健康保险重点

1.1风险的定义与特性

风险是一种客观存在的、损失的发生具有不确定性的状态。

风险的基本特征：客观性、损失性、不确定性。

风险的构成要素及其关系

1.3健康风险的含义

直接地讲，健康风险就是影响人身健康的风险因素。

具体讲健康风险是指在人的生命过程中，因自然、社会和人自身发展的诸多因素，导致人出现疾病、伤残以及造成健康损失的可能性。

2.1健康的概念

世界卫生组织提出健康十大标准：

有足够充沛的精力，能从容不迫的应付日常工作和生活的压力而不感到过分紧张。

处事乐观，态度积极，乐于承担责任，事无巨细不挑剔。

善于休息，睡眠良好。

应变能力强，能适应外界环境的各种变化。

世界卫生组织提出健康十大标准：

能够抵抗一般性感冒和传染病。

体重得当，身体匀称，站立时，头、肩、臀位置协调。

眼睛明亮，反应敏锐，眼睑不发炎。

牙齿清洁，无空洞，无痛感，齿龈颜色正常：无出血现象。

头发有光泽，无头屑。

肌肉丰满，皮肤富有弹性。

亚健康产生的原因:工作、生活紧张，环境污染等外界因素，也有酗酒、吸烟、缺乏运动，精神心理承受力差等内在原因。

健康是人类生存之本、幸福之源。没有健康的体魄，就不能做到真正的可持续发展。

4.1 健康保险的定义及种类

“补偿因疾病和意外事故而导致的经济损失的险种”，分为医疗费用保险、住院日额津贴保险和收入损失补偿保险（即失能保险）三种类型。

从补偿的性质上来看，前两类保险主要是补偿被保险人在接受治疗的过程中所需的直接医疗费用支出，而收入损失补偿保险补偿的则是被保险人因健康受损带来的间接经济损失。

“为被保险人的医疗服务需求提供经济补偿的保险，也包括为因疾病或意外事故导致工作能力丧失所引起的收入损失提供经济补偿的失能保险”，分为医疗费用保险、补充医疗保险、长期看护医疗保险、伤残失能保险和管理式医疗五类。

“约定对意外伤害和疾病给付一定金额的保险金，并对由此产生的对当事人的损害予以补偿，收取保险费的保险。”根据该定义，常规意义上的意外伤害保险和健康保险都被包含其中了，去除意外伤害保险部分的险种，健康保险共可分为门诊保险、住院保险、疾病医疗保险、护理保障保险和收入补偿保险五类。

健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

本书认为，健康保险是以人的身体健康为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种人身保险。

4.2 健康保险的特征

1.保险标的具有特殊性

2.承保的内容广泛，具有综合保险的特征；

3.健康保险的风险具有易变动和难预测的特征；

4.承保标准严格；

5. 保险期限一般较短；

6. 健康保险一般不适用代位求偿权原则。

4.3 健康保险的原则

1.保健康原则:重视健康教育与管理;

2.自愿性原则；

3.费用分担原则；

1.1国外商业健康保险的起源

现代意义上的商业健康保险起源于19世纪的英国,迄今已有约160年的历史。欧洲是商业健康保险的发源地。

健康保险最初是从意外伤害保险开始的。早期的铁路运输有极大的风险，于是1848年英国铁路运输部门成立“伦敦铁路旅客保险公司”，开始办理旅行伤害保险。

早期的健康保险形式主要是疾病保险，且以个人险和附加险为主。

国外第一份健康团体保单是美国的Montgomery Ward and Company在1910年签订的，旨在为其雇员提供由于疾病和意外伤害不能工作时的每周报酬。

1886年，瑞士一家保险公司对重大疾病进行承保，此举为后来南非首创的现代重大疾病保险奠定了基础。

20世纪30年代以后，美国及其他经济发达国家的健康保险得到了长足的发展。

1.2美国的商业健康保险

经营状况:

在美国，健康保险组织多达1800多个，在1500多家人寿保险公司中约有800家经营健康保险业务，占业务总量的95%左右。另有约150家财产险公司经营健康保险。

2000年以来，美国商业健康保险覆盖人群已达到80% ，2006年美国人均健康保险保费支出约7500美元。

美国的健康保险主要包括两种形式:

一是非营利性健康保险公司，主要有蓝盾(Blue Shied )、蓝十字(Blue Cross)、凯撒(Kaiser)等政府背景企业。二是营利性商业保险公司，主要有安泰(Aetna )、沃波特(WellPoint)、华安诺(Humana )等全球五百强和国际知名企业。

商业健康保险的角色定位:

定位于有购买力人群的保险方案设计和服务提供、承接联邦及州政府在健康保障领域的资金管理项目，为大中型团体及其他保险公司提供自保方案、账单管理、数据管理等第三方管理服务，通过市场机制和手段解决政府职能以外的健康保险需求，重点在保险销售

功能。

业务内容:

总体上，美国商业健康保险的业务内容可分为:综合性健康保障方案及补充性健康保障方案。

综合性健康保障方案针对医疗领域的业务需求进行设计。包括:津贴型保险业务、管理式医疗业务、消费者导向型业务。其中，津贴型保险业务在市场中的地位逐步被管理式医疗取代;在以服务网络为特征的管理式医疗业务中健康维护组织(HMO)、优先提供者组织(PPO)成为现阶段美国健康保险的主营业务。

业务内容:

补充性健康保障方案包括:重大疾病保险业务、特定疾病保险业务、意外身故及伤残保险业务、失能收人损失保险业务、长期护理保险业务。

从该类业务的开展情况看，美国大部分寿险公司均涉及该类业务，由于美国保险监管既不限制寿险公司经营健康险业务，也不限制健康险公司开展寿险业务，因此，疾病、失能、长期护理等业务成为寿险与健康险公司共同竟争的领域。

1.3德国的商业健康保险

经营状况:

德国是世界上最早实施社会医疗保险的国家，据2003年数据显示:德国社会医疗保险覆盖90%以上的公民，而参加商业健康保险的人数约为9%。

同期数据表明，通过商业健康保险支付的医疗费用占全国医疗费用支出的比例达到12%，并且私人健康保险覆盖人群和费用占比仍表现出明显的增长势头。

德国的健康保险形式:

属于自愿保险，主要包括:综合医疗费用保险业务、收入保证保险业务、长期护理保险业务、预防保健费用保险等。

商业健康保险的角色定位:

德国商业健康保险是社会医疗保险的补充，定位于有购买力的人群，在医疗费用补偿的基础上，为其提供灵活的诊疗安排、就医指导，兼顾保险销售和服务提供功能。

业务内容:

德国商业健康保险根据与社会医疗保险间的相互关系，分为替代性质的健康保险和补充性质的健康保险。

1.替代性质健康保险。所谓替代性质的健康保险是指其保险责任与社会医疗保险相似，在一定收人以上的公民根据自身状况可自由选择参加社会保险或商业保险。

2.补充性质健康保险。所谓补充性质健康保险是指其保险责任与社会医疗保险以及替代性质健康保险责任相衔接，公民可在具备基本保险责任基础上选择其他相关责任。

从经营结果看，替代类型业务是目前德国商业健康保险的主营业务，约占健康险总参保人群的65%左右。

1.4英国的商业健康保险

经营状况:

英国于1948年向全体国民实施国家卫生服务制度(NHS)。由于公立医院效率低下等问题，促使了私立医疗机构和商业健康保险的发展。目前，商业健康保险覆盖总人群的10%左右。

英国的健康保险形式: