斑。
52
二、异常白带
1.正常白带
少量 透明蛋清样/白色稀糊状 无腥臭味 PH<4.5 随月经周期变化 随妊娠变化 随年龄变化
4
病史内容
(一)一般项目 (五)月经史
(二)主诉
(三)现病史
(六)婚育史 (七)个人史 (八)家族史
5
(四)既往史
主 诉
主要症状/体征+时间
6
现病史：发病就诊(住院)时
围绕主诉展开内容
(1) 患病过程 (2) 诊治经过 (3) 患病后一般情况 (4) 重要的阴性资料 起、因、症、变、随、食、查、治
晚期宫颈癌 阴道癌 粘膜下肌瘤伴感染 输卵管癌
60
异常白带的鉴别（辅助检查）
阴道滴片
生理盐水 10%KOH
阴道PH值及氨试验： 胺+10%KOH产氨 线索细胞：>20%有意义 微生物学检查 血尿常规及血清学检查
61
病例三
35岁，外阴瘙痒，白带增多，性 交痛。 一周前患上感，自服抗生素，昨 已停药。 白带白色豆渣样，粘膜红。 10%KOH滴片：见大量菌丝。
53
2.疾病相关特征
性状，量 伴随症状
血、痛、块 其他症状：瘙痒，性交不适，泌尿系症状 皮肤及粘膜体征 其他体征 合并症 治疗情况
54
相关体征
相关病史
55
细菌性阴道病
念珠菌阴道炎
56
1．无色透明粘性白带
卵巢功能失调
阴道腺病
宫颈高分化腺癌
2. 白色或灰黄色泡沫状白带
43
（二）临床表现
1.经量增多：
子宫肌瘤 排卵性月经失调 放臵宫内节育器
2.周期不规则的阴道出血：
无排卵性功能失调性子宫出血 早期子宫内膜癌
44
3.无任何周期/长期持续阴道出血：
宫颈癌 子宫内膜癌
4.停经后阴道出血：
育龄妇女：与妊娠有关 ， 如：流产、宫外孕、葡萄胎
围绝经期妇女：多为功能失调性子宫
分娩方式、难产史、婴儿出生情况，产 后出血、产褥感染、流产史、末次流产 或分娩时间、避孕措施。
10
11
第二节 体格检查
12
体 格 检 查
全身检查：同内科查体 腹部检查：视、触、扣、听
注：1.在盆腔检查前进行
2.合并妊娠行产科检查
盆腔检查
13
盆 腔 检 查
关心、体贴患者、动作轻柔；
18
19
检 查 前 的 窥 器
张 开 的 窥 器
操作时的窥器
20
窥器放置方法
21
窥器放置方法
22
窥器放置方法
23
窥器放置方法
24
25
宫颈炎
宫颈糜烂
26
宫颈刮片
27
宫颈活检
28
触诊前庭大腺
前庭大腺脓肿
29
检查方法及步骤：
（三）双 合 诊
盆腔检查中最重要的项目，妇产 科医生的基本功。 检查者一手的两指或一指放入阴 道，另一手配合腹部检查。 可了解阴道、宫颈、宫体、输卵 管、卵巢、宫旁结缔组织及骨盆 内壁的情况。
40
第三节 妇科疾病常见症状 鉴别要点
41
妇科五大常见症状
一、阴道流血 二、异常白带
三、下腹痛 四、外阴瘙痒 五、下腹部肿块
42
一、阴道流血
（一）原因
卵巢内分泌功能失调：激素的紊乱与波动 妊娠相关：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 生殖器炎症：感染性及非感染性 生殖器肿瘤：良性，恶性 创伤及异物 外源性激素 与全身疾病有关：血液病等
69
（五）腹痛放射部位
至肩部→腹腔内出血
至腰骶部 →宫颈、子宫病变
至腹股沟及大腿内侧→
该侧附件病变。
70
（六）腹痛伴随症状
有停经史→妊娠合并症 伴恶心、呕吐 →卵巢囊肿蒂扭转 有畏寒、发热→盆腔炎症感染 有休克症状→腹腔内出血 有肛门坠胀→ 子宫直肠陷凹有积液 伴有恶病质→生殖器晚期癌肿
76
（二）临床表现
1.外阴瘙痒部位：阴蒂、小阴唇、大 阴唇、会阴、肛周等，可有抓痕、 血痂等
2.外阴瘙痒的症状与特点：阵发性 发作，也可持续性，夜间加重。瘙 痒程度因不同疾病和不同个体而有 明显差异。
77
五、下腹部肿块
（一）根据肿块质地不同分类
1、囊性：充盈的膀胱 卵巢囊肿、输卵管积水 2、实性： 良性 妊娠子宫、子宫肌瘤、
卵巢纤维瘤、附件炎块、
恶性肿瘤。
78
（二）根据发病器官或部位不同分类
肠道 泌尿道 腹壁 腹腔 生殖道：最多见
79
1、子宫增大
妊娠子宫、葡萄胎 子宫肌瘤 子宫腺肌病 子宫畸形：双子宫或残角子宫
子宫阴道积血或子宫积脓
子宫恶性肿瘤
80
2、子宫附件肿块
输卵管妊娠 附件炎性肿块 卵巢非赘生性囊肿
73Leabharlann 病例八
26 岁，人流术后1月，腹痛，发 烧。 人流术后一直出血，腹痛，时轻 时重，一周前起加剧，发烧，血 性分泌物，臭。 外院一直抗生素治疗。 宫口见一脓性组织梗阻，拔除后 流出脓液。 术后辅以抗生素，一周后痊愈。
74
75
四、外阴瘙痒 Pruritus vulvae
（一）原因
1.局部原因：外阴阴道假丝酵母菌病、 滴虫阴道炎等 2.全身原因：糖尿病、黄疸、 妊娠期肝内胆汁淤积症等 3.不明原因。
62
病例四
27岁，白带增多，有味，稍痒。 白带似稀牛奶状，腥臭。 氨试验阳性，线索细胞>20%。
63
病例五
44岁，白带黄而多，痒，臭。 大量黄色白带，有泡沫，臭。 生理盐水滴片：可见大量滴虫。
64
三、下腹痛
起病缓急 下腹痛部位 下腹痛性质 下腹痛时间 腹痛放射部位 腹痛伴随症状
65
（一）起病缓急
1.起病缓慢而逐渐加剧→内生殖器炎症 恶性肿瘤 2.急骤发病→卵巢囊肿蒂扭转或囊肿破裂 子宫浆膜下肌瘤蒂扭转 3.反复隐痛后突然撕裂样剧痛→ 输卵管妊娠破裂或流产
66
（二）下腹痛部位
1.下腹正中：子宫病变 2.一侧下腹痛：卵巢囊肿蒂扭转 输卵管卵巢炎症 应除外急性阑尾炎 3.双侧下腹痛：子宫附件炎性病变 4.整个下腹痛：卵巢囊肿破裂 输卵管妊娠破裂 盆腔腹膜炎
出血（ 排除生殖道恶性肿瘤）
45
5.阴道出血伴白带增多：
晚期宫颈癌、子宫内膜癌
粘膜下肌瘤伴感染
6.接触性出血：
早期子宫颈癌
宫颈息肉 粘膜下肌瘤
46
7.经间出血：
排卵期出血
8.经前或经后点滴出血： 排卵性月经失调
宫内节育器的副反应 子宫内膜异位症 9.绝经多年后阴道出血： 10.阵发性阴道排出血水： 11.外伤后阴道出血
49
一些与出血有关的概念
DUB (disfunctional uterine bleeding)： 功能失调性子宫出血，据估计有超过 20%的育龄期妇女有过DUB AUB (abnormal uterine bleeding)：异 常子宫出血，往往指异常阴道出血 Menorrhagia：月经过多 HMB (heavy menstrual bleeding)：经 量过多 Polymenorrhea：月经频发
30