围手术期的补液处理

张力
• 等张溶液是指溶液中电解质所造成的渗透压与血浆相等， 能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状.所谓“张力”
实际是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压。
• 例如NaCI不能自由透过细胞膜，所以0.9%NaCI既是等渗溶 液,也是等张溶液；但如尿素，因为它是能自由通过细胞 膜的，1.9%尿素溶液虽然与血浆等渗，但红细胞置入其中 后立即溶血。所以不是等张溶液。 另外，5%葡萄糖虽然 也是等渗的，但是输入体内的葡萄糖被迅速氧化，并共给 能量或者转变为糖原储存，很快变为无张力，不能维持渗 透压，因此在输液时被视为无张溶液，用于补充水分和部 分热量。
合适就好
• 晶胶应该是成比例的。 • 比例是多少合适，要视情况而定。 • 主要看组织内缺水还是血管内缺水，血管内缺水 就要提高胶体的比例，组织内缺水就要提高晶体 比。 • 一般晶胶比：2—4：1的。
组织之间水多了也不能说明组织 细胞内就不缺水了？
• 细胞内外的水流动是取决于细胞外液的晶体渗透 压的。 • 晶体渗透压高了，细胞内液就向细胞外流动，即 使是细胞内也缺水。 • 相反细胞外液的渗透低了，细胞外液就向细胞内 相对较高的渗透压区流动的，即使细胞内不缺水。
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口渴是个好指标
• 这时你需问一下患者是否有口渴的存在如果存在 口渴就表示患者体内缺水的，不存在口渴就表示 体内缺水不明显或不缺水或补水过多了。
• 有的医师担心老年人心功能等问题认为不可多补液， 尽量少…….这是很错误的，因为老年人机体的缓冲能 力弱，如果补液不足或不恰当更容易出现问题了（如 容量不足就血流缓慢，就易发生栓塞等，容量不足或 水电失衡更易发生心脏的问题的，如容量不足心脏就 得加强做功），我们强调更精确而不是越少越好，把 任何人置于一个不正常的内环境下，肯定是不利的， 不论你出于什么目的。当然心功能我们也不是一点不 考略的，而且必须要考虑。一个患者既然已能承受了 你的手术了，没放到台上，就说明还有一定的承受能 力，一般不至于输几瓶液就心衰了，当然我们还要采 取必要的措施，首先就是精确计算补液量，二是输液 速度要适当的慢，三是尽早进食及口服电解质液等，
• 从以上可以看出晶体与胶体的作用是不同的，晶 体液的作用是调节组织细胞内外的液体平衡的， 而胶体液的作用是调节血管内外的液体平衡的。 同时血管内的液体携带营养物质及氧气透过血管 壁到达组织液，到达组织液的营养物质及氧气等 在通过各种方式传递到组织细胞。我们必须明白 一切液体存在及流动都是为组织细胞的存活而服 务的，所以我们决不能把我们的目光仅仅聚焦 在血管内的液体上，而把维持血压的正常作为 我们临床医生的唯一目的。
（一）水的代谢
人体内的体液通过四种途径排出体外。 • 1、 ：一般每日尿量约1000—1500mL。每日尿量至 少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15 mL 尿能排出1g固体废物。 • 2、 ：每日从皮肤蒸发的水份约 500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而 减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温 每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mL。
不要忽略脉压差
• 精确计算输液量必须从麻醉记录单开始，麻醉记录单 上的记录较全面的，包括出血量、尿量、输液量及输 液成分，胶体多少，盐多少糖多少。你还要必须了解 术后回房时的血压是多少，血压包括舒张压及收缩压， 同时不要忽略了脉压，血压偏低往往表示容量不足， 在这里要注意一种情况就是收缩压及舒张压都在正常 范围，但脉压差偏大也是表示容量不足的，机制是在 容量不足的早期血管收缩性良好在收缩期在良好血管 张力的影响下而收缩压正常，但在舒张期由于血容量 的下降，在血管舒张下血压就偏低了，故压差就增大 了。
肾排尿
皮肤的蒸发和出汗
• 3、 ：正常人每日从呼气中丧失水份约 400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。
• 4、 ：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝 大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余 为碱性；胃液内钾为血浆中的3—5倍。
肺呼出水份
消化道排水
• 以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL。 其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的， 叫不显性失水。 • 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每 日排出的水量就是需要的水量，约2000 —2500mL。 这些水份主要来自饮水1000—1500mL和摄入的固态或半固 态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水) 约200—400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢 失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要
葡萄糖来降低细胞外液的渗透压的。
有差别，水才有动力
• 大家一定清楚这样的一个事实，就是只有当细胞 内外的渗透压存在压差时，组织细胞内外才有水 流动的，否则是不存在的，即使是细胞内外等渗 的情况也不存在水流动转移的。 • 这就解释了输注葡萄糖的重要性，只有输注葡萄 糖才能使细胞外也就是组织间液的渗透压下降， 只有细胞间液的渗透压下降了才能 使水从细胞外转移到细胞内的，也就才能补充细 胞内的缺水情况。
胶体的用处
作用就是把一部分的晶体从组织中吸引到血管内， 这样就可以： • 维持血压 • 维持血管的张力 • 维持血管内外液体的平衡，组织就不会发生水肿。
什么东西过了不好
• 但过多的补胶体液也是不行的，因为这样就把大 量的水从组织内吸引到血管内，而组织中就缺水 了，同时血压也可升高。但组织灌注必然发生了 障碍的。故晶胶应该是成比例的。
量。
有些器官是必须由葡萄糖提供能量的，如： 神经细胞和红细胞，每天消耗的糖原约
100—150g。
补糖的原因
• 手术较大的情况下术前给点糖，进行适量的糖原储备是必 要的，还有在下午进行的手术也有必要进行糖原储备的， 因为在下午进行手术禁食的时间很长的，所以糖原消耗较 多的，同时许多麻醉师又不愿意在术中进行补糖，这样就 加重了患者糖异生的程度，产生了许多有害物质增加了机 体的负担，对病情不利的。 • 正常人体内成人糖原储备约300-----400克
• 糖尿病的患者糖原储备更低，所以不论是在上下午手术都 应该进行补糖的，补糖时一定要在糖液中加胰岛素，至于 补糖的量的问题，可适当掌握，但重病患者进食不佳可使 糖原消耗无几了。加之手术时间较长，所以补糖就必要了。
补糖的注意
• 4—5g糖可加1个单位的胰岛素，这样就既增加了 糖原储备，又不引起血糖过高。增加了手术的安 全性。
为什么“先晶后胶体”
• 其机制是这样的：脱水时说的是组织细胞的，而 不是血管，你如果先输注胶体，胶体不能流出血 管的，也就提高了血管内的胶体渗透压，------提 高了血管内的总渗透压-------血管外组织之间的 水就流向血管从而也就间接地提高了组之间的渗 透压，细胞内的水发生了水外移，不但不能纠正 脱水，相反还发生进一步的脱水。
生理性缺水的特点
• 在正常情况下皮肤出汗，尿液及肺部的不感蒸发 等都是存在的，但这部分是计算在生理需要量里 的，这也是生理需要量补液的来源（一般是 2000ml）我们可以看出生理丢失量都是低渗液或 者干脆是纯水。所以正常情况的每一天包括我们 在内的每一个个体都是在高渗性脱水的。只不过 是我们每一天都在喝水，从而缓解了由于高渗性 脱水而产生的口渴感。
围手术期的补液处理
广东省中医院骨三科
几个基本概念
• • • • • • 胶体渗透压 晶体渗透压 张力 补液量的估计 监测的指标（CVP/BP/HR/患者的临床表现） 检验指标（HB/Na/Cl/K）
几个基本原则
• 先晶体后胶体 • 先盐水后糖水
临床案例的个人分析
体液类型
• 细胞内液和细胞外液 • 细胞内液是存在于细胞内的液体，而细胞外液是存在于细胞 之外的液体。 • 细胞外液包括存在于血管内的血液，及存在于血管外的组织 细胞间的组织液，同时还包括一些特殊的分泌液,如脑脊液、 关节液、及胃肠分泌液等。
体液转移
•体内vs体外 •血管内vs血管外 •细胞内vs细胞外
体液转运
• 血管内外之间的转化是这样的：晶体液可以自由进出血管 的，而胶体是由大分子物质组成的不能通过血管壁的，故 只能留在血管内，这样血管内比血管外多了一个胶体
液，血管内的胶体物质主要是血管内的白蛋白。
• 组织液和血管内的晶体渗透压是相等的，所不同的是血
骨科病人缺水的特点
• 骨科手术的患者一般存在这样的丢失体液的问题，一是出 血及组织液的渗出，这当然是等渗的体液丢失；二是 由于切口的长时间的暴露导致的水分的挥发，这种改变当 然就是导致体液出现高渗性改变，三是全麻下由于气 管通气导致的肺部不感蒸发加速，水分的丢失，也是出现 高渗性的改变的。而体液补给的唯一来源就是麻醉师 的术中输液。总体来说术中的体液的丢失的性质是高渗性 的，这真是许多术后液体未补足的患者出现术后较明显的 口渴的原因所在。故术后总的补液原则应该是补给低张 力或等张力液。而且补给总量应比可见的失液量要多 很多，原因是有不感蒸发加速及切口内的不感蒸
管内存在胶体渗透压。这种胶体渗透压的存在
正是血压高于组织液压的原因。所以要想使液体在血管内 外之间发生流动及转移，调节胶体渗透压是一个重要的方 式，
胶体的作用----血压
• 当然这也是提升血压的一个重要方式。机制是这 样的：当血管内的胶体物质增多时-------血管内 的胶体渗透压升高---------组织间的晶体液向血 管内转移到达高渗区---------血管内的总渗透压 下降-------最后血管内外液体达到一个新的平衡------血管内的液体增多-------在有限的空间内血 管壁压力提升-------血压升高。
补水是因为缺水，所以一定要低 张力液体
• 如果是高渗性脱水就必须配置低张力液（一般是 1/3张力液） • 如果是低渗性脱水就必须配置高张力液(2/3张力 液) • 如果是等渗性脱水就配置等张力液（一般是1/2 张力液）
补液量的估计
为什么要“先盐后糖”
• 在不知是那种缺水的情况下原则就补充等渗的盐水，机制 是这样的：当低渗性脱水时细胞外的细胞间液体渗透压减 低细胞内的水外移，输等渗盐水后就能和细胞外液低渗液 发生中和，也就提高了细胞外液的渗透压，即使是提高不 到正常。 • 当细胞外液是高渗时，等渗盐水就可降低细胞外的渗透压， 相反地事情就发生了。所以从这个角度上说，输液原则先 盐后糖就是这个道理。 • 因为你先输糖可能降低细胞外液本已很低的晶体渗透压， 有进一步发生细胞外水内移的可能，从而加重组织细胞水 肿。而发生危险（这种急性的水异常转移是很容易发生意 外的）。
• 500ml 10%的葡萄糖含50克的糖，必要时为增加 补糖效率可适当加入50%的葡萄糖，但不可使糖 的浓度过高，应控制在20%以下为好。
.补液就是输盐水或葡萄糖就行了？
• 这是很普遍的问题。 • 补液的液体包括晶体和胶体液。 • 而晶体液又分盐和糖。
适当的胶体？
• 如果你全用晶体液，是不是（在术中出血胶体物 质白蛋白减少）血管内的胶体渗透压减小，并和 组织液的晶体渗透压的压差减小。液体在血管内 不能有效的长时间的被保留，血压不能很好的维 持，同时输的液体过多的话，大量的液体流向组 织而不能保留于血管内，可引起各种组织水肿。 脑组织的水肿就很危险的。所以必须要补适当的 胶体。
• 同时胶体液的粘滞系数很高的，在血液粘稠的情 况下，先用胶体容易发生血管栓塞的情况的。
• 大量的补给液体，很容易出现低钾。 • 但骨科的病人一般术后第一天可不补钾的，原因是创 伤较大有大量的细胞破坏，可释放血钾。 • 还有的输入库存血也可提升血钾的。 • 但到了第二天就得注意补钾了，应常规复查血离子的。 补钾的原则是见尿补钾、浓度不能大于千分之三，速 度不能过快。(当然能吃饭的话尽量口服的 • 有的时候还应适量的补钙的，相对钾钠来较次要。
那么怎样调节细胞外液的晶体渗 透压呢？
• 晶体渗透压是金属离子形成的，主要是钠和钾离子 (细胞外主要是钠，细胞内主要是钾)，故我们一般用 氯化钠液来进行输液的。
• 0.9%的氯化钠是等渗，就是和细胞内的渗透压相等的。
• 而葡萄糖的渗透压开始是高渗的，但到达人体后很快 葡萄糖就分解了，也就变成无渗的液体了，这样就用