凝血功能检查解读

FXIIa 前激肽释放酶 内激活 激肽释放酶 外 激活 t-PA u- PA 纤溶酶
纤溶酶原
纤维蛋白溶解系统
肽A、肽B 凝血酶
纤维蛋 白原
纤溶酶 FDP Bβ 1-42 X,Y,D,E
纤维蛋 白单体
纤溶酶 FDP Bβ 15-24 , , , X ,Y ,D,E
ⅩⅢa
交联纤 维蛋白
纤溶酶 FDP X ,Y ,D,E
一、筛选实验
出血时间（BT）、血小板计数、APTT、PT、 TT、FBG
BT：出血时间介绍：
出血时间是测定皮肤受特定条件外伤后，出血自然停止所需要的时间。其长短主要受血 小板数量及其功能的影响，其次是毛细血管的完整性和收缩功能的影响，而血浆凝血因 子的影响则较少。
出血时间正常值：Duke法: 0.5～6min； IVY法： 2～7min； 出血时间测定器法： 2.3～9.5min； 阿司匹林耐量试验：服药后2h出血时间较服药前延长2min为异常。
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血小板通过粘附、集聚、释放反应参与止血过程
GPⅠb
血小板 粘附
血管性血友 病因子vWF
Ⅱb/Ⅲa
GPⅠb
血小板集 聚与释放
血管性血友 病因子vWF
Ⅱb/Ⅲa
GPⅠb
血小板集 聚与释放
血栓形成
血管性血友 病因子vWF
C、凝血系统
正常凝血机制 1.存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原。 2.血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果；当凝血过程被激 活时，其中一个凝血因子按顺序以另一个凝血因子为底物，使之激 活成为具有活性的酶，形成“瀑布样反应”。 3.凝血过程一旦开始，一定会进行到底。 4.凝血过程有自行扩大的正反馈作用。
凝血 酶
＋
TM
PC
凝血 酶
复合物
TM
APC
PS 灭活 FV及 FⅧ
促进 纤溶
裂 解
D、抗凝血系统
（3）组织因子途径抑制物系统。内皮细胞生成作用场所，直接对 抗FⅩa，在Ca++存在下，有抗TF/FⅫa复合物的作用。 （4）肝素主要由肺或肠粘膜肥大细胞合成，抗凝作用作用表现为 抗FXa及凝血酶，作用与AT密切相关，肝素与AT结合，致AT结构变 化，变构的AT与因子Xa或凝血酶以1:1组成复合物，致使两种丝氨 酸蛋白酶灭活，低分子肝素的作用明显强于肝素钠。此外，肝素还 有促进内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物，增强纤溶活性的作用。
国际标准化比值（INR）是患者凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏 感度指数，试剂出厂时由厂家标定），是可以校正凝血活酶试剂差异对凝血酶原时间测值进行标 准化报告的方法。同一份标本在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，血浆凝血酶原时间值结果 差异很大，但测的INR值相同，这样使测得结果具有可比性。目前国际上强调用INR监测口服抗凝 药的用量，是一种较好的表达方式。正常值 INR正常值范围0.8～1.2.
AT
＋
FXa及凝血酶
肝 素
＝
复合物
FⅨa 、FⅪa、FⅫa
D、抗凝血系统
(2)蛋白C系统:包括蛋白C、血栓调节蛋白（TM）、蛋白S等组成。PC、 PS为维生素K依赖因子，在肝合成，TM主要存在血管内皮细胞表面， 是凝血酶的受体，凝血酶与TM以1：1组成复合物，裂解PC,形成活化 的PC（APC），APC以PS为辅助因子，通过灭活FV及FⅧ而发挥抗凝血 作用。
纤维蛋白 （Ⅰa）
在受检血浆中加入“标准化”凝 血酶溶液，测定开始出现纤维蛋 白丝所需的时间
（Ⅰ）
1、活化部分凝血活酶时间（APTT）
在受检血浆中加入活化的部分凝血活酶时间试剂和Ga2+后，观 察血浆凝血所需的时间。 是内源凝血系统较敏感的。筛选试验 正常值：35～45s。 APTT较正常对照延长10s以上有诊断意义，其临床意义与ACT相 同 凝血时间延长见于因子VIII、IX、XI缺乏症、血管性血友 病(VWD)、严重的因子II、V、X和纤维蛋白原缺乏症、纤溶活 性亢进、血循环中有抗凝物质。凝血时间缩短见于高凝状态。
（1）内皮层：它含有各种细胞器，其中棒管状小体是内皮细胞特有的细胞器。内皮细胞可合成和贮存多种活性蛋白，包括 血管性血友病因子（vWF）、组织纤溶酶原激活物（t～PA）、凝血酶敏感蛋白、纤溶酶原激活抑制剂～1（PAI～1）以及凝 血酶调节蛋白（TM）等等。 （2）中膜层：由基底膜、微纤维、胶原、平滑肌和弹力纤维构成，起支撑内皮细胞、诱导血小板粘附和聚集，并启动凝血 过程的作用。另外还参与血管的舒缩功能。 （3）外膜层：由结缔组织构成，是血管壁与组织之间的分界层。
3、凝血酶时间（TT）
在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定开始 出现纤维蛋白丝所需的时间。 主要反映共同途径是否存在异常的抗凝现象。 正常人为16-18s较正常对照组延长3s以上有诊断意义。 TT延长见于血循环中FDP增多、血浆中肝素或类肝素 物质含量增高、纤维蛋白原含量减少等。若TT延长能 被鱼精蛋白或甲苯胺蓝纠正者提示血浆中类肝素物质 增多。
出血时间临床意义：本项目主要用于检查血小板疾病、血管与血小板之间功能的缺陷、 某些凝血因子的缺陷。 ①出血时间延长见于：a)血小板数量异常，如血小板减少症和血小板增多症：b)血小板 质量缺陷，如先天性和获得性血小板病等；c)某些凝血因子缺乏，如血管性血友病、 低（无）纤维蛋白原血症和弥散性血管内凝血等； d)血管疾病，如遗传性毛细血 管扩张症等；e)药物影响，如服用潘生丁、乙酰水杨酸等。 ②出血时间缩短见于：某些严重的高凝状态和血栓形成。
内
中
外
B、血小板因素
血小板通过粘附、集聚、释放反应参与止血过 程：
①血小板膜糖蛋白Ⅰb (GPⅠb)作为受体，通过vwF 的桥梁作用，使血小板粘附于受损内皮下的胶原纤 维，形成血小板血栓。机械的修复受损血管。 ②血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa),通过纤维蛋 白原相互连接而至血小板集聚。 ③集聚后的血小板活化，分泌或释放一系列活性物 质，如血栓烷（TXA2)、5-HT等。
血小板数量异常[正常值]（100-300）×109/L
（1）血小板减少：①血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、 化疗及放疗后的骨髓抑制；②血小板破坏过多：发病多与免疫反应有 关，如免疫性血小板减少症（ ITP ）；③血小板消耗过度：如弥散性 血管内凝血（DIC）；④血小板分布异常：如脾功能亢进等。 （2）血小板增多：原发性：原发性出血性血小板增多症；继发性： 如脾切除术后等。 血小板质量异常 （1）先天性或遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，血小板颗粒 性疾病； （2）获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引 起，以获得性的多见。
E、纤维蛋白溶解系统
⑴纤溶酶原:主要在脾脏、嗜酸性粒细胞及肾等部位生成。 ⑵组织型纤溶酶原激活物 （t-PA ），主要在内皮细胞生成。 ⑶尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）。 ⑷纤溶酶相关的抑制物;α2纤溶酶抑制物、α1抗胰蛋白酶及α2抗纤 溶酶等，有抑制t-PA 、纤溶酶的作用。
纤溶酶原激活过程
I (纤维蛋白原)
II （凝血酶原）依赖V-k III（组织因子） IV（钙离子） V （不稳定因子） Xa的辅因子
凝血因子:
VII (稳定因子) a. 决定PT(prothrombin time)值b. V-k依赖， 肝功能c. 输注新鲜血浆可纠正 VII VIII (抗血友病因子)
IX (血小板复合因子II)，依赖V-k
X (stuart-prower因子)，依赖V-k XI (血浆凝血致活酶前体)
XII (Hageman因子)
XIII (纤维蛋白稳定因子) PK (激肽释放酶原) HMWK (高分子量激肽原)
凝血因子有I--XIII，及PK，HMWK共14 个，无Ⅵ； 被激活的因子在罗马数字下方注以a字； Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成依赖维生素K
凝血过程的瀑布学说 内源凝血途径 是指由FXII被激活至FIXa-VIIIaCa2+-PF3 复合物形成过程。 外源凝血途径 是指从TF释放到TF-VIIa-Ca2+ 复合物形成的过程。
体内在已不再是 主要的凝血途径
是体内凝血的主 要途径，也是发 生止血血栓病理 改变的主要原因 之一
共同凝血途径 是指从FX的激活到纤维蛋白形 成的过程。 它是内、外凝血系统的共同凝 血阶段。
2、凝血酶原时间（PT）
在被检血浆中加入Ga2+和组织因子或组织凝血活酶，观察血浆凝 固的时间。
PT是主要反映外源性凝血系统缺陷的筛选实验
正常值：12±1s。 PT是较正常对照变化3s以上有诊断意义。延长①II、V、VII、X 单独或联合缺乏：②纤维蛋白原减少(尤其低于1g/L以下时)：③ 血循环中存在抗纤凝物质：④纤溶亢进。缩短示高凝状态。
Ⅻa Ⅺa
Ⅲ Ⅶa Ca2+
Ⅸa，Ⅷ
A P T T
在受检血浆中加入活化的部分 凝血活酶时间试剂和Ga2+后， 观察血浆凝血所需的时间。
Ca2+，PF3 Ⅹa，Ⅴ Ca2+，PF3
P T
凝血酶 （Ⅱa）
在被检血浆中加入Ga2+ 和组织因子或组织凝血 活酶，观察血浆凝固的 时间。
凝血酶原 （Ⅱ）
纤维蛋白原
D--二聚体
, , ,
第一部分 止、凝血功能的实验
一、筛选实验
常见 的出 凝血 实验
⑴血管或血小板异常：出血时间（BT）、血小板计数等。 ⑵凝血异常：APTT、PT、TT、FBG等
（1）血管异常：血TM、vWF、及内皮素-1（ ET-1 ）检测
二、确诊试验
等。 （2）血小板异常：形态、功能、P-选择素、直接血小板抗原 （ GPⅡb/Ⅲa 和Ⅰb/Ⅸ ）单克隆抗体固相检测等。 （3）凝血异常 ①凝血活酶 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ；②凝血酶Ⅱ ③纤维蛋白原Ⅰ④抗凝异常：AT、TAT、PC、PS及TM、 FⅧ：C、狼疮抗凝物或心磷脂类抗体测定等⑤纤溶异常： 3P、FDP、D-二聚体、纤溶酶原、t-PA、PAI、PIC测定 等。
两条凝血途径并不 是完全独立，而是 相互密切联系在机 体的整个凝血过程 中可能发挥不同的 作用
抗凝血药机理
XIa
现代凝血反应模式图
激活 激活
VIIa
组织因子
IXa
激活
激活
激活 血小板
VIIIa
激活
Xa
Va
激活
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
D、抗凝血系统
(1)抗凝血酶(AT):是血浆中最重要的抗凝物质，约占血浆生理抗凝活 性的75%，肝及内皮细胞产生，主要功能是灭活FXa及凝血酶，对其 他丝氨酸蛋白酶如FⅨa 、FⅪa、FⅫa等有一定灭活作用，抗凝作用 与肝素密切相关。
4、血浆纤维蛋白原定量（FBG）
在受检血浆中加入一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白 原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算纤维蛋白原的含量。 正常值2.0～4.0g／L Fbg降低见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期、原发性纤溶症、 重症肝病等。 Fbg增高见于血液高凝状态、恶性肿瘤等。
5、纤维蛋白降解产物（FDP）和D-二聚 体检测）
正常的止血、凝血机制
A、血管因素 B、血小板因素 C、凝血系统 D、抗凝血系统 E、纤维蛋白溶解系统
A、血管因素
血管收缩:
最早出现的生理反应，血管收缩，官腔变窄，破损伤 口缩小或闭合。
血管内皮细胞受损后作用：
1、表达并释放 vWF导致血小板在损伤部位粘附和集聚。 2、表达并释放组织因子（TF）启动外援性凝血系统。 3、基地胶原暴露，激活因子Ⅻ，启动内源性凝血途径。 4、表达并释放血栓调节蛋白（TM ），调节抗凝系统。
FDP正常值1～6mg／L。FDP≥20mg／L有诊断意义。 FDP增高见于原发性或继发性纤溶、溶栓治疗、尿 毒症等。 D-D是交联纤维蛋白降解产物之一，是继发性纤溶 的标志，正常为阴性，阳性是诊断DIC、肺栓塞等 的辅助条件。
二、确诊试验
（1）血管异常：血TM、vWF、及内皮素-1（ ET-1 ）检测等。 （2）血小板异常：形态、功能、P-选择素、直接血小板抗原 （ GPⅡb/Ⅲa 和Ⅰb/Ⅸ ）单克隆抗体固相检测等。 （3）凝血异常 ①凝血活酶 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ；②凝血酶Ⅱ③纤维蛋 白原Ⅰ④抗凝异常：AT、TAT、PC、PS及TM、FⅧ：C、狼疮 抗凝物或心磷脂类抗体测定等⑤纤溶异常：3P、FDP、D-二聚体、 纤溶酶原、t-PA、PAI、PIC测定等。
凝血功能检查解读
贾爱平
第一部分
正常的止凝血机制
第一部分 正常的止凝血机制
生理性止血
• 生理情况下，血液在循环系统中流动，一方 面必须保持流体状态下不发生凝固；另一方 面，一旦发生创伤，即可通过正常止血机制 达到止血目的。 • 正常止血机制包括：血管收缩与血小板反应、 凝血与抗凝系统、纤溶系统。 • 正常情况下，凝血和抗凝系统保持动态平衡， 平衡失调即导致异常的出血或血栓形成。