【脊柱侧弯 精】成人退行性脊柱侧凸手术方法和融合节段的选择 old

Case 1 李男，X5X0岁（，单腰痛纯(轻减)伴压左腿）痛三年，加重两周
男，50岁，腰痛(轻)伴左腿痛
Case 2 刘某，女，75岁，间歇性跛行 合并多种其他系统疾病
单纯减压Decompression
• 缺点Problems • 手术效果可能不会持久 • 减压后的脊柱不稳可使脊柱畸形进展，加重疼痛症状
术中减低软组织创伤 Soft Tissue Preservation 术中保留小关节面50％以上 Facet Joints 术后重视腰背肌锻炼 Exercises
Simmons ED. Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis. Clin Orthop 2001,384:45–53.
How to avoid PJK?
Osteotomy
Lee, et al. Contemporary Spine Surgery, 2010 Russo, et al. Current Orthopedic Practice, 2008
Tribus C.B. JAAOS 2003; 11:174 -183 Jeong & Bendo CORR 2004; 425:110 - 125
分级
1 2 3 4 5 6
腰痛
+ ++ ++ ++ ++
椎管和根 管狭窄 + + +
++ ++ ++
冠矢状面 失平衡 -
+ ++
侧方滑移
<2mm >2mm >2mm >2mm >2mm >5mm
后凸
+ + ++
椎体前方 骨刺 + +
+ ++
侧凸角度
<30 <30 >30 >30 >30 >30
手术策略
手术可以这么做吗？
• 手201术5年并IS发S症G回与顾再成手人术脊柱畸形并发症率
• 11,318 patients→3,615 complications, complications rate 55%.
• 围术期并发症(18.5%)
• 神经损伤、伤口感染、内固定/植骨失败、失血过多
• 短期术后并发症(15.7%)
单纯减压
• 适应症 • 单一神经根症状不伴腰背痛 侧凸Cobb<20° • 侧方移位Lateral Translation<2mm • 极轻的旋转Mild Rotation • 在动力位摄片上无不稳表现 Stable • 无矢状面失衡 Balanced • 躯干整体平衡好
Weidenbaum M, Consideration for Focused Surgical Intervention in the Presence of Adult Spinal Deformity. Spine, 2006,31(19):S139-143.
融合节段的选择
• Principles 原则 • Symptoms 症状 • Stability 稳定性 • Balance 平衡 • Degeneration 退变情况 • Algorithm 流程 • Decompression or not 减压部位 • UIV from upper thoracic vs. thoracolumbar Junction上位椎 • L5 or S1 or pelvis?下位椎
DaffnerS, Vaecaro AR. Adult degenerative lumbar scoliosis[ J] . Am J Orthop, 2003, 32(2) : 77-82
手术方式的选择
• 单纯减压手术 Decompression Alone • 减压＋融合 Decompression and Fusion • 有限局部融合 Limited Fusion • 长节段融合 Long Fusion
选择性融合的原则
• 减少融合节段 • 保留活动度 • 保护邻近节段 • 不应止于 • 后柱结构不完整的椎体 • 侧、后凸的顶椎 • 滑脱移位、旋转半脱位椎体（最不稳定） • 严重退变间盘的邻近节段
FaldiniC, PagkratiS, Grandi G, etal. Degenerative lumbar scoliosis: features and surgical treatment[ J] . J Orthopaed Traumatol , 2006, 7:67-71
单纯减压 短节段
受累节Βιβλιοθήκη Baidu 恢复前凸
T10 截骨
Selection of Fusion Levels
• Principles 原则 • Symptoms 症状 • Stability 稳定性 • Balance 平衡 • Degeneration 退变情况 • Algorithm 流程 • Decompression or not 减压部位 • UIV from upper thoracic vs. thoracolumbar Junction上位椎 • L5 or S1 or pelvis?下位椎
麻醉技术进步
全身情况差
平衡 手术技术进步
合并其他系统疾病
内固定器械进步
较高的并发症发生率
保守治疗进展
术中监护的应用
详细的治疗选择期望评值估增高
• How much pain relief 疼痛缓解程度 • How much deformity correction 畸形矫正程度
• How much risk acceptable 风险承担
• 脑脊液漏、胃肠道并发症、短暂性神经损伤、伤口感 染等
• 长期并发症(20.5%)
• 假关节、内固定/植骨失败、PJK、ASD、新发症状 取钉
• 2015年Glassman等报道成人脊柱畸形再手术率为 18%
PROS and CONS
Risk
Life Quality
非手术治疗NS
手术治疗S
手术风险高
退行性脊柱侧凸 手术方法和融合节段的选择
Surgical Strategy and Selection of Fusion Levels in ADS
手术指征和治疗目的
严重疼痛
侧凸进展
神经压迫
• 缓解疼痛 • Pain Relief
• 矫正稳定
• Correction and Stabilization
• 减压松解 • Decompression
Technical Challenges
How high? How Low?
MIS or Open?
Anterior or Posterior?
脊柱失衡
• 恢复平衡 • Restore Balance
How Extensive?
How much to correct?