重度颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展_1ppt课件

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二、过渡期诊疗方案
• 过渡期可能存在的病情
• 迟发性颅内血肿与慢性血肿 • 脑梗塞与脑萎缩 • 外伤性脑积水 • 脑脊液漏 • 感染 伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系
感染等 • 器官功能紊乱 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内
分泌功能紊乱等 • 全身消耗与衰竭
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标, 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
• 现场与初期诊疗
• 初步检查
– 头部伤情 – 呼吸状况 – 循环状况 – 其他伤情
• 初步抢救
头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等 脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等 是否有危及生命的其他严重的合并伤
– 立即压迫止血与包扎伤口 – 迅速呼吸循环的复苏支持 – 及时转运有急救条件医院
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美国重度颅脑损伤诊治指南
• 颅内压监测的指征
– CT异常者 – GCS计分3~8分者 – 颅内压大于20mmHg(约270mmH2o)
为增高,需要治疗 – 颅内压监测的意义 主要是早期发
一、急性期诊疗方案
• 处理决策
– 明确有无颅脑紧急手术指征 – 明确有无合并伤紧急手术指征 – 向病人家属说明病情、术前谈话及签字 – 转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊
• 神经外科专科处理
• 专科处理
– 复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊 – 术前准备 – 不需手术者,送入神经外科重症监护病房
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一、急性期诊疗方案
• 神经外科重症监护病房监护
– 生命指征24小时监测 – 意识、瞳孔、肢体活动变化的监测 – 颅内压监护 维持颅内压在20mmHg以下,大于此
二、过渡期诊疗方案
• 治疗措施
• 复查CT 明确颅内变化 • 手术治疗
– 迟发性或慢性血肿 – 外伤性脑积水 – 脑脊液漏 – 感染伤口清创术 异物、死骨、炎性组织等
• 支持治疗 • 对症治疗 • 其他治疗
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美国重度颅脑损伤诊治指南
• 甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用
– 甘露醇的有效剂量为0.25~1.0g/kg – 补充适量液体,维持正常血容量 – 甘露醇在给药15~30分钟后发生渗透脱水
作用,可持续4小时 – 大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过
320mOsm/l时,可并发急性肾功能衰竭 – 在降低颅内压、改善脑灌注压方面,甘
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重度颅脑损伤诊断与治疗 的现状及进展
山东大学齐鲁医院
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美国重度颅脑损伤诊治指南 (摘译,1995年版)
• 重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理
– 首先要迅速而充分的生理复苏
• 无颅内压增高、脑疝者 无须控制颅内压的特殊 处理
• 有颅内压增高者 过度缓气、应用甘露醇等,甘 露醇应在足量的液体复苏后应用
– 镇静剂的应用
• 躁动的病人可用镇静剂 • 肺炎、败血症病人不常规应用
– 建议在重度颅脑损伤病人中不常规应 用糖皮质激素
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美国重度颅脑损伤诊治指南
• 颅内压增高治疗方法的选择
– 一线治疗:控制体温、防止抽搐、抬高 头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持 血容量使脑灌注压在70mmHg以上
– 颅内压监护,并作脑室脑脊液体外引流 – 应用甘露醇 – 排除外伤性颅内占位性病变 – 二线治疗:巴比妥疗法、亚低温疗法、
过度换气(PaCO2小于30mmHg)、开路 减压术、提高血压
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现颅内血肿、脑水肿,指导治疗, 判断预后
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美国重度颅脑损伤诊治指南
• 颅内高压治疗域值
– 颅内压为20~25mmHg是判断病人 预后的理想域值,当颅内压高于 20~25mmHg时,应降压治疗
– 美国颅内压监护仪的标准
• 压力范围 0~100mmHg(1mmHg=13.3mmH2o) • 精wk.baidu.com度 在0~20mmHg范围,误差2mmHg;
在20~100mmHg范围,误差不超过10%
– 并发症
• 感染(0~9%)、出血(0.5~1.4%) • 仪器故障、导管阻塞移位
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• 重度颅脑损伤病人血压和呼吸的复苏
– 避免低血压、低血氧
• 纠正低血压 保持收缩压大于90mmHg • 纠正低血氧 气管插管辅助呼吸
– 低血压、低血氧与预后
• 30%以上的重度颅脑损伤病人发生低血压、低血 氧
• 有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人 死亡率高1倍
• 提升血压治疗可改善病人预后
– 重度颅脑损伤最初24小时以内及颅内压 不高的情况下,不采用过度换气疗法
– 颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、 应用镇静剂、肌松剂等方法无效时,短 暂应用过度换气可能有效
– 长期应用过度换气,并不能改善病人预 后,还可能增加病人死亡率
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美国重度颅脑损伤诊治指南
– 脑灌注压降低的可能原因
• 血肿压迫 • 昏迷病人脑代谢率降低 • 脑血管痉挛
– 脑灌注压与预后
• 死亡率随脑灌注压下降而增高 • 脑灌注压下降10mmHg,死亡率上升20% • 脑灌注压低于60mmHg时,死亡率升至95%
– 颅内压的绝对数值是与脑疝形成 最相关的因素,该值各个病人及 整个治疗过程中是不同的
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美国重度颅脑损伤诊治指南
• 颅内压监护技术
– 颅内压监护的方法 有脑室内、脑实质 内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种, 其中以脑室内监测最精确、最可靠
美国重度颅脑损伤诊治指南
• 重度颅脑损伤病人的营养支持
– 伤后3天给予静脉营养,伤后7天起给 予肠道营养
– 伤后2周以内严重营养不良,可使病 人死亡率增加
– 可采用空肠造口的营养补给法 – 设计补充热卡, 男性2400kcal/24h,
女性稍少
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– 应用甘露醇降低颅内压 – 过度换气 – 重度颅脑损伤病人复苏的基本目标
• 恢复循环血量、血压、通气及通氧 • 避免不适当的过度换气
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值预后不良 – 复查CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水
肿及血肿增大等 – 血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上 – 血生化及血气监测
• 手术治疗 • 药物治疗 • 并发症治疗
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• 重度颅脑损伤病人的脑灌注压
– 脑灌注压
• 脑灌注压=平均动脉压-颅内压 (正常脑灌注压为70~90mmHg) (平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)
• 脑灌注压在70~80mmHg在为理想,低于 40mmHg时,脑血流量急剧下降
• 颅脑外伤后脑血流量普遍下降,伤区、 血肿区下降更明显
三、康复期诊疗方案
• 康复期可能存在的情况
• 智能、语言、运动的障碍 • 脑积水、脑穿通畸形 • 颅骨缺损 • 外伤性癫痫 • 植物生存(持续昏迷1年以上为标准) • 全身衰竭
• 治疗措施
• 手术治疗 脑积水、颅骨缺损、癫痫 • 康复疗法 药物、理疗、体疗、中医等
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一、急性期诊疗方案
• 急救中心的诊疗
• 初步检查
– 记录受伤的时间、伤因与经过 – 检查头部伤情、五官与瞳孔等 – 测量呼吸、脉搏及血压 – 检查意识状况 进行GCS计分记录 – 神经系统及全身简要检查 – 检查是否有其他合并伤
– 扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg 以上,有利于提高病人的生存质量生存率
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• 过度换气在重度颅脑损伤早期处理中 的应用
• 辅助检查
– 颅骨X线平片 – 颅脑CT扫描
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一、急性期诊疗方案
• 紧急处理
– 止血 – 保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、
气管插管、气管切开、辅助呼吸等 – 循环复苏 迅速建立静脉通道、快速输液、维持平
重度颅脑损伤的诊疗方案
• 急性期诊疗方案(颅脑损伤3周内) • 过渡期诊疗方案(伤后3周~3个月) • 康复期诊疗方案(伤后3个月以后)
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– 早期低血压、低血氧的处理
• 伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率 • 收缩压低于90mmHg低血压,氧分压低于
60mmHg为低血氧 • 早期升高血压可改善预后
露醇优于巴比妥
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• 糖皮质激素在重度颅脑损伤中的应 用
– 大部分研究表明糖皮质激素不能降低 重度颅脑损伤病人的颅内压,也不能 改善病人的预后
均动脉压在80mmHg以上
• 初步诊断
– 颅脑损伤的类型与程度 闭合性或开放性,轻、中、 重、特重(包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等)
– 有无合并伤及休克 – 有无急症手术指征
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